风湿免疫科业务培训课件：《液体疗法》

液体疗法

风湿免疫科

主要内容一、小儿体液平衡的特点二、婴幼儿水与电解质紊乱三、液体疗法体液是人体的重要组成部分，体液平衡是维持生命的重要条件，维持体液平衡包括维持水、电解质、酸碱度、渗透压的正常。一、小儿体液平衡的特点1．体液的总量与分布年龄越小，体液总量相对越多间质液的比例较高（变化大），血浆和细胞内液的比例与成人相似。不同年龄儿童的体液分布(占体重的%)年龄总量细胞外液细胞内液血浆间质液新生儿1岁2-14岁成人78706555-60655537252010-1535404040-45小儿体液平衡的特点

2．体液的成份细胞外细胞内除新生儿出生后数日内血K

+

、CI-偏高，血Na+、Ca2+、HCO3-偏低。小儿体液电解质的组成与成人相似。小儿体液平衡的特点

3．水代谢特点（一）水的需要量相对较大、交换率高。小儿新陈代谢旺盛，排泄水的速度较成人快，年龄越小水的出入量相对较多，婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2(成人仅为1/7)小儿每日水的需要量年龄需水量(ml/kg)<1岁1~3岁4~9岁10~14岁120~160100~14070~11050~90小儿体液平衡的特点

年龄愈小，水的需要量相对较大，不显性失水相对越多，对缺水的耐受力越差。病理情况下，如果水的入量不足且不断损失，则婴儿更易发生脱水。小儿体液平衡的特点

（二）水交换的影响因素不显性失水量的影响因素1新生儿的成熟程度，胎龄越小不显性失水越多2呼吸增快，使经肺的不显性失水增加4~5倍；3体温升高1℃，不显性失水增加0.5ML/小时/KG；4环境温度，光疗，吸入空气、环境湿度较低，活动增加。小儿体液平衡的特点

（二）水交换的影响因素消化道的液体交换年龄越小，消化道的液体交换越快，比成人更易因消化道功能障碍造成水、电解质的丧失。小儿体液平衡的特点

（二）水交换的影响因素肾脏排尿小儿肾脏功能不成熟，对体液平衡的调节功能差，由于肾小球滤过率低，水的排泄速度慢当摄入水过多时，易导致水肿、低钠血症当摄入水不足或失水量增加时，易发生代谢产物潴留和高渗性脱水。思考小儿尿量为什么比成人多?小儿进水量不足的后果是什么?小婴儿输液时要严格控制量和速度,为什么?二.水、电解质与酸碱平衡紊乱

水紊乱：脱水、水中毒

脱水的程度脱水的性质电解质紊乱：低钾血症、高钾血症酸碱平衡紊乱：代谢性、呼吸性1.脱水脱水：指体液总量尤其是细胞外液量的减少，由于摄入不足和（或）损失过多所致。脱水时除失水外还有钠、钾和其他电解质的损失。脱水程度：即发病后累计损失的液体量。以丢失液体占体重的百分比表示.临床表现是脱水程度的判断依据.脱水的临床表现轻重取决于细胞外容量的丢失量.根据患儿精神、皮肤弹性、眼窝、前囟、哭时泪水、口唇粘膜、尿量减少程度综合判断轻、中、重度脱水的临床表现脱水性质根据脱水时水和电解质丢失比例不同所引起的血浆渗透压的改变分为：等渗性脱水：血清钠130~150mmol/L低渗性脱水：血清钠<130mmol/L高渗性脱水：血清钠>150mmol/L〈1〉等渗性脱水：常见，约占70%。水和电解质（主要是钠）成比例的丢失，血浆渗透压在正常范围，血钠约为（130-150）mmol/L,表现为循环血量及细胞外液的减少，而细胞内液量无明显变化。脱水症状的轻重与体液损失量的多少基本一致。常由于呕吐、腹泻、胃肠引流、进食不足或急性感染伴高热等所致〈2〉低渗性脱水：少见。失钠大于失水，血钠<130mmol/L。血液呈低渗状态，细胞外液水份流向细胞内，造成血容量进一步减少，在失水量相等的情况下，其脱水征比等渗性脱水更明显；因循环血量明显减少，易发生休克。低钠严重者易发生脑细胞水肿，出现头疼、嗜睡，甚至昏迷等症状。常由于严重或长期腹泻、烧伤、补充非电解质溶液过多、大量利尿后以及营养不良并发腹泻脱水等引起。〈3〉高渗性脱水：罕见。失水大于失钠，血浆渗透压较正常高，血钠>150mmol/L,细胞外液呈高渗状态，细胞内液向细胞外转移，使细胞内液减少，而细胞外液从细胞内液得到部分补偿，故在失水相等的情况下其脱水症状不如等渗和低渗性明显，循环障碍的症状也较轻由于细胞内脱水明显，可表现为皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、肌张力增高，甚至昏睡、惊厥等症状。常由于钠盐摄入量过多，钠的排泄过少或水分损失过多引起。多见于病程较短的呕吐；腹泻伴有高热；病毒性肠炎时，大便中含钠较低，如吃奶较多而饮水少；口服或静脉滴注过多等渗或高渗溶液。失水性质的分类2.钾平衡紊乱（一）低钾血症病因：腹泻、呕吐丢失大量钾；钾摄入不足；肾排钾过多等。临床表现：神经肌肉兴奋性减低、肌无力、腱反射减弱或消失、重症可出现弛缓性瘫痪或呼吸肌麻痹；腹胀、肠鸣音减弱或消失；心血管系统表现为心肌收缩无力，心脏扩大，听诊心动过速、心音低钝。心电图表现为ST段降低、T波平坦或倒置，偶可出现U波。（二）高钾血症病因：钾摄入过多；肾脏排钾减少；严重溶血；严重组织创伤临床表现：精神萎靡、嗜睡；躯干和四肢肌肉无力，腱反射减弱或消失；心脏收缩无力、心音低钝、心律失常，心电图示：T波异常升高尖耸，P波减低，严重时P波消失，QRS波群增宽，可有心率明显减慢；恶心、呕吐、腹痛等。3.酸碱平衡紊乱（一）代谢性酸中毒代谢性酸中毒的原因:细胞外液酸的产生过多;或碳酸氢盐的丢失根据HCO3-下降程度分为:

