临床路径概述课件

临床路径的起源20世纪60年代初至80年代末，美国人均医疗费用从80美元到上涨到1710美元，增加了20多倍。美国政府为了遏制医疗费用，提高医疗资源利用率，保险支付由传统的后付制改为按疾病诊断相关组支付

(DRGs)。医院在提供医疗服务前已知道付款的数额，即DRGs费用，病人接受的医疗服务均按相同费用支付。这对参加DRGs－PPS的医院而言，最明显的影响是所承担的经济风险。在这种情况下，为了生存，医院必须考虑每一项医疗服务的成本和每一种治疗方案对病人恢复健康所得到的实际效益，并且去探索和研究低于DRGs标准费用的服务模式，以保证医疗质量的持续改进和成本的有效控制。第1页临床路径的起源1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心选择了DRGs中某些病种，在住院期间按照预定的诊疗计划开展诊疗，既可缩短平均住院天数、节约费用，又可达到预期的治疗效果，并证实成功地降低了高涨的医疗费用。此种模式受到了美国医学界的高度重视，并不断发展，逐渐成为既能贯彻持续质量改进

COI，又能单病种质量控制的医疗标准化管理模式。后来将这种模式称之为临床路径（Clinicalpathway，CP）。第2页诊断相关组（DRGs）概述1976年，美国耶鲁大学卫生研究中心经过近十年的研究出一种新型的住院病人方案，并首次定名为疾病诊断相关组（diagnosisrelatedgroupssystem，DRGs）。一种病例组合方式，主要是考虑了反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断、次要诊断、主要手术、重要的并发症或伴随病等。每个DRG组内的病人具有相似的临床特点，可以根据病情的严重程度和医疗服务资源的消耗程度对每个DRG分别指定价格，病人在诊疗全过程中按比例一次性向医院支付该制定价格的费用。通过控制DRG的平均住院日和住院费用，充分调动医疗服务的积极性，促使医院挖掘潜力，保证医疗服务质量、提高医院效益和效率，减少医疗资源的浪费。北京目前试点DRGs工作，以便进一步推广。第3页临床路径发展的国内外现状近30年来，在英、澳大利亚、日本、新加坡等国家和台湾地区得以广泛应用。1996年在北京、天津、浙江等一些城市最早引入临床路径管理，并开展了部分研究和试点工作，取得了不同程度的成绩，但远没有形成规模。2009年随着医药卫生体制的改革，卫生部将实施临床路径作为公立医院改革的核心工作和突破口。卫生部颁布了《临床路径管理试点工作方案》，并制定了22个专业112个病种的临床路径，在全国50家医院开展试点工作。截止２０１１年底累计制定了３００多个病种；目前至少又增加了3个结核病临床路径。第4页单病种质量管理的医疗护理服务新模式：按病种设计最佳医疗和护理方案、提供高质量高效率的服务；诊疗行为规范：缩短平均住院日、合理控制医疗费用；医疗费用的控制：满足了医院、患者、保险三方面的要求；增强医院竞争力；是应对国内“按例计费”DRGs的必然选择。实行临床路径现实意义第5页医疗改革的指标卫生部出台的“医院等级评审”文件，要求将临床路径管理覆盖范围扩大，每个综合医院至少开展10个病种临床路径管理，专科医院不少于5个病种。对符合临床路径管理的病种，患者入径率不低于50%，完成率不低于70%”。2011年8月1日北京市人社局、卫生局、财政局和发改委联合下发了《关于开展按病种分组付费试点工作的通知》，启动了按病种分组付费改革，在单病种收费的基础上又迈出一步。北京六家医院、108个病种试点按病种分组付费（DRGs）的医保支付模式。第6页临床路径的概念临床路径(clinical

pathway,

CP)是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划。核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、

治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳

治疗效果。。第7页以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴通过制定临床路径表为患者提供有时间的、有序的、有效的多学科临床照护，使之在预定时间内达到预期目标临床路径单、患者满意度调查、变异记录单医师和患者两个版本-临床路径住院流程临床路径内容第8页9初治菌阳肺结核临床路径表单（医师版）适用对象：第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年

月

日 出院日期：

年

月

日 标准住院日：21-28天时间住院第1-3天住院第3-10天主要诊疗工作□询问病史及进行体格检查□初步评估病情□完成病历书写□完善必要检查□根据病情对症、支持治疗□上级医师查房，制定诊疗计划□确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知□情同意书，开始抗结核治疗□全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划□处理基础性疾病及对症治疗□根据患者病情调整、制定合理治疗方案□观察药品不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：□肺结核护理常规□二-三级护理□普食□抗结核药物治疗临时医嘱：□血常规、尿常规□肝肾功能检查（含胆红素）、电解质、□血糖、血尿酸、相关感染性疾病筛查、□血沉（或C反应蛋白）□痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养□心电图、胸片□既往基础用药□对症治疗□进行其他相关检查长期医嘱：□肺结核护理常规□二-三级护理□普食□抗结核药物治疗临时医嘱：□既往基础用药□对症治疗□抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能（含□胆红素）□胸片检查（必要时）□异常指标复查第9页10□病房环境、医院制度及医护人员介绍□观察患者一般情况及病情变化□检验、检查前的宣教□做好住院期间的健康宣教□正确落实各项治疗性护理措施□观察治疗效果及药品反应□护理安全措施到位□给予正确的饮食指导□了解患者心理需求和变化，□做好心理护理入院护理评估□告知各项检查注意事项并协助患者完成□指导留痰主要护理工作□静脉取血□入院健康宣教□心理护理□通知营养科新患者饮食□完成护理记录书写□执行医嘱，用药指导病情变异记录□无

