妇产科学课件

女性生殖系統生理

基本生理：生殖、內分泌，與其他系統功能相互聯繫，相互影響從胚胎形成到衰老是一個漸進的過程，體現下丘腦-垂體-卵巢軸功能發育、成熟、衰退的過程人為分成7階段：胎兒期、新生兒期、兒童期、青春期、性成熟期、絕經過渡期、絕經後期女性各階段生理特點胎兒期fetalperiod：卵子受精至出生；胚胎6~8周分化出卵巢；兩條副中腎管發育成女性生殖道；胚胎18~20周形成始基卵泡primordialfollicle，是卵細胞儲備的唯一形式新生兒期neonatalperiod：卵泡數目約200萬個兒童期childhood：出生4周~12歲；分兒童早期（8歲前）、兒童後期；多數卵泡退化，近青春期剩下約30萬個女性各階段生理特點青春期adolescenceorpuberty：是內分泌、生殖、體格、心理漸發育成熟的時期WHO規定為10~19歲青春期發動時間主要取決於遺傳因素，還與地理、體質、營養狀況、心理精神因素有關第一性征發育，第二性征出現經歷4個階段：乳房萌發thelarche、腎上腺功能初現adrenarche、生長加速growthspurt、月經初潮menarche需要5~7年，月經逐漸規律女性各階段生理特點性成熟期sexualmaturity：卵巢功能成熟、週期性性激素分泌、排卵，18歲始，歷時30年絕經過渡期menopausaltransitionperiod:自卵巢功能開始衰退至最後一次月經，可始於40歲，歷時1、2年到10餘年，最終卵泡自然耗竭，中國婦女平均50歲絕經後期postmenopausalperiod：卵巢功能與週期功能：生殖（排卵）、內分泌（女性激素）卵巢週期ovariancycle：形態和功能都有週期性變化卵泡的發育與成熟始基卵泡可休眠數十年，始基卵泡到竇前卵泡約需9個月，竇前卵泡到成熟卵泡約85天，最後生長階段15天，即月經週期的卵泡期卵泡的發育始基卵泡：初級卵母細胞、單層前顆粒細胞竇前卵泡（初級卵泡、透明帶）竇狀卵泡（次級卵泡、卵泡液、卵泡腔）排卵前卵泡（格拉夫卵泡）：卵泡腔增大，卵泡體積可達18~20mm，向卵巢表面突出成熟卵泡結構：卵泡外膜、內膜、顆粒細胞、卵泡腔、卵丘、放射冠、透明帶育齡婦女每月有3~11個卵泡發育，但通常只有一個成熟並排卵排卵排卵ovulation:卵母細胞及包繞它的卵丘細胞一起排出卵母細胞完成第一次成熟分裂，卵泡壁膠原層分解，小孔形成E2對下丘腦的正回饋，GnRH大量釋放，LH/FSH峰值的形成，第一極體，排卵是激素和酶的共同作用發生在下次月經前14天左右由兩側卵巢輪流排出，也可一側排出排卵後卵子被輸卵管“撿拾”黃體形成及退化排卵後卵泡壁塌陷，顆粒細胞和卵泡膜細胞黃素化，形成黃體corpusluteum排卵後1周黃體的體積和功能達高峰，1~2cm卵子受精，黃體在HCG作用下成妊娠黃體，在孕3個月左右退化若未受精，在9~10日開始退化，維持至14日變成白體corpusalbicans黃體衰退後月經來潮，卵巢中新卵泡發育，開始新的週期卵巢性激素的分泌甾體激素steroidhormone：雌激素、孕激素、少量雄激素排卵前雌激素主要由顆粒細胞和卵泡膜細胞分泌，排卵後黃體細胞分泌大量的雌、孕激素，雄激素由卵泡內膜細胞、間質細胞、門細胞產生甾體激素合成的基礎物質是膽固醇，主要的酶是芳香化酶，在肝臟代謝，由腎臟排出所有激素都有週期性變化雌激素的作用子宮內膜修復、再生、增厚子宮肌細胞增生、肥大，子宮發育，提高對縮宮素的敏感性宮頸：宮口鬆弛，粘液分泌增加、稀薄，利於精子穿透輸卵管：促進發育及分泌活動，增加蠕動振幅陰道上皮：基底細胞增生、成熟，表層細胞角化，糖原增加，陰道酸性增加外生殖器：促進發育，色素加深第二性征卵巢協同促性腺激素促卵泡發育下丘腦、垂體：正、負回饋作用代謝：水鈉瀦留，促肝臟高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低膽固醇，防止冠心病，維持正常骨質孕激素的作用在雌激素的基礎上發揮作用子宮內膜：增生期變為分泌期，準備著床子宮肌：降低興奮性，抑制宮縮，利於妊娠宮頸：宮口閉合，粘液變稠，阻止精子和微生物穿入輸卵管：分泌減少，抑制收縮陰道上皮：加快脫落乳房：促乳腺腺泡發育下丘腦、垂體：少量是正回饋，大量負回饋代謝：促水鈉排泄體溫：興奮體溫調節中樞，基礎體溫升高雌激素和孕激素有協同作用，也有拮抗作用，表現在多方面雄激素的作用

