保险原理与实务项目八

保险原理与实务01学习目标及重点、难点02任务一运用近因原则分析保险案例03任务二运用损失补偿原则分析保险案例04任务三完成财产保险理赔业务05任务四完成人身保险理赔业务项目八保险理赔学习目标知识目标：1.掌握近因原则和补偿原则的内容及运用；2.熟悉财产保险与人身保险理赔的流程和要点；3.掌握财产保险主要险种的赔偿处理和赔款计算；4.熟悉人身保险主要险种的理赔。技能目标：1.能运用近因原则和损失补偿原则分析保险案例；2．能根据情境填写理赔申请书，并审核保险责任；3．能正确计算财产保险和人身保险主要险种的赔款；4．能在实训软件上完成财产保险和人身保险的理赔业务操作。重难点1.补偿原则2.财产保险与人身保险的理赔流程和要点3.财产保险主要险种的赔偿处理和赔款计算项目八

保险理赔项目八保险理赔0学习目标及重点、难点情境导入张先生的工厂在投保了企业财产保险综合险之后，在保险期限内，其所在城市发生一次台风灾害，台风登陆时带来了暴风雨，台风摧毁了张先生工厂的库房，暴雨使工厂库房里的存货被淹，给张先生的工厂造成了不小的损失。在这起灾害事故中，造成损失的原因既有台风也有暴雨，那么，应如何判断保险责任呢？项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务一运用近因原则分析保险案例一

、近因及近因的认定近因：造成损失的最直接、最有效、起主导作用的原因如何判断近因？顺序法倒推法项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务一运用近因原则分析保险案例如果近因是承保风险，保险人应负赔偿责任，如果近因不是承保风险，则保险人不负赔偿责任。二

、近因原则及近因原则的应用（一）近因原则的含义项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务一运用近因原则分析保险案例（二）近因原则的运用若该原因属于保险风险，则保险人应负赔偿责任单一原因多种原因同时发生若这些原因都属于保险风险，则保险人应负赔偿责任若这些原因中既有保险风险又有除外风险，除非损失能分解，否则保险人一般不承担赔付义务项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务一运用近因原则分析保险案例多种原因连续发生如果多种原因的发生具有因果关系，且连贯没有发生中断，那么最先发生的就是近因，若该近因属于保险责任，则应赔付多种原因间断发生关键是判断介入的新原因是否属于保险风险，如果是，则保险人应承担赔付责任项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务二运用损失补偿原则分析保险案例一

、损失补偿原则及其意义（一

）损失补偿原则的含义只有发生保险事故导致了损失，保险人才赔偿通过赔偿，不能使被保险人获得额外利益适用范围——财产保险等补偿性保险合同（二

）损失补偿原则的意义项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务二运用损失补偿原则分析保险案例二

、损失补偿原则的内容（一）损失补偿原则的条件（二）损失补偿原则的运用必须具有保险利益属于保险责任范围必须是经济上的损失1.以实际损失为限2.以保险金额为限3.以保险利益为限项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务二运用损失补偿原则分析保险案例即出险时要重新估算标的的实际价值，并考虑保险价值与保险金额的关系，会出现足额、不足额、超额保险的情况采用第一危险赔偿方式，即出险时不考虑保险价值与保险金额的关系，只要损失在保额限度内，都能获得赔偿1.比例赔偿方法2.第一危险赔偿方法（三）计算损失补偿的赔偿方法项目八保险理赔0任务二运用损失补偿原则分析保险案例相对免赔额：只要损失超过了免赔额，则保险人赔偿所有的损失绝对免赔额：如果损失超过了免赔额，保险人仅对超过免赔额的部分进行赔偿4.免赔额（率）赔偿方法3.限额责任赔偿方法多用于农业保险中项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务二运用损失补偿原则分析保险案例三

、损失补偿原则的派生原则——保险代位原则含义保险人取代投保人对第三者的求偿权（即代位求偿权）和对标的的所有权（即物上代位权）意义既能使被保险人及时获得赔偿，又不能获得额外利益，减少了道德风险的发生维护社会公共安全，要求肇事者承担相应责任（一）保险代位原则的含义与意义项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务二运用损失补偿原则分析保险案例1.代位求偿权（1）行使代位求偿权的前提条件（2）代位求偿权具体要求（二）保险代位原则的内容（3）行使代位求偿权的限制情况项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务二运用损失补偿原则分析保险案例委付保险标的处于推定全损状态时，被保险人提出申请，保险人全部赔偿后取得保险标的的所有权委付的特点被保险人提出委付申请，保险人可以不接受被保险人一旦接受委付，则取得标的的一切权利，并承担义务2.物上代位权项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务二运用损失补偿原则分析保险案例四、损失补偿原则的派生原则——重复保险分摊原则（一）重复保险分摊原则的含义在重复保险情况下，赔款由各保险人进行分摊，使被保险人所得赔偿金额不超过实际损失额，使被保险人不能获得额外利益（二）重复保险分摊的方法项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务二运用损失补偿原则分析保险案例比例责任制限额责任制损失金额×某保险人的保险金额所有保险人的保险金额之和损失金额×某保险人独立责任限额所有保险人独立责任限额之和顺序责任制先订立保单的保险人先赔偿，不足部分再由其他保险人依次进行赔偿项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务二运用损失补偿原则分析保险案例例题：甲、乙保险人承保价值为6万元的同一财产，甲承保保额为4万元，乙承保保额为6万元，一次保险事故损失金额为5万元。请计算甲和乙各自应承担的赔款。比例责任制甲应承担的赔款5×44＋6=2（万元）乙应承担的赔款5×64＋6=3（万元）项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务二运用损失补偿原则分析保险案例限额责任制分析：假设没有乙的情况下，甲应赔偿4万元，则甲的独立责任限额为4万元；假设没有甲的情况下，乙应赔偿5万元，则乙的独立责任限额为5万元。甲应承担的赔款5×44＋5=2.22（万元）乙应承担的赔款5×54＋5=2.78（万元）顺序责任制甲应承担的赔款为4万元乙应承担的赔款为1万元项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务二运用损失补偿原则分析保险案例按照合同约定的保险金额赔偿按照重置成本进行赔偿由于人的寿命和身体无法用货币衡量，被保险人可以从多个保险人那里获得多重给付五、损失补偿原则的例外定值保险重置成本保险人身保险项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务三完成财产保险理赔业务子任务一了解财产保险的理赔流程一