HCO3-轻度13-18mmol/L中度9-13mmol/L重度<9mmol/L酸中毒的临床表现轻度酸中毒时症状不明显，仅有呼吸稍快，可由血气分析做出诊断。中度酸中毒可出现精神萎靡、嗜睡或烦躁不安，呼吸深长，口唇呈樱桃红等典型症状。较重的酸中毒体征进一步加重，恶心、呕吐、呼出气体有酮味心率加快，昏睡或昏迷。（二）代谢性碱中毒病因：体内氢离子丢失或碳酸氢根离子蓄积，见于严重呕吐、使用大剂量糖皮质激素、使用过多碱性药物所致。表现：呼吸慢而浅，头疼、烦躁、手足麻木，可出现低钾血症。（三）呼吸性酸中毒病因：通气障碍导致体内CO2潴留和碳酸增高所致，见于呼吸道阻塞，脑炎安眠药过量出现的呼吸中枢抑制，呼吸机使用不当所致CO2潴留。表现：除原发病的临床表现外，主要表现为缺氧（四）呼吸性碱中毒病因：通气过度使血液CO2过度减少，碳酸降低所致，常见于神经系统疾病如脑膜炎、脑外伤；严重贫血、肺炎造成的低氧，长时间啼哭，高热伴呼吸增快，呼吸机使用不当导致CO2排出过多表现：呼吸深快分析步骤指标原发异常动脉血气原发异常PH酸血症7.35~7.45碱血症PaCO2呼碱35~45mmHg呼酸HCO3˜代酸22~26mmol/L代碱1.看PH值2.看PaCO23.看HCO3˜PH以7.40为中间值，如低则确定为酸血症，如高则确定为碱血症PaCO2以40为中间值，如低则确定为呼碱，如高则确定为呼酸HCO3˜以24为中间值，如低则确定为代酸，如高则确定为代碱是否失代偿只需看pH值是否在7.35-7.45之间，超出则为失代偿。代谢性酸中毒：PH↓，HCO3↓（原发性），PCO2↓（代偿性），BE负↑。呼吸性酸中毒：PH↓，HCO3↑（代偿性），PCO2↑（原发性），BE正↑。代谢性碱中毒：PH↑，HCO3↑（原发性），PCO2↑（代偿性），BE正↑。呼吸性酸中毒：PH↑，HCO3↓（代偿性），PCO2↓（原发性），BE负↑。呼酸+代酸：PH↓↓，HCO3正常或↓，PCO2↑，BE正常。呼酸+代碱：PH不定，HCO3↑，PCO2↑↑，BE正↑测试1、PH7.32PaCO255HCO3˜232、PH7.48PaCO229HCO3˜233、PH7.33PaCO241HCO3˜184、PH7.38PaCO249HCO3˜285、PH7.30PaCO228HCO3˜176、PH7.44PaCO248HCO3˜28三、液体疗法1、原则：一个计划:一个24小时计划二个步骤:补充累积损失,维持补液量三定:定量、定性、定速度三先：先盐后糖、先快后慢、先浓后淡两补：见尿补钾、见惊补钙2、液体疗法方法:静脉或口服

