中医遗精教案讲稿

遗精（1学时）【目的要求】：1、熟悉遗精的发病原理主要是肾失封藏所致，但有虚实之分，初病多实，邪热扰动精室；久病多虚，肾失固摄为主。2、掌握遗精的治疗原则及常见证型的主法、主方。3、了解本病的预防知识。 【教学重点与难点】遗精、早泄的概念；遗精的病因病机；遗精的证治。遗精病机的虚实属性；遗精治疗中补泻与固涩的关系【教学互动】1、中医对肾脏的认识。概说（一）含义：不因性生活而精液自行泄出的病证，称为“遗精”。由肾虚精关不固，或君相火旺，湿热下注等，扰动精室而引起。其中有梦而遗者，名为梦遗；无梦而遗精，甚至清醒时精液滑出者，名为滑精。两者时或兼见，滑精亦可因梦遗发展而成。（二）沿革：1、本病首见《内经》，称“精自下”。《内经》认为心主藏神，肾主藏精，《灵柩·本神篇》指出凡内伤情志、思虑过度、恐惧怵惕，均可能扰动心神，损伤精气，产生“骨痠痿软，精时自下”的症候。2、汉唐论治，多本虚劳。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》对虚劳失精症状有“阴寒精自出”，“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”，“梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥”等描述。《诸病源候论》有“虚劳尿精候”，“虚劳溢精见闪精出候”，“虚劳失精候”，“虚劳梦泄精候”等记载，大抵仍归“虚劳”范畴，但已对遗精症候进行分型描述，其中“闪见精出”殆即滑精之甚者。3、宋元以后，渐标新论，治法亦较全面。宋以后论本病渐渐跳出虚劳肾虚之窠臼，如沈括《苏沈良方》已对“古方书言梦泄皆为肾虚”提出异议，认为本病心肾虚损不摄的重症究属少数，大多却是心虚有所惑而梦遗。严用和《济生方·白浊赤浊遗精论治》更明确了本病病机中“心肾不交”占绝大多数，他认为七情嗜欲，起居不常能引起“心火炎上而不息，肾水散漫而无归，上下不得交养”。所以遗精白浊之证皆“心肾不交，关键不牢所致”。（三）范围西医学中的慢性前列腺炎，精囊炎，性神经官能症，外生殖器炎（如包皮炎，尿道炎），以及某些慢性疾病出现遗精症者，均属本篇范围。现代医学认为遗精与精神因素有关，性欲望引起性兴奋，使性活动中枢受到刺激而发生遗精。或是衣裤过紧，睡姿不良使外生殖器局部受到刺激引起性兴奋，或是大脑皮层功能失调，对脊髓勃起中枢及射精中枢抑制减低而引起遗精，或是性器官局部病变如包皮过长、包茎、包皮炎、前列腺炎等可刺激性器官诱发遗精，治疗上除镇静、消炎等外尚无理想的办法。病因病机肾主藏精，遗精的直接原因，是由于肾失摄藏，但产生肾气不固的病因是复杂的，大体有以下几个方面。1、君相火旺、心肾不交情欲妄动、所欲不遂、劳神过度——心动神荡，淫梦妄泄——梦遗清·尤怡《金匮翼·遗精滑精》：“动于心者，神摇于上则精遗于下也。”2、饮食不节，湿热内扰多食厚味郁于肝胆迫精下泄耽饮酒浆湿热不化内生痰火扰动心神遗精劳倦伤脾浊气归肾精气不宁明·龚信《古今医鉴·遗精》：“夫梦遗滑精者，世人多作肾虚治……殊不知此症多属脾胃，饮食厚味，痰火湿热之人多有之。”可见由饮食不节引起的也有所见，它可能与七情、劳伤兼见，若久遗不愈，亦能成为肾虚精滑。3、劳倦过度，气不摄精劳倦过度心火上炎扰动精室心脾受损遗精思虑太甚脾气下陷气不摄精《景岳全书·遗精》：“有值劳倦即遗者，此筋力有所不胜，肝脾之弱也；有因用心思虑过度而遗者，此中气有所不足，心脾之虚陷也。”