中医腰痛教案课件

腰痛

中医药大学中医内科学科组中医师目的要求：1、了解腰痛的定义。

2、熟悉腰痛的病因病机与转归。

3、熟悉腰痛的诊断依据及与腰软、石淋的鉴别要点。

4、掌握腰痛各个证型的辨证论治。腰痛的原因有哪些呢？腰的定位：背部第十二肋骨一下至髂嵴以上的软组织部位。腰：为肾之府。腰的活动度腰前屈：75——90度后伸：30度左右侧弯：20度-35度旋转度：30度一、概说：

（一）含义：是指腰部因感受外邪，或受外伤，或由肾虚而引起气血运行失调，脉络绌急，腰府失养，所致的以腰部的一侧或两侧疼痛为主要症状的一类病证。腰，上连背脊，下连尾尻，中为脊柱，其两侧平脐部位即腰部，为一身持以转动开合之枢纽。腰痛是病人的一种自觉症状，可能出现在多种疾病的过程中，是临床常见证候之一，其疼痛可能出现在腰脊当中，也可能与背、腿、膝、腹、胁部疼痛交叉合并出现，称之为“腰背痛”、“腰腿痛”等。（二）历史沿革：

首见《内经》，专篇论述。《素问·刺腰痛》认为腰痛主要属于足六经之病，并分别阐述了足三阳、足三阴及奇经八脉经络病变时发生腰痛的特征和相应的针灸治疗。

（二）历史沿革：

《内经》分类：腰痛的性质不同：折腰、腰脊强部位与范围不同：腰背痛、腰脊痛、腰椎痛腰股痛、腰腹痛、腰胁痛（二）历史沿革：《素问·脉要精微论》指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”说明了肾虚腰痛的特点。《素问》：“督脉为病，脊强反折。”（二）历史沿革：《金匮要略·五脏风寒积聚病》：肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腹重如带五千钱，治以甘姜苓术汤（二）沿革：3、《诸病源候论·腰背痛诸候》在病因上把风邪所致的腰痛提高到了一定的地位，并充实了“坠隋伤腰”、“劳损于肾”等病因。4、《丹溪心法·腰痛》把发病原因归纳为“湿热、肾虚、瘀血、闪挫、痰积”五类，而其中肾虚最为重要。5、《证治汇补·腰痛》主张对腰痛的治疗宜分清标本先后缓急。（三）范围：

西医学的腰痛包括内、外、骨、妇各科疾病，一般可分为四类：1、脊柱疾患：如类风湿性脊柱炎，肥大性脊柱炎，结核性或化脓性脊柱炎；2、脊柱旁软组织疾病：如腰肌劳损，纤维组织炎等；3、脊神经根受到刺激致的腰背痛：如脊髓压迫症，急性脊髓炎等；4、内脏疾病：如肾脏病（肾盂肾炎、肾炎、肾结石、肾结核、肾下垂、肾积水、肾积脓）等；急慢性胰腺炎，穿透性溃疡，胆囊炎、胆石症，子宫后倾后屈，慢性附件炎，慢性前列腺炎等。二、病因病机：

痛证不外乎不通和不荣两种。肾虚是发病的关健，风寒湿热的外感，常因肾虚而客，否则虽感外邪，亦不致出现腰痛，至于劳力扭伤，则和瘀血有关，临床上亦不少见。

寒湿留着感受外邪湿热蕴结邪阻腰府，经络拘急闪挫跌仆久易(实)腰痛气滞血瘀病感体位不正转外虚邪肾亏体虚肾虚精亏腰府经脉，失于濡养(虚)

二、病因病机：

病位：腰，与肾（足少阴），膀胱（足太阳）及督、带脉关系密切。病性：有虚实之分，但以虚多见，或见本虚标实。病机关健：肾虚，瘀血。风寒湿热的外感，常因肾虚而客，否则虽感外邪，亦不致出现腰痛。三、诊断与鉴别诊断：

（一）诊断：1、一侧或两侧腰部疼痛，或痛势绵绵，时作时止，遇劳加剧，得逸则缓，或痛处固定，胀痛不适，或如锥刺，按之痛甚。2、具有腰部感受外邪，外伤、劳损等病史。3、实验室检查或腰部X线片，提示西医学风湿性腰痛、腰肌劳损、强直性脊柱炎，腰椎骨质增生等诊断者，有助于本病的诊断。三、诊断与鉴别诊断：（二）鉴别诊断：1、与腰软鉴别：是指腰部软弱无力为主的病证。一般无腰部酸重感觉，多属肾虚，或因肝肾阴虚而内热较重。在病机上与腰痛有相似之处；腰软多见于婴幼儿，多伴见发育迟缓（头软、手足软、囟门迟闭，甚则鸡胸龟背），而腰痛多见于成年人。三、诊断与鉴别诊断：2、腰痛症状的鉴别：1）腰痛以两侧为主，按之舒，劳则为甚，多属腰肌或肾脏病变；2）腰一侧剧痛，活动不利，发病急暴，或有闪挫跌伤史，多属急性扭伤；3）腰痛而伴有尿频尿急灼痛者，当与热淋进行鉴别；若腰一侧突发绞痛，坐立不安，伴有恶心呕吐，小便黄赤或血尿，应与石淋相鉴别；4）腰部正中疼痛，弯腰不利，多属脊椎病变；5）腰痛的发作，每因气候变化而加剧，多属风湿病。四、辨证论治：