静脉输液的目的：纠正体内已经存在的水及电解质紊乱，恢复和维持血容量、渗透压、酸碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能。液体疗法包括补充累积损失、补充继续损失、补充生理需要。这三个阶段的补液速度各有不同的要求指补充发病后水和电解质已经损失的量。尽快恢复循环血容量及肾功能。补多少：液体量根据脱水程度计算。补什么：液体性质根据脱水性质确定。有明显末梢循环障碍者先给等渗含钠液快速扩充血容量（指征）。（1）补充累积损失快速扩容2：1等张含钠液（性质）20ml/kg（量），在30-60分钟内快速静脉滴注或静推（速度），总量≯300ml。累计损失应在8-12小时内补足，快速扩容后的余量以8-10ml/kg/h速度滴完。约占总量的1/2。（2）补充继续损失量指补液开始后，因吐泻等原因继续损失的体液量。应视其实际损失的量来估计，对腹泻病例，大便量的精确计算最好称每块尿布排便前后的重量。如饮食合理，腹泻患儿每日大便量约为10-40ml/kg，一般可用1/3-1/2张液补充。与生理需要量一起在12-16h内均匀补入，可按5ml/kg.h的速度补入。（3）补充生理需要量指补充基础代谢所需的量，每日约为60-80ml/kg,应尽量口服补充，口服困难者给予1/4~1/5张液体与继续损失量一起在12-16h内均匀补入，可按5ml/kg.h的速度补入。（定量）补多少：轻、中、重度失水患儿补液需要量脱水患儿第１天静脉补液方案

（速度）怎么补？（1）轻中度失水，分二步：总量的1/2在前8h补完，余量在16h内输入（2）重度失水或有休克表现，分三步：

①

先扩容：生理盐水、血浆或2:1等张含钠液20ml/kg，30～60分钟内快速滴完

②余量：按上述原则先快后慢（性质）补什么？等渗性失水：1/2张含钠液低渗性失水：2/3张含钠液高渗性失水：1/3张含钠液一般轻中度失水或无条件测定血钠时：先补1/2张含钠液，逐步改用1/3张含钠液3.液体疗法常用溶液非电解质溶液：5%GS、10%GS电解质溶液：10%KCL、10%NaCl、0.9%NaCl、5%碳酸氢钠混合溶液口服补液的溶液液体疗法常用液体液体等渗高渗用途葡萄糖5%10%补充水分和热量氯化钠0.9%3%,10%补充钠碳酸氢钠1.4%5%纠正酸中毒氯化钾10%补充钾常用混合液体的组成

溶液种类0.9%NS5%GS1.4%NaHCO3张力2:1液213/3=等张含钠液

1:1液111/2=1/2张1:2液121/3=1/3张4：3：2液

4326/9=2/3张2：3：1液

2313/6=1/2张1：4液

141/5=1/5张几种常见溶液的配制

配制1/3张含钠液500ml1/3张含钠液＝0.3%即100ml中0.3g钠盐即10%NaCl3ml10%GS500ml10%NaCl15ml1/3张含钠液1:1溶液(500ml)溶液成份之比：NS:10%GS=1:11/2张，钠浓度0.45%配制方法：10%GS500ml10%NaCl22.5ml

2:1等张含钠液

溶液成份之比：

NS:1.4%NaHCO3=2:1

3/3张（等张）配制方法：0.9%NaCl60ml1.4%NaHCO330ml将1.4%NaHCO3替换成5%NaHCO3需5%NaHCO3=30/(5/1.4)=30/3.57=8.4ml0.9%NaCl60ml5%NaHCO38ml

10%葡萄糖22ml2:1等张含钠溶液量：10%KCl2－3ml/kg.d(3mmol/kg.d)浓度：应为0.2-0.3％，≯0.3％.低钾危象时可用0.4％或以上，但需心电监护速度:8～12hor12h以上,切忌静脉推注！

见尿补钾，但具体情况应具体分析低钾的治疗补钙：10％葡萄糖酸钙5－10ml

用等量葡萄糖液稀释后慢推补镁：25％MgSO40.2－0.4ml/kg,im

其他治疗ORS液-口服补液法

ORS(OralRehydrationSalts)是世界卫生组织推荐用于治疗腹泻合并脱水时的一种口服溶液。由氯化钠2.6(3.5)g，枸橼酸钠2.9g(碳酸氢钠2.5)g，氯化钾1.5g，葡萄糖13.5(20)g，加水1000ml配制而成1.ORS液优点①利用小肠上的钠-葡萄糖耦联转运吸收机制.②补液时不禁食、不禁水，经济、简单易行。③用于轻度和中度脱水，补充累计损失。2．剂量轻度脱水50-80ml/kg4-6小时内少量中度脱水80-100ml/kg多次口服初喂ORS溶液1-2小时内可出现呕吐，仍可继续喂给，但速度要慢，每次口服量较前减少。如果出现持续呕吐，则应改静脉补液。3.禁忌有严重腹胀、休克、心功能不全或其他严重并发症，重度脱水新生儿病历分析:8个月男婴，10kg，一周前上感。腹泻呕吐2天，大便稀水样，12次/天，量中等，无脓血。呕吐6～7次/天，尿少，哭时泪少。患病以来饮食