4、肾虚滑脱、精关不固房事不节阴虚火亢梦遗醉而入房久遗不愈精脱肾虚手淫恶习先天不足精关不固滑精赵献可《医贯·梦遗并滑精》：“肾之阴虚则精不藏，肝之阳强则火不秘，以不秘之火加不藏之精，有不梦，梦即泄矣。”病机重点：肾失封藏，精关不固。《素问·六节藏象论》：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”病位在肾，与心、肝、脾等脏器关系密切。如《景岳全书·遗精》：“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心，故精之蓄泄无非听命于心。”因心为神之本，神安则精固，精的主宰在心。肝肾二脏皆有相火，其系上属于心，若君火妄动，相火随之而动，势必影响肾之封藏，故君相火旺或心、肝、肾阴虚皆可扰动精室而遗。另外，恣饮酒浆厚味，脾胃湿热下注，亦可迫精妄行，故遗精与脾胃也有一定联系。初起多实，日久多虚，或见虚实夹杂。初起火旺为主，日久表现为肾阴亏耗，肾气虚弱，甚至阴阳两虚，肾阳衰惫等各种虚证。遗泄日久，导致阳萎、虚劳。诊断1）每周两次以上，持续一月以上。或在睡梦中发生遗泄，或在清醒时精自滑出。并有头昏、耳鸣、精神萎靡，腰痠腿软等症状者。2）前列腺及精液常规检查、前列腺B超、直肠指诊等，有助于病因诊断。四、鉴别诊断遗精须与早泄相鉴别:早泄，是指房事时间短暂，或一触即泄，与本病虽有不同，但病因病机与滑精有相似之处。遗精，早泄，二者症状虽然有别，但病机亦有类同处。五、辨证论治（一）辨证要点：1、审察病位：一般认为用心过度，或杂念妄想，君相火旺，引起遗精的多为心病。精关不固，无梦滑泄的多为肾病。前人有“有梦为心病，无梦为肾病”之说，但还须结合发病的新久以及脉证的表现等，才能正确地辨别病位。2、分清虚实：初起实证为多，（君相火旺，湿热下注，痰火扰动精室），久则虚证为多，（肾虚不藏，精关不固），若虚而有热者，多为阴虚火旺。3、辨别阴阳：偏于阴虚者，多见头昏目眩，腰痠耳鸣，舌质红，脉细数。偏于阳虚者，多见面色少华，畏寒肢冷，舌质淡，脉沉细。（二）治疗原则：实证：清泄为主；虚证：补肾固涩（但宜分清阴阳）切忌只用固肾涩精一法。六、分型论治1、心肾不交（心动神浮，火扰精室）症状：寐少梦多，梦则遗精，精神不振，体倦乏力，心烦心悸，头晕目眩，溲黄赤热，舌红，脉细数。治法：清心安神，滋阴清热方药：黄连清心丸（《沈氏尊生书》黄连、生地、当归、枣红、茯神、远志、人参、甘草、莲子肉）合三才封髓丹。或可加龙骨、牡蛎、芡实。加减：肝火偏胜者（目赤烦躁，善怒，耳鸣，脉弦数），加龙胆草；兼有阴虚者（眩晕，耳鸣、腰痠），加二至丸、玄参；失眠重者，加茯神、远志、夜交藤；若所欲不遂，心神不安，君火偏亢，相火妄动，干扰精室，因此精液泄出者，当养心安神，方选安神定志丸加减。此型病例，病由“心”起，服药的同时当调摄心神，屏除杂念，不能指望药物单独奏效，勿长用固涩补精等治肾之法。2、湿热下注症状：遗精频作，或尿时有精液外泄，尿色热赤浑浊，或溺涩不畅，口苦或渴，时或烦热，大便溏臭，苔黄腻，脉濡数。治则：清热利湿方药：程氏萆薢分清饮（（《医学心悟》萆薢、菖蒲、黄柏、车前子、白术、赤茯苓、莲子心、丹参）-见膏淋）加减：肝经湿热下注，尿黄赤，茎中痒痛者，加龙胆草，苦参，木通，以清肝泻火利湿。湿热伤阴者，加生地，以益肾养阴。若湿热流注肝脉不泄者，宜苦泄厥阴，用封髓丹。甚者用龙胆泻肝汤。本型亦不能用固涩之品，不可用苦寒碍胃。