1.2.□有，原因：□无□有，原因：

1.2.护士签名医师签名初治菌阳肺结核临床路径表医师版单第10页患者入院准入标准CP实施小组修订CP指导小组信息反馈不入CP进入CP按CP流程实施诊疗计划变异分析退出CP继续CP出院临床路径标准化诊疗流程初治菌阳肺结核患者版临床路径单适用对象：第一诊断为初治菌阳肺结核患者姓名： 性别： 年龄：住院日期： 年

月

日 出院日期：门诊号： 住院号：年

月

日 标准住院日：14-21天日期入院第1-7日入院第8-14日医生的工作您的主管医生会详细询问您的病史并为您做身体检查。请您将以往就诊记录和资料准备好，以便查询。如果您患有糖尿病、肝炎等疾病，请务必告诉主管医师。主管医生会给您预约诊治所需的各项检查。如果您对检查有不明白之处，医生会向您解释。您的主管医生进行查房，记录您住院后的情况和化验检查结果。将病情向上级医师汇报，请上级医师查房，根据回报的检查结果决定是否需要预约新的检查。3.完成入院相关检查后，三级医师查房后确定治疗方案。4.主管医生向您和家属交代病情，治疗方案及治疗的注意事项，可能的风险。5.开出结核药物医嘱及相关医嘱。6.观察您的病情变化。护士的工作责任护士自我介绍并安排好您的床位；向您介绍主管医生、护士长、科主任、本科室的环境和住院期间的注意事项

及病房的各项管理制度。进行护理入院评估。为您测量体温、脉搏、呼吸、血压和身高等指标。指导您戒烟、戒酒、合理饮食及运动、规律作息时间等。指导您办理入院后相关手续，如办理饭卡，更衣柜钥匙等。护士会指导您正确留取各项化验标本及相关注意事项。为您完成相关的健康教育。指导您到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的、方法和注意事项。对您进行相关疾病的健康教育。根据实际需要，帮助您选择适当的输液方式。根据医嘱为您用药，并观察用药后反应。指导您正确用药及饮食、运动、休息等生活方式。了解各项化验检查结果，及时与医生沟通，并采取相关的护理措施。了解患者心理及社会支持状态。根据护理级别不同，帮助、协助及指导您完成各项生活护理。完成其它治疗护理工作。患者及家属的工作填写住院知情同意书、办理相关入院手续。购买医院订餐卡并订餐。配合医生、护士完成入院评估及检查。了解及遵守医院各项规章制度。5.请您在检查治疗期间不要自行离开病房。配合医生护士完成各项检查。有些检查需禁食水，医护人员会在检查前通知，请您配合。有些检查需要签署同意书，医护人员会在检查前请病人及家属签字。遵守医院的各项规章制度。当您有需要或意见及建议时，及时与您的主管医生、责任护士及护士长沟通。第12页日期住院第13-20日出院前1日医生的工作主管医师查房，观察结核药物治疗后的反应，并给予及时处理。上级医师查房，确定患者是否可以出院。完成出院记录、病案首页、出院证明书等提前一天开出出院医嘱2.上级医师查房：观察治疗方案的效果。3.完成查房记录。3.向患者交待出院后注意事项。如：返院复诊的时间、院外复查血常规及肝功时间等，发生紧急情况时的处理等4.出院带药的用法及注意事项。护士的工作1.观察患者病情变化及药物副反应1.接到出院医嘱后，完成出院病例检查及账务核对工作2.做好心理护理与生活指导2.根据医嘱为患者领取出院带药3.指导患者正确饮食、运动、休息，及应对药物副反应3.指导患者办理出院手续4.及时了解患者血象变化及做好相关健康教育4.指导出院后注意事项5.遵医嘱给药及观察药物副反应5.完成其它治疗护理工作6.完成其它治疗护理工作6.将出院病人送出病房。患者及家属的工作合理饮食，加强营养。请家属自觉遵守医院的规章制度，特别是陪住及探视制度。与主管医生确定出院时间，了解出院带药、院外注意事项及复诊要求及时间等。办理出院手续及取出院带药办理出院手续。3.当您有需要或意见及建议时，及时与您的主管医生、责任护士及护士长沟通。3.将盖好章的出院通知单送回病房，取出院带药。4.填写出院意见调查表。第13页临床路径变异记录单初治菌阳肺结核（ICD10：A15.00