青春期使陰蒂、陰唇、陰阜發育，促陰毛、腋毛生長，對雌激素有拮抗作用代謝：促進蛋白合成，肌肉生長，刺激紅細胞增生，促進骨骼發育，增強免疫力甾體激素是小分子物質，有脂溶性，通過受體發揮作用卵巢還分泌其他多肽物質（抑制素inhibin,啟動素activin,卵泡抑制素follistatin,細胞因數和生長因數子宮內膜的週期性變化分3期增生期proliferativephase分泌期secretoryphase月經期menstrualphase正常月經：概念、特徵、臨床表現生殖器其他部位的週期變化輸卵管的週期變化宮頸粘液的週期性變化陰道粘膜的週期性變化乳房的週期性變化月經週期的調節下丘腦-垂體-卵巢軸hypothalamus-pituitary-ovarianaxisHPOA.下丘腦促性腺激素釋放激素gonadotropin-releasing-hormone,GnRH.垂體生殖激素：促性腺激素（FSH,LH)、催乳激素prolactin,PRL卵巢性激素的回饋調節：雌激素有負回饋和正回饋，孕激素有正回饋和負回饋。其他內分泌激素對女性生殖系統的影響腎上腺甲狀腺胰腺前列腺素

第一節受精及受精卵的發育、輸送和著床

fertilizationandimbed一、受精卵的形成受精（Fertilization）:是獲能精子穿入卵子形成受精卵的過程。排卵：次級卵母細胞壽命：24-48小時

Fertilizationoccurswithin12hoursafterovulationsperm數量：2-3億生存時間：72小時受精能力維持時間：20小時到達目的地時間：10分鐘-1小時Capacitation（獲能）：宮腔、輸卵管

去獲能因數

輸卵管峽部、壺腹部連接處

宮頸粘液栓頂體反應（acrosomereaction)、

透明带反应精、卵融合形成合子（zygote)二、受精卵的發育、輸送和著床（imbed)（一）發育（development）36小時胚泡卵裂（cleavage)72小時

（二）輸送（三）著床：定位（apposition）、粘著（adhension)、穿透(penetration)

受精後5-6日開始，11-12日完成蛻膜(decidua）：囊胚著床後的子宮內膜第二節胎兒發育及其生理特點孕齡(gestationalage)：月經齡40周臨床常用根據LMP受精齡(fertilizationage)：38周胎兒發育分期

胚前期（受精2周內）胚胎期一、胎兒發育（<8周）胚期（3-8周）

胎兒期（>=8周）二、胎兒生理特點Fetalmovement16-20周感知

28-32周最強胎兒迴圈

臍靜脈1臍動脈2卵圓孔動脈導管第三節胎兒附屬物的形成及功能胎兒附屬物：

placentafetalmembranesamnioticfluidumbilicalcord

一、placenta羊膜（amnion)葉狀絨毛膜(chorionfrondosum)底蛻膜(basaldecidua)一、placenta結構：羊膜、葉狀絨毛膜、底蛻膜血管合體膜(vascular-syncytialmembrane):Placentalbarrier1.組成:合體滋養細胞、合體滋養細胞基底膜、絨毛間質、毛細血管基底膜、毛細血管內皮細胞

2.兩套獨立的血液循環系統胎盤的功能物質交換主要功能免疫屏障和保護功能生物合成HCG、HPL、雌激素、孕激素二、fetalmembrane羊膜(aminon)平滑絨毛膜(chorionlaeve)

參與胎兒的營養、保護、羊水的代謝、激素的代謝等三、umbilicalcord連接胚胎臍部與胎盤的索狀結構。長30-70釐米四、amnioticfluid來源：

12周內：母體血清透析液胎兒血清

12-18周:母體血清透析液胎兒血清胎尿

20周後：胎尿量：

20周：400毫升

36-38周：量最多1000-1500毫升

40周：800-1000毫升

羊水性狀及成分：弱鹼性PH試紙變藍隨妊娠進展，逐漸混濁激素、酶類、胎兒脫落或排泄物功能：保護胎兒保護母體第四節妊娠期母體變化認識妊娠導致的生理變化是正確認識妊娠併發症的基礎。一、生殖系統子宮：體積蛻膜

braxtonHicks收縮（12-14周後）峽部卵巢：妊娠黃體二、乳房增大蒙氏結節（乳暈周圍皮脂腺肥大）三、循環系統心排出量：8-10周開始增加，32-34周達高峰，產後6周，恢復至孕前血壓：仰臥位低血壓綜合征四、血液系統血容量增加主要是血漿增加血液稀釋高凝狀態（凝血因數產生增加)