3、劳伤心脾，气不摄精症状：遗精，过劳则发，心悸失眠，动则气短，形体消瘦，面色萎黄，食少便溏，苔薄，质淡，脉弱。治法：调补心脾，益气摄精方药：妙香散（《沈氏尊生书》人参、黄芪、淮山、茯神、远志、辰砂，木香、桔梗）加减：若中气不升可改用补中益气汤。部分病例，心脾气虚，营血不足，所见心神浮越，心火不宁之证，其病机是气不生血，血不养神，与阴虚火旺有别，治要煦补脾气，以裕心血，不可颠倒用清心降火。本型遗精，治在中焦，重在益气摄精，中气旺则枢机转，上能奉心生血，以安神明，神安则火秘，火秘则精守；另一方面，气旺则能资生精血，源源输肾，令肾足而精守。这就是益气之所以能够摄精的道理。宜避免饥饱劳碌和久思积虑，以免诱发和加重本病，并慎肥甘酒浆，否则易成湿热，日久不愈。4、肾虚滑脱，精关不固症状：梦遗频作，甚则滑泄不禁，昼日流精，精液清稀而冷，腰膝酸软，发落齿摇，眩晕耳鸣，健忘失眠，低热颧赤，五心潮热，舌红少苔，脉细数。治则：补肾聚精，收涩固摄方药：金锁固精丸（《医方集解》沙苑子、莲须、芡实、龙骨、牡蛎）加金樱子。加减：阳虚为主，阴部有冷感，少腹拘急，阳痿，加鹿角霜、锁阳、韭子、破故纸或以右归丸为主，以增强温补肾阳之力；兼阴虚，舌质红，脉细数者，加龟板、阿胶，并配用六味地黄丸或左归丸，以滋养肾阴；兼有脾气虚，遇劳遗精更剧，食少便溏，自汗者，加党参、黄芪、白术，以补气健脾。“五脏之伤穷乃及肾”，本型治在下焦，重在补肾固摄，但对于其他类型转属而来，病机错杂者，治疗要遵照《内经》“必伏其所主，而先其所因”之旨。也就是说，治疗不可一味补肾，要视其来路不同，分别结合交通心肾，滋水涵木，利湿泄郁，益气升清等法，兼调中上，以收标本同治，虚实兼筹之效。另外，温阳药要避免温燥，而取湿润。对于脾虚之人，补肾时，尤要重其健运，才能使后天之精资源有自，一概滋腻，便成呆滞。七、其它治法1、单方验方：1）韭菜籽，每晚吞服二~三十粒，淡盐水送服，用于肾虚滑精。2）光绪帝治滑精梦遗方：生地30g，山萸肉12g，淮山18g，杜仲18g，沙苑蒺藜18g，茯苓15g，骨碎补12g，远志肉8g，当归身8g，炒杭菊12g，金毛狗脊12g，益智仁12g，怀牛膝12g，石莲芯15g，广桔红6g，豆皮18g，治阴虚火旺之遗精滑精。3）秘精汤：生龙牡各30g，生芡实30g，生莲子30g，知母18g，麦冬18g，五味子9g。4）五倍子末15g，调醋敷脐，间日一换。5）治一切遗精方：白术150g，苦参90g，牡蛎120g，研为细末，雄猪肚一个，洗净药入内蒸烂为丸，每服9g，日服3次，白水送服。6）五味子30g，鸡内金30g，上药烘干，研细末，开水送服，每日3次，每次3g，适用于遗精属阴虚火旺者。7）金樱子15g，扁蓄30g，水煎服，每剂分2次口服，每日服2次，适用于遗精属湿热下注者。8）鸡蛋去清留黄，纳大黄粉3g，蒸熟食，早晚各1次。2、食疗：1）白果仁3粒，煮熟每晚睡前吃，连吃4~5次。2）鸡内金，炒焦研末，早晚各3克，热黄酒送下。3）山药糯米粥，加适量糖。4）核桃仁3个，五味子7粒，蜂蜜适量，睡前嚼服。5）核桃肉炒韭菜。八、转归预后初起多实证，日久多虚。虚证发展规律一般为肾阴虚肾气虚肾阳虚肾阴阳俱虚。但总体来说，此病预后尚可。九、护理与预防1、注意精神调养，戒手淫，清心寡欲；2、适当参加体力劳动，避免用脑过度；3、少食辛辣刺激食品；4、晚餐不宜过饱，睡前用温水洗脚，被褥不宜过暖，不宜多看电视。小结遗精由肾虚精关不固，或君相火旺，湿热