（一）辨证要点：1、辨外感内伤：外感腰痛：久居冷湿、劳汗当风、感受湿热，或跌仆损伤，表现为起病较急，痛势较剧，拒按者（风、寒、湿、热、气滞、血瘀证候者）。内伤腰痛：年老体虚，烦劳过度，七情内伤，气血亏虚，表现为起病缓慢，腰痛绵绵，时作时止，表现为肾虚证候者。2、辨标本虚实：实证：病程短，因外感或外邪而起，起病较急；虚证：病程长，因内伤而起，起病缓慢；虚实夹杂：如慢性腰痛、肾精不足，气血亏虚为本，邪气内阻，经络壅滞为标。

3、辨疼痛性质：肾虚：痛势绵绵，酸楚如折，遇劳加剧，得逸则缓，揉按痛减；湿甚：痛而重着，卧时不能转身，行时重痛无力，阴雨天加重；寒甚：腰部冷痛、拘急，得温痛减，足寒逆冷；湿热：腰部热痛，弛痛烦扰，喜冷拒按，遇热痛甚；瘀血：痛处固定，或胀痛不适，或痛如锥刺，按之痛甚；风甚：走串强痛；虚甚：痛势绵绵，痛而喜按；气滞：郁怒而痛发；闪挫：局部刺痛或肿痛，按之弥甚。

四、辨证论治：4.注意经络部位太阳经：腰痛引背者；少阳经：腰痛不可以俯仰；阳明经：腰痛不可前后转动；少阴经：腰痛引脊；太阴经：腰痛引少腹，上至胁者；厥阴经：腰痛引阴器者

四、辨证论治：（二）治疗原则：实证：祛邪活络，审因异治；或活血化瘀；或散寒除湿；或清泻湿热。虚证：补肾壮腰，调养气血。临床常用治法：补肾壮腰、温肾壮腰、滋阴益腰、补气强腰、散寒暖腰、祛风疏腰、渗湿安腰、泻下利腰、理血活腰、理气舒腰。四、辨证论治：（三）分型论治：1、寒湿腰痛（风寒夹湿，痹阻腰府）主症：腰部冷痛重着，遇阴雨天加重。兼次症：腰部转侧不利，形寒肢沉。舌脉：苔白腻，脉沉而迟缓。

四、辨证论治：治法：散寒行湿，温经通络。方药：甘姜苓术汤。方解：干姜、甘草－－散寒暖中茯苓、白术－－健脾渗湿加减：寒甚痛剧者，加附子、肉桂、白芷——温阳散寒湿甚阳微者，加独活、五加皮——除湿通络痛走不定（兼有风象）者，加防风、羌活——疏风散邪久病不愈，累伤正气者，改独活寄生汤加附片、乳香、没药。

四、辨证论治：加减：本证配以温熨疗法效果较好。1）食盐炒热，纱布包裹温熨患处，冷则炒热再敷，每日4次；2）强腰散（张鉴铭主任）：川乌30g，肉桂30g，干姜30g，白芷20g，南星20g，赤芍20g，樟脑30g，共研极细末，每次30~50g，开水调如米糊状，趁热敷贴于痛处，隔日一换。四、辨证论治：

2、湿热腰痛（湿热壅着，筋脉驰缓）主症：腰部疼痛，痛处伴热感，热天或雨天加重。

兼次症：口苦，小便短赤。

舌脉：苔黄腻，脉濡数或弦数。四、辨证论治：治法：清热利湿，舒筋止痛。方药：四妙丸（黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝方解：苍术－－苦温燥湿黄柏－－苦寒清下焦之热薏苡仁——清热利湿牛膝－－通利筋脉，引药下行兼能强壮腰肾

四、辨证论治：加减：加强通络之力——木瓜、海桐皮、络石藤关节热痛——苍术丸热重烦痛，口渴尿赤者——加栀子、生石膏、银花藤、滑石湿偏重，纳呆者——防已、萆薢、蚕砂、木通兼有外感，见咽喉肿痛者——加柴胡、黄芩、僵蚕湿热之邪日久伤阴者－－女贞子、旱莲草四、辨证论治：3、瘀血腰痛（瘀血阻络，气血不畅）主症：腰痛如刺，痛有定处（瘀血阻滞腰部，气血不畅）

兼次症：腰部转侧不利，痛处拒按。

舌脉：舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。四、辨证论治：治法：活血化瘀，理气止痛。方药：身痛逐瘀汤。方解：当归、川芎、桃仁、红花－－活血化瘀没药、五灵脂－－消肿定痛香附－－行气以活血牛膝－－引瘀血下行