纖維蛋白原含量增加，致ESR增加五、泌尿系統妊娠期生理性糖尿六、消化系統平滑肌張力降低易便秘，上腹飽脹感易齲齒，易牙齦出血（雌激素影響）人類妊娠期共約280天(266＋14天)

人類妊娠期共約280天(266＋14天)早期妊娠thefirsttrimester：妊娠12週末以前中期妊娠thesecondtrimester：第13～27週末晚期妊娠thelasttrimester：28周及其後每4周為一個妊娠月

一早期妊娠的診斷

Diagnosisofearlypregnancy(一)病史與症狀育齡婦女性生活史，或人工受精、試管嬰兒1.停經(Amennorrha)末次月經(thelastmenstrualperiod,LMP)月經規律的婦女月經過期停經的鑒別診斷精神緊張、環境改變、減肥藥等2.早孕反應(morningsickness)表現HCG增多有關程度和時間因人而異。多於12周左右自行消失。3.尿頻系增大的前傾子宮在盆腔內壓迫膀胱所致但無尿急和尿痛。約在妊娠12周以後消失。4.乳房脹痛(mastodynia)與經前期的症狀相似。哺乳期乳汁減少。(二)體征signs1.生殖器官的變化著色粘膜充血軟黑加征(Hegar‘sSign)。著床部位變軟大，子宮球形，8周2倍，12周3倍。2.乳房的變化乳房增大、靜脈突出，乳頭及其周圍皮膚(乳暈)著色加深，乳暈周圍有蒙氏結節(Montgomery'stubercles)顯現。與雌孕激素增多，刺激乳腺腺泡及乳腺小葉增生有關。

（三）輔助檢查1.妊娠試驗(pregnancytesting)用試紙法測定孕婦尿液中的HCG。血液中的HCG用放免法測定。2.超聲檢查(1)B型超聲顯象法：是否妊娠GS腹部35天陰超30天是否活胎確定胎齡3、黃體酮試驗原理：孕激素撤退出血方法：黃體酮20mgimqdX3-5d

停藥等2-7天意義：出血不出血4.宮頸粘液檢查

(cervicalmucusexamination)原理：宮頸粘液受性激素影響，質地變化方法：塗片意義：橢圓體持續2周以上5.BBT原理：孕酮的致熱作用0.3-0.5(四)鑒別診斷必要時反復進行妊娠實驗和B超檢查先兆流產（無“停經”史）異位妊娠卵巢囊腫囊性變的子宮肌瘤尿瀦留二、中、晚期妊娠的診斷(一)病史與症狀早期妊娠經過腹部增大自覺胎動l.子宮增大

(uterineenlargement)子宮隨妊娠進展逐漸增大。檢查腹部時，根據手測宮底高度及尺測恥上子宮長度，可以判斷妊娠周數。宮底高度因孕婦的臍恥間距離、胎兒發育情況、羊水量、單胎或多胎等而有差異，故僅供參考。2.胎動(fetalmovement，FM)16～20周開始自覺胎動胎動每小時約3～5次。28-32周達高峰，但至妊娠末期胎動漸減少。3.胎心音

(FetalHeartTones,FHT)普通聽診器18～20周多普勒8周每分鐘120～160次。聽到胎兒心音需與子宮雜音、腹主動脈音、胎動音相鑒別。4.胎體(fetalbody)妊娠24周以後，觸診時已能區分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體胎頭圓而硬；胎背寬而平坦；胎臀寬而軟，形狀略不規則；胎兒肢體小而有不規則活動。【輔助檢查】超聲檢查B型超聲檢查不僅能顯示胎兒數目、胎產式、胎先露，胎方位、有無胎心搏動以及胎盤位置，且能測量胎兒多條徑線，診斷胎兒畸形。羊水量、胎盤成熟度。超聲多普勒法能探出胎心音、胎動音、臍帶血流音及胎盤血流音。三、胎產式、胎先露、胎方位胎兒在子宮內所取姿勢稱為胎勢(fetalattitude)(一)胎產式(fetallie)胎體縱軸與母體縱軸的關係。縱產式(longitudinallie)兩縱軸平行，99.75%橫產式(tranverselie)兩縱軸垂直,0.25%

斜產式兩縱軸交叉呈角度(二)胎先露(fetalpresentation)最先進入骨盆入口的胎兒部分。頭先露臀先露因入盆的先露部分不同分為混合臀先露、單臀先露和足先露、膝先露肩先露複合先露偶見頭先露或臀先露與胎手或胎足同時入盆(三)胎方位(fetalposition)胎先露部的指示點與母體骨盆的關係。枕先露以枕骨，面先露以頦骨，臀先露以骶骨，肩先露以肩岬骨。圍生期：是指產前、產時和產後的一段時間。妊娠滿28周至產後1周妊娠滿20周至產後4周妊娠滿28周至產後4周胚胎形成至產後1周