、损失通知二、财产保险理赔的流程项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务三完成财产保险理赔业务子任务二熟悉财产保险主要险种的理赔一

、企业财产保险的赔偿处理（一）索赔单证（二）赔偿金额的计算采用比例赔偿方式【例8-4】某企业投保房屋一幢，保额100万元，在保险期限内发生火灾，全部损毁，出险时类似房屋重新建造价位120万元，赔款应为100万元。【例8-5】某企业按账面原值投保设备一台，保险500万元，在保险期限内发生洪水被浸泡，发生修复费用5.5万元，出险时该设备重新购置价550万元，则赔款计算如下：赔款=损失金额×（保险金额÷保险价值）=5.5×（500÷550）=5（万元）项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务三完成财产保险理赔业务（六）对原保单的批改（四）残值处理（五）代位求偿权的行使（三）施救费用的赔偿在标的损失金额之外另行计算，最高不超过保额作价归被保险人，在赔偿金额中扣除部分损失赔偿后，保险金额相应减少，若要恢复至原保额，需补交保费项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务三完成财产保险理赔业务二、家庭财产保险的赔偿处理（一）房屋及室内附属设备、室内装潢的赔偿采用比例赔偿方式，与企业财产保险赔偿方式相同（二）室内财产的赔偿采用第一危险赔偿方式，即出险时不考虑保险价值与保险金额的关系，只要损失在保额限度内，都能获得赔偿项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务三完成财产保险理赔业务例8-6某居民投保普通家财险，只投保室内财产，家电保额10000元，家具保额8000元。在保险期限内发生火灾，导致家电和家具烧毁。家电和家具原价分别为10000元和8000元，使用了1年，经协商，家电和家具折旧率为10%，赔款计算为：家电赔款=10000

×（1−10%）=9000元家具赔款=9000

×（1−10%）=7200元（六）对原保单的处理（四）残值处理（五）代位求偿权的行使（三）施救费用的赔偿与企业财产保险基本相同项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务三完成财产保险理赔业务二、机动车辆保险的赔偿处理（一）机动车辆保险赔偿的一般规定过错责任赔偿原则，按责免赔事故责任免赔率全部责任15%主要责任10%同等责任8%次要责任5%（二）机动车辆损失险的赔偿处理1.赔款的计算项目八保险理赔0任务三完成财产保险理赔业务赔款=（保险金额－残值）×事故责任比例×（1-免赔率之和）-绝对免赔额赔款=（实际价值－残值）×事故责任比例×（1-免赔率之和）-绝对免赔额

全部损失2006年7月15日，冯某购买家庭用桑塔纳轿车一辆，新车购置价13万元，在某保险公司投保了商业车损险，车损险保额8万元。2006年8月5日晚，冯某驾驶被保险车辆在高速路上撞上路边护栏，致使车辆报废，出险时车辆实际价值10万元，经保险公司鉴定残值12000元，此事故经交警裁定冯某负事故全部责任，试计算商业车损险赔款。

赔款=（保险金额-残值）×事故责任比例×（1-免赔率之和）

=（80000-12000）×100%×（1-15%）

=57800（元）例8-7项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务三完成财产保险理赔业务2.施救费用的分摊3.残值处理4.代位求偿权的行使赔款=（实际修复费用－残值）×事故责任比例×（1-免赔率之和）-绝对免赔额部分损失项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务三完成财产保险理赔业务（三）机动车交通事故责任强制保险的赔偿处理赔偿范围、赔偿项目、赔偿限额死亡伤残医疗费用财产损失有责110000100002000无责110001000100连续赔偿制项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务三完成财产保险理赔业务被保险机动车甲发生交通事故，导致骑车人王某受伤，事故造成伤者王某医药费12000元，护理费800元，误工费4500元，自行车损失200元。甲车交强险赔款计算如下（因医疗费用12000元超过医疗费用责任限额，按责任限额计算）：赔款=死亡伤残费用赔款+医疗费用赔款+财产损失赔款=（4500+800）+10000+200=15500（元）例8-8（四）机动车第三者责任保险的赔偿处理赔款=赔偿限额或应承担赔偿金额×（1-免赔率之和）连续责任制项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务四完成人身保险理赔业务情境导入张先生在投保了一份终身重大疾病保险之后（观察期已过），被医院确诊为尿毒症（终末期肾病），并立即入院接受治疗。在医院治疗期间，张先生向保险公司报案，并委托保险经纪人代为办理索赔事宜，保险经纪人去医院看望了张先生，指导张先生填写理赔申请书，并帮助他搜集相关单证向保险公司索赔。子任务一了解人身保险的理赔流程项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务四完成人身保险理赔业务一、寿险理赔的流程项目八保险理赔0学习目标及重点、难点任务四完成人身保险理赔业务子任务二