）入院日期出院日期医师I.变异项目：A.病人／家属因素A1

病情变化(含并发症)II.进入临床路径情形：A2

入院即伴发其它疾病II1

一入院即进入临床路径A3

要求其他治疗A4

无法配合医护指导II2

住院期间中途进入临床路径II3

住院期间中途退出路径A5

患者无法按时出院A6

其他B.医护因素B1

主治医师決定B2

医护间沟通B3

医嘱延迟B4

执行医嘱延迟B5

会诊延迟B6

其他C.系统因素C1

缺乏设备C2

设备故障C3

安排的检查延迟C4

检查报告延迟C5

部门间沟通不良C6

手术室安排C7

休假C8

其他第14页您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程及结果，结合您的感受，填写本问卷。非常感谢您对我们工作的支持！第15页患者满意度调查表序号患者住院前的期望请在您认为合适的方格内划√不好可以好非常好不确定未接触1在起身去医院前，医院给您提供的入院常识和信息的清晰程度请在您认为合适的方格内划√错后一样提前不确定未接触2您这次实际住院时间与原计划住院时间相比（等待住院时间）实行临床路径管理的思路是通过规范医疗过程，减少同一病种的不同患者、不同医生的医疗差异，降低医疗成本为目的。临床路径把病情和诊疗过程以图示方式直观呈现，以使医务人员一目了然获取病情和治疗的总体情况。临床路径运用于医院管理所体现出的特点在于：完整性、时效性、标准性、效益性。第16页临床路径特征对象是针对一组特定诊断或操作，一般是以诊断相关分组（ Diagnosis

related

groups，DRGs）的一组，也可以是某 个ICD码对应的病种或某种手术等。制定是综合多学科医学知识的过程，包括临床、护理、药剂、 检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至包括

法律、伦理等。设计要依据住院的时间流程，结合预期的治疗效果，规定检 查治疗的项目、顺序和时限等制定。结果是建立一套标准化诊疗模式，最终起到规范医疗行为、 减少变异、降低成本和提高质量的作用。第17页临床路径的四项要素临床路径病种的选择：第18页所选病种既有诊治水平的代表性，有较大的覆盖率；又治疗护理有模式可循、变异少、病源充足、

治疗效果和住院日较明确、医保付费的疾病或手术。初诊菌阳肺结核复治肺结核晚期非细胞肺癌结核性胸膜炎临床路径与诊疗规范区别诊疗规范是公认的声明，是被系统地制订出来，其内容要经过严格的验证，用以帮助医务工作者对患者管理进行的决策。角度宏观，范围广。而临床路径更加细化医疗的过程，关注过程中的重点环节。注重对过程中无效行为的控制。诊疗规范是制订临床路径的基础，临床路径是执行诊疗规范的具体化、时效性。第19页医疗付费制度（DRGs）改革是临床路径实施的外在动力；医院提高质量效益管理的需求是实施临床路径的内因；立足本单位实际和特点制定路径是实施临床路径的前提；4

.

转变服务理念

, 各科室、各专业的协调与合作是实施临床路径的重要保证；过程质量控制和持续质量改进是实施临床路径的核心。医院等级评审的一项指标。医疗质量万里行等检查的一项指标。第20页实施临床路径的必要因素改变医疗模式--用户忠诚度上升，带来直接效益改善医疗品质—降低医疗风险损失控制医疗费用—按例计费的必然选择改善协作关系--全面提升医护素质 --临床路径的效益分析第21页正确对待变异的产生--CQI第22页变异的定义：变异是假设的标准临床路经与实际过程出现了偏离，与任何预期决定相比有所变化的称为变异。变异的分类：负变异是指计划好的活动没有进行，或推迟完成，如 延迟出院、检查延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前完成， 如提前出院等。变异种类：可分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作 者/服务提供者的变异。应对措施：收集整理和分析；改进完善-CQI。变异的分类第23页23临床路径变异的分析（正、负变异）病人需求退出系统医护人员疾病转归术后使用止痛药术前使用抗生素出现感染推迟出院增加换药未作部分术前常规检查提前出院乙肝表明抗原阳性结核菌检查阳性推迟出院双休日不排手术影像检查没约上周日不办理出院改变治疗方式双休日不作检查临床路径管理变异因果分析未开放射检查单提前安排手术未及时安排手术术后未及时换药提前准备手术医师未及时完成入院接诊增加化验检查术后检查超出常规范围病历书写未及时完成术后静滴抗生素超过三天 检查单未及时归档变异第24页临床路径执行过程中需关注实施过程中，充分关注医务人员的自主权与标准化的差 异，对临床思维和创新能力起到促进作用。及时进行差异分析与应用调整：以达到持续的质量提升。临床路径作为新的管理模式，仍处在不断完善的阶段。需要结合自身实际情况进行制定，以体现医院业务的特色与优势。第25