圍生醫學：研究圍生期孕產婦及圍生兒健康與疾病的科學。

第一節孕婦監護及管理一、孕婦監護（一）產前檢查時間：妊娠12周前首診

20周開始系列產檢

20-36周每4週一次

36周後每週一次存在高危因素，增加檢查次數（二）首次產前檢查內容一般情況及病史推算預產期，確定孕周月經是否規律，LMP是否清楚排卵時間、妊娠試驗陽性時間、B超等全身體格檢查產科檢查輔助檢查

產科檢查1.早孕期常規陰道檢查必要時B超2.中、晚孕期腹部檢查視：腹形，是否過大或過小

觸：宮高、腹圍四步觸診法

聽：胎心

觸：宮高、腹圍四步觸診法

聽：胎心

產道檢查軟產道骨產道外測量（間接）(externalpelvimetry）髂棘間徑（interspinaldiameter）髂脊間徑（intercristaldiameter）骶恥外徑（externalconjugate)

坐骨結節間徑（出口橫徑）(intertuberaldiameter)

出口後矢狀徑(posteriorsagitaldiameterofoutlet)

恥骨弓角度（angleofpubicarch)外測量有異常，進行內測量內測量（直接）對角徑

12.5-13

真結合徑坐骨棘間徑10

坐骨切跡寬度（骶棘韌帶寬度）輔助檢查常規專案選擇專案唐氏綜合征篩查、染色體分析、TORCH、糖篩。（三）復診產前檢查症狀體重、血壓、水腫、尿蛋白宮高、腹圍、胎心、胎位必要時B超定期胎兒監護觸：宮高、腹圍四步觸診法

聽：胎心

第二節胎兒監護胎兒宮內狀況監護胎兒成熟度監測胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內診斷胎兒宮內狀況監護

妊娠早期妊娠中期妊娠晚期定期產前檢查胎動計數12小時>30次

胎心監護胎兒電子監護胎心率基線(baseline)：無宮縮、無胎動時持續10分鐘以上的胎心率平均值。

120-160bpm

基線變異（baselinevariability):基線的小的週期性波動。1分鐘>=6次，幅度10-25bpm加速：胎動時胎心率增加>=15次,持續時間＞＝１５秒，提示胎兒狀況良好．無應激試驗（Non-stresstest)宮縮應激試驗（contractionstresstest，CST)觀察子宮收縮時胎心率的變化。加速減速早期減速（幅度<50bpm)胎頭受壓與宮縮同步變異減速（幅度>70）臍帶受壓與宮縮無固定關係晚期減速（幅度<50bpm)胎兒窘迫落後於宮縮

胎兒生物物理評分分娩：妊娠滿28周後，胎兒及附屬物脫離母體的過程稱分娩(delivery）。早產（pretermdelivery)

足月產(termdelivery)

過期產(posttermdelivery)第一節分娩動因分娩發動是多因素綜合作用的結果內分泌控制學說

孕酮、前列腺素、子宫缩宫素受体胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內分泌活動與分娩發動有關。機械擴張學說神經介質學說宮頸成熟及子宮下段形成學說第二節影響分娩的四要素產力：將胎兒及附屬物逼出子宮的力量。產道：骨產道、軟產道胎兒:大小及胎位精神心理因素

產力1.子宮收縮力節律性、極性、對稱性、縮複作用2.腹肌及膈肌收縮力第二產程的重要輔助力量3.肛提肌收縮力

子宮收縮力:節律性子宮收縮力：對稱性、極性子宮收縮力：縮複作用子宮平滑肌收縮時，肌纖維縮短變粗，放鬆時，肌纖維不能恢復到原有長度。產道(一)骨產道

1.骨盆各平面及其徑線

(1)骨盆入口平面

(2)中骨盆平面

(3)骨盆出口平面

2.骨盆軸與骨盆傾斜度

(1)骨盆軸

(2)骨盆傾斜度骨盆入口平面1）入口前後徑（真結合徑）：恥骨聯合上緣中點至骶岬前緣正中間的距離，平均值約為11cm

2）入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm3）入口斜徑：左骶髂關節至右髂恥隆突間的距離為左斜徑;右骶髂關節至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均值約為12.75cm。

中骨盆平面前後徑：恥骨聯合下緣中點通過兩側坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，平均值約為11.5cm。

横径：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值約為lOcm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長短與分娩機制關係密切。

骨盆出口平面出口前後徑:恥骨聯合下緣至骶尾關節間的距離，平均值約為11.5cm出口橫徑:也稱坐骨結節間徑。兩坐骨結節內側緣的距離，平均值約為9cm出口前矢狀徑:恥骨聯合下緣至坐骨結節間徑中點間的距離，平均值約為6cm出口後矢狀徑:骶尾關節至坐骨結節間徑中點間的距離，平均值約為8.5cm

出口橫徑：坐骨結節間徑平均9釐米骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸：連接骨盆各平面中點的曲線，代表骨盆軸骨盆傾斜度:指婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60度（二）軟產道