四、辨证论治：加减：兼有风湿者－－独活、狗脊疼痛剧烈，瘀血痼结者，加全虫、土鳖虫、山甲珠闪挫扭伤者，加乳香、青皮、地鳖虫舒筋止痛散（秦伯未教授）：玄胡、肉桂、当归、牛膝、桃仁、乳香、没药，等分研末，黄酒炖温送服，每次6g——消瘀止痛，主治强力举重，闪挫受伤致腰痛者；本型尚可配合膏药外贴，用红花油揉擦，配合推拿，理疗有较好疗效。近有喷剂止痛，如云南白药喷剂，骨伤灵喷剂等。四、辨证论治：4、肾虚腰痛（肾精亏虚，腰脊失养）主症：腰部酸痛，喜按喜揉，遇劳更盛，卧则减轻，腰膝无力（肾之精气亏虚，腰失所养）兼次症：少腹拘急，面色苍白，手足不温，少气乏力，或心烦失眠，口燥咽干，手足心热，面色潮红。舌脉：舌淡或红，脉沉细或细数。四、辨证论治：治法：偏阳虚者－－温补肾阳；偏阴虚者－－滋补肾阴。方药：偏阳虚者－－右归丸；偏阴虚者－－左归丸。方解：右归丸熟地、山药、山茱萸、枸杞－－培补肾精杜仲－－强腰益精；菟丝子－－补益肝肾左归丸地黄、枸杞、山茱萸、龟板－－填补肾阴菟丝子、鹿角胶、牛膝－－温肾壮腰加减：虚火甚者－－大补阴丸腰痛日久不愈，无明显的阴阳偏虚者－－青娥丸虚劳腰痛，阴阳俱虚者，选杜仲丸（《医学入门》杜仲、补骨脂、枸杞、龟板、五味子、芍药、黄芪、当归、知母、黄柏）。

五、其他疗法：

1、熨法：肉桂30g，吴茱萸90g，生姜120g，葱头30g，花椒60g，炒热温熨患处。主治：肾虚腰痛。2、外擦法：参三七、三棱、当归各70g，红花、樟脑各120g，生川乌、生草乌、五加皮、木瓜、牛膝各50g，制法：上药浸于70%的酒精600ml中备用，使用时蘸药汁涂擦患处，每日2~3次。主治：腰部软组织损伤所致腰痛。3、简验方：1）炮山甲、黑丑等分，研细末，一日二次，每次1.5g，黄酒送服，治外伤瘀血腰痛。2）胡桃仁，每晚嚼服三枚，或服青蛾丸。治老人肾虚腰痛。六、转归预后

初起预后较好，易治愈；病久易反复，每多缠绵难愈。若病延日久，可能合并痿病，则预后较差。

七、预防与调摄

1、避免外感（风、寒、湿），一旦感受外邪，及时饮姜糖水等驱风散寒；2、量力而行，不可过劳（尤其腰部），防止内伤；3、若腰痛为其他疾病的一个症状，则积极预防或治疗淋证、癃闭、水肿、关格等疾病。【临证备要】

一、善用活血化瘀药物活血化瘀药可用于腰痛的不同证型，疾病不同的阶段所选取的药物和用量也应有别。初发急性期，常选用小剂量的当归、川芎，养血和血，温通血脉；病情相对缓解期，可加重活血化瘀药物的剂量与作用；腰痛日久，屡次复发者，可选取大剂量活血化瘀，搜风通络的药物，如虻虫、水蛭、蜂房、全蝎、蜈蚣等。二、重视原发疾病的治疗三、初起应酌配补肾强腰药物由于腰痛以肾虚为本，初起虽属邪实,在祛邪之时应注意酌配补肾强腰药物,如桑寄生、川断、牛膝等。四、临证当综合治疗根据病情选用牵拉复位、推拿、熨法、针灸、拔罐、理疗、穴位注射、药物外敷、中药离子透入等方法，有助于疾病的治疗与康复。

病案施某，男，50岁。患者腰部疼痛已半年余，其痛悠悠，尚可忍耐。近则痛势加重，腿足萎软无力，不能久立，更不耐远行，痛时喜手按摩，神倦气短，小便清长，舌淡苔白，脉微细无力。辨证：肾阳亏虚，经脉失养。治疗：温补肾阳，益精强腰。

处方：熟地24g山药12g枣皮12g丹皮12g泽泻9S茯苓12g肉桂3g熟附片9g补骨脂12g杜仲24g胡桃肉24g寄生24g延胡索12g用法：水煎服，日1剂，分2次服。

新进展补肾强腰汤（印会河教授）：狗脊12g，川断9g，寄生15g，杜仲9g，牛膝9g，木瓜9g，苡仁30g——补肾强腰，主治：肾虚腰痛，腰痛不举，但无压痛及敲击痛，气短，尿无力，苔少，脉虚细者。杜金汤（章次公名老中医）：杜仲9g，狗脊9g，菟丝子12g，生地12g，盐水炒牛膝12g，潼沙菀9g，萆薢9g，黄柏2.4g，知母9g，猪茯苓各