1.子宮下段的形成

子宮下段由非孕時長約lcm的子宮峽部形成。子宮峽部於妊娠12周後逐漸擴展成為宮腔的一部分，至妊娠末期逐漸被拉長形成子宮下段臨產後的規律宮縮進一步拉長子宮下段達7-lOcm，肌壁變薄成為軟產道的一部分。由於子宮肌纖維的縮複作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。由於子宮下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內面有一環狀隆起，稱生理縮複環。

2.宮頸的變化

(1)宮頸管消失：組織學變化，變軟

(2)宮口擴張

3.骨盆底、陰道及會陰的變化

胎兒(一)胎兒大小

胎頭徑線

（1）雙頂徑(BPD)（2）枕額徑（鼻根至枕骨隆突）（3）枕下前囟徑：（4）枕頦徑：估測胎兒體重

(二)胎位

胎產式胎先露(三)胎兒畸形

精神心理因素第三節枕先露的分娩機制1.銜接

2.下降

3.俯屈

4.內旋轉

5.仰伸

6.複位及外旋轉

7.胎兒娩出銜接胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水準，稱銜接。俯屈內旋轉仰伸複位及外旋轉胎肩娩出第四節先兆臨產及臨產的診斷(一)先兆臨產

分娩发动前常出现一些预示不久将临产的症状。

1.假宮縮（falselabor)；

2.輕鬆感(lightening)；

3.見紅(show)(二)臨產的診斷

出現規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30秒或以上，間歇5-6分鐘，同時伴隨宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。

規律宮縮是臨產開始的標誌第五節總產程及產程分期總產程指從開始出現規律宮縮直到胎兒胎盤娩出。

第一產程又稱宮頸擴張期。11-126-8

第二產程又稱胎兒娩出期。1-2<1小時

第三產程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出。<30分鐘一第一產程的臨床經過及處理

（一）臨床經過規律宮縮隨產程進展逐漸增強宮口擴張：潛伏期、活躍期胎先露下降胎膜破裂（二）第一產程的觀察及處理觀察子宮收縮觀察胎心:外監護、內監護

120-160bpm

觀察宮口擴張和胎先露下降肛查、陰道檢查潛伏期及活躍期延長胎先露下降

及時發現胎膜破裂觀察血壓飲食及排尿、排便灌腸精神安慰二、第二產程的臨床經過及處理（一）臨床經過宮縮增強，排便感撥露著冠娩出（二）第二產程的觀察及處理觀察胎心持續胎心監護觀察胎頭下降指導產婦應用腹壓接產準備工作：外陰擦洗消毒、鋪巾接產要領：控制速度、必要時會陰切開。保護會陰的同時，協助胎頭俯屈，以最小徑線通過陰道口。三、第三產程的臨床經過及處理新生兒處理：清理呼吸道、APAGAR評分、臍帶處理、協助胎盤娩出、檢查胎盤檢查軟產道預防產後出血：立即注射催產素、檢查軟產道、產房裏觀察2小時第八章正常產褥產褥期：從胎盤娩出至產婦全身各器官（除乳房外）恢復或接近妊娠前狀態的一段時期。母體變化子宮：大小，內膜，宮頸，子宮下段乳房:泌乳初乳循環系統：產後72小時內血容量增加明顯，防止心臟病產婦心衰。泌尿系統：尿瀦留尿量增多妊娠紋臨床表現子宮復舊宮縮痛：陣發性褥汗惡露血性(3-4天）、漿液性（2周左右）、白色惡露定義流產:是指胎兒尚未發育至具有生存能力之前而妊娠終止。流產時限定義我國將妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g

而終止者稱流產（abortion）。流產早期流產(earlyabortion)：在妊娠12周前終止妊娠。晚期流產(lateabortion)：在妊娠12周至不足28周終止者。流產分為自然流產(spontaneousabortion)和人工流產(inducedabortion)。自然流產發生率占全部妊娠的10~15%，多數為早期流產(75%)。病因

1遺傳基因缺陷：早期自然流產胚胎染色體異常占50~60%。染色體異常包括數目異常和結構異常。

2母體因素：全身性因素、生殖器官異常、內分泌異常、免疫功能異常、不良習慣、創傷刺激等。

3環境因素病理胚胎死亡→底蛻膜出血→絨毛與底蛻膜分離→子宮收縮→胚胎排出孕周小於8周：排出完全，出血不多。孕周在8-12周：不易排出，出血較多，易發生殘留。孕周大於12周：腹痛→排出胎兒及胎盤。可形成血樣胎塊及石胎等臨床表現主要症狀表現為:停經後陰道流血和腹痛。12周前先有陰道流血，再有腹痛，胚胎排出。晚期流產與早產及足月產相似，先出現腹痛後出現陰道流血。

臨床類型按發展的不同階段分為以下四種:先兆流產threatenedabortion）難免流產（inevitableabortion）不全流產（incompleteabortion）完全流產（completeabortion）

臨床類型特殊類型：稽留流產（missedabortion）：胚胎或胎兒在宮內死亡後未及時自然排出。習慣性流產（habitualabortion）感染性流產（septicabortion）習慣性流產定義：連續自然流產3次或以上者。近年來國際上常用復發性流產（recurrentspontaneousabortion取代之。連續2次的自然流產。習慣性流產原因：早期主要是胚胎染色體異常；免疫因素異常；黃體功能不足；甲狀腺功能低下；晚期主要為子宮畸形或發育不良；宮頸內口鬆弛；子宮肌瘤等。

流產的診斷1病史：有無停經史、反復流產史、症狀及妊娠物的排出等2臨床表現：停經後陰道流血和腹痛。3查體：一般查體、婦科查體4輔助檢查：B超、妊娠試驗、放免測定β-HCG、孕激素測定、病理檢查、妊娠物或夫婦雙方染色體檢查、夫婦雙方血型檢查、抗磷脂抗體、TORCH病原體檢查等。鑒別診斷主要為流產類型的鑒別診斷（表9-1）早期自然流產應與異位妊娠、葡萄胎、功血等鑒別。1、異位妊娠：停經史，腹痛，陰道流血，B超、妊娠試驗、放免測定β-HCG。2、葡萄胎：停經史，不規則陰道流血，子宮異常增大，B超、測定β-HCG。處理1、先兆流產：保胎治療：維生素E100mg，qd；黃體酮，HCG；妊娠晚期給予宮縮抑制劑：鹽酸利托君，硫酸鎂等2、難免流產：一旦確診應儘早使胚胎及胎盤組織完全排出。早孕流產時行刮宮術或吸宮術，晚期流產時鉗刮術或縮宮素,預防感染。B超復查。3、不全流產：立即行刮宮術或鉗刮術。抗休克治療。預防感染。4、完全流產：如無感染無需特殊處理。處理5稽留流產：胚胎死亡時間長，胚物與宮壁緊密粘連；影響孕婦凝血機制。（1）流產前檢查血常規、出凝血時間、血纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血塊收縮實驗及血漿魚精蛋白副凝實驗（3P）；（2）作好輸血準備。（3）小於12孕周者可行刮宮術；（4）大於12孕周者，應靜滴催產素或用利凡諾等進行引產。（5）如果凝血功能障礙，待凝血功能好轉後再行引產或刮宮。處理6習慣性流產：（1）孕前進行遺傳諮詢，夫婦雙方染色體檢查，確定是否可以妊娠。（2)孕前應進行卵巢功能檢查：黃體功能不足者給予黃體酮或HCG等治療。

(3)血型鑒定及其丈夫的精液檢查：免疫治療(4)女方尚需進行生殖道檢查，有無腫瘤、宮腔粘連、子宮有無畸形與病變、有無宮頸內口鬆弛。妊娠14-17周行宮頸內口環紮術。流產處理7感染性流產：原則：積極控制感染，儘快清除宮腔內殘留物。出血不多：先抗感染再刮宮。出血多：先夾出宮腔內殘留組織，感染控制後再徹底清宮。定義（prematurelabor）

妊娠滿28周至不滿37足周間終止者。娩出的新生兒稱早產兒（prematureinfant）。出生體重不足2500g，各器官發育尚不夠成熟。早產占分娩總數的10%左右。分類自然早產醫源性早產原因1、下生殖道及泌尿道感染：最常見2、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎：30~40%與此有關。3、妊娠合併症與併發症4、子宮膨脹過度及胎盤因素5、子宮畸形，

宮頸內口鬆弛6、精神緊張、勞累臨床表現及診斷病史：臨床表現：子宮收縮及陰道見紅。胎膜早破

但應與生理性子宮收縮鑒別。生理性宮縮不規律、無痛感、不伴宮頸管消失。臨床表現及診斷若宮縮間隔<10min，伴宮頸管縮短，但宮頸管消退<75%，宮頸管擴張≤

2cm稱先兆早產（threatenedpretermlabor）。若20min出現4次或4次以上規律宮縮，宮縮持續時間30s以上，宮頸管消退>75%，宮頸管擴張≥2cm，稱為早產臨產（actualpretermlabor）。

輔助檢查B超：估計孕周、羊水量、胎盤胎心監護陰道檢查：胎膜破裂羊水檢查：

早產的預測：（1）B超：宮頸管長度（2）胎兒纖維連結蛋白fFN：存在於孕婦的血液及羊水中。fFN大於50ng/ml，95%準確率。（3）胰島素樣生長因數結合蛋白1(IGFBP-1)早產的鑒別診斷生理性子宮收縮

早產治療治療原則：1若胎兒存活、無胎兒窘迫、胎膜未破，應設法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續維持；

2若胎膜已破，早產已不可避免時，應設法提高早產兒的存活率。

早產治療

一、一般治療臥床休息。左側臥位二、藥物治療

1抑制宮縮藥物：孕35周之前。目的促胎肺成熟。早產治療

1）β2-腎上腺能受體激動劑：

鹽酸利托君：副反應：心率增快，血糖增高等。

合併心臟病、未控制的糖尿病、重度高血壓等患者應慎用或不用。

沙丁胺醇

：現不用。2）硫酸鎂

3）鈣拮抗劑：硝苯地平片4）前列腺素合成酶抑制劑：吲哚美辛

早產治療

2促進胎肺成熟：地塞米松，牛肺表面活性物質。3抗生素：氨苄青黴素早產治療三、分娩期處理：

1大部分可經陰道分娩臨產後慎用嗎啡等。產程中孕婦吸氧第二產程會陰側切術。

2孕齡小的行剖宮產預後孕周為31~32周時，發生併發症及後遺症的機會為5%-10%；出生孕周>32周時，發生併發症及後遺症的機會<3%；出生孕周>36周時，發生併發症及後遺症的機會<1%；

預防1、定期產前檢查：治療合併症及併發症。2、治療泌尿道及生殖道炎症，預防胎膜早破。3、宮頸環紮術。病例

停經27+2周，陰道流水12小時。入院診斷：1.胎膜早破2.27+2周妊娠臀位G3P0A2L0治療：給予鹽酸利托君抑制宮縮，歐意口服預防感染，給予靜推三聯，促進胎肺成熟，隔日復查CRP入院第4天查CRP1.2mg/dl，不排除宮內感染的可能，停止保胎，靜滴抗菌素預防感染。入院第5天因為其B超示胎兒生長小於孕周，胎兒娩出後存活可能性較小，給予縮宮素靜滴引產。孕婦及家屬表示理解同意引產。

定義

過期妊娠(Posttermpregnancy):平時月經規則,妊娠達到或超過42周仍未分娩者。診斷:正確的診斷依賴精確的醫學檢測手段，真正的發生率約1.5%病因不明確;胎兒腎上腺皮質功能異常（無腦兒、腦積水）?母親雌,孕激素比例失調?

遺傳因素?頭盆不稱或先露浮動?病理胎盤：功能正常，品質增加；胎盤退化和老化羊水：過少20%~30%；污染胎兒：正常生長-巨大兒；成熟障礙-Ⅰ期（小老人），Ⅱ期-黃染缺氧，Ⅲ期；生長受限（FGR）診斷核實和修正預產期判斷胎盤功能、胎兒宮內狀態:24小時胎動計數

NST每週至少兩次，無反應型做OCTB超瞭解宮頸成熟度（Bishop評分）胎盤功能減退胎兒缺氧的監測專案和診斷標準監測內容12h胎動尿E/C比值血清HPL胎心電子監護B超胎兒生物物理評分羊水性質診斷標準＜10次或逐日減少＜10＜4mg/L或下降＞50%NST無反應，OCT晚期減速AFV＜2cm,AFI＜5cm6~8分重複；＜4分異常胎糞污染對母兒的影響母體：產傷、手術產率增高圍生兒：胎兒成熟障礙、HIE、過熟兒綜合症、胎兒窘迫、新生兒窒息、巨大兒肩難產，圍生兒死亡率明顯增高處理

依據：胎兒發育、胎盤功能、宮頸成熟度終止妊娠指征：宮頸成熟，胎兒體重≥4000g或生長受限有併發症或合併症胎盤功能減退診斷標準中的任1項處理終止妊娠的方法：引產：1）宮頸成熟者：人工破膜靜滴催產素2）宮頸不成熟者：促宮頸成熟（藥物、水囊）3）胎盤功能減退或胎兒窘迫者，剖宮產分娩產時處理：連續胎心監測，間斷吸氧剖宮產指征胎盤功能減退，引產失敗，產程長，胎兒窘迫，高齡初產,頭盆不稱,巨大兒,臀位,羊水三度污染,重度子癇前期、子癇,妊娠合併糖尿病等IntrahepaticcholestasisofpregnancyICP特點：瘙癢、黃疸、膽酸和肝酶升高病因：不清、雌孕激素代謝、遺傳、環境因素對母親的影響：產後出血、糖脂代謝紊亂對圍產兒的影響：早產、FGR、胎兒窘迫和死亡、新生兒顱內出血、神經系統後遺症ICP的診斷病史臨床表現：瘙癢體征：搔抓痕、黃疸、尿色深、肝腫大、胎兒窘迫輔助檢查：血膽酸測定、肝功能異常、病理檢查：胎盤、肝臟活檢鑒別診斷：妊娠期急性脂肪肝、子癇前期、病毒性肝炎Hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplateletssyndrome,HELLP病因、病理變化與子癇前期相同血液系統有溶血血小板減少肝細胞有變性、壞死、肝包膜下出血HELLP綜合征的診斷病史：子癇前期、產前，尤其孕中晚期臨床表現：右上腹不適、消化道症狀、出血併發症：腎功能衰竭、肺水腫分級：根據血小板水準輔助檢查：溶血、肝酶升高、血小板減少鑒別診斷：血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒綜合征、妊娠期急性脂肪肝hyperemesisgravidarum

定義:主要表現為妊娠早期頻繁的噁心、嘔吐，嚴重時不能進食，可導致酸中毒、電解質紊亂，甚至危及孕婦生命。

發病率：0.35%-0.47%左右妊娠劇吐

（一）病因：

1與血HCG的升高有關。葡萄胎、多胎妊娠。

2精神及社會因素

妊娠劇吐（二）臨床表現：年輕初產婦1停經40天左右出現頻繁的嘔吐，不能進食2嚴重的水、電解質紊亂，代謝性酸中毒3體重明顯下降，面色蒼白，消瘦、疲乏、粘膜乾燥、眼球下陷、脈搏加快、體溫升高、尿量減少、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏迷。甚至血壓下降，急性腎衰。4維生素B1缺乏可致Wernicke腦病5維生素K缺乏可致凝血功能障礙：出血傾向妊娠劇吐（三）診斷:1、病史：停經6周，年輕的初產婦，妊娠試驗陽性，超聲確診妊娠。無其他病史。2、臨床表現：噁心、嘔吐的早孕反應，逐漸加重。脫水、電解質紊亂、酸中毒、體重下降、VitB1缺乏、Wernicke腦病。

hyperemesisgravidarum

3輔助檢查：

（1）尿液檢查：尿量、尿比重，尿酮體、尿蛋白及管型（2）血液檢查：血紅蛋白及紅細胞比容升高、膽紅素、轉氨酶、尿素氮、肌酐。血氣分析:K、Na、CI、CO2結合力（3）其他：眼底、心電圖、神經系統的檢查妊娠劇吐4鑒別診斷：葡萄胎急性病毒性肝炎胃腸炎胰腺炎和膽道疾病等。妊娠劇吐（四）處理：

住院治療1、心理治療2、飲食療法：禁食2-3日3、靜脈補液：3000ml、尿量1000ml。

葡萄糖液、葡萄糖鹽水。複方氯化鈉、氯化鉀、維生素C、維生素B6、氨基酸,脂肪乳、維生素B1肌注、碳酸氫鈉等

妊娠劇吐4、終止妊娠:T380C、P120次、持續黃疸和蛋白尿、伴發Wernicke腦病。病例

趙靜，25歲。主訴：停經47天，噁心、頻繁嘔吐3天。3天前出現噁心嘔吐妊娠反應加重，食欲差，不能進食，進食後即出現嘔吐，嘔吐物為胃內容物，不伴腹痛、腹瀉及陰道流血，有全身乏力感。尿妊娠試驗（+），尿常規示：酮體（++++）。門診以“妊娠劇吐”收入院。患者自患病以來，體重較前略減輕。否認其他史。病例停經33+1周，下肢水腫4周，加重2周。入院查體：Bp：157/98mmHg，一般情況可，心肺（－），水腫（++）。產科查體：宮高32cm，腹圍98cm，胎心率140次/分，無宮縮，胎膜未破。輔助檢查：B超示：單胎妊娠；尿蛋白：（++++）；肝功：白蛋白32.8g/l。初步診斷：1.33+1周妊娠G1P0A0L0頭位

2.子癇前期（重度）行子宮下段剖宮產術，術中見羊水清，量約600ml，以LOA位娩一女嬰，體重1980g，臍帶繞頸1周，扭轉數十圈，Apgar評分1′-10分，5′-10分。患者夜間出現視物模糊，尿色深茶色：156/109mmHg；ALT16U/L，AST65U/L，尿素氮5.56mmol/L，肌酐128umol/L，尿酸454umol/L，尿常規：尿蛋白（+++），RBC(++++)；PLT32

109/L。出凝血正常範圍，D-二聚體：1794ug/L。硫酸鎂靜滴解痙，降壓硝普鈉50mg靜脈泵入，並予地西泮5mg靜推鎮靜。14:30突然出現反應淡漠，隨即呼之不應，繼而全身抽搐，立即予口腔置入壓舌板，杜非合劑半量入液持續靜滴，+杜非合劑半量肌注，5%碳酸氫鈉250ml靜滴，應用20%甘露醇250ml靜滴。轉入ICU診斷：1.33+3周妊娠分娩G1P1L1LOA2.妊娠期高血壓疾病3.產後子癇4.急性腎功能不全5.血小板減少原因待查（Hellp綜合征？）6.早產7.臍帶繞頸一周8.臍帶扭轉定義妊娠期高血壓疾病(Hypertensivedisordersinpregnancy):包括妊娠誘發的高血壓及妊娠前即存在的高血壓疾病。妊娠期高血壓疾病一般發生在妊娠20周以後，臨床表現為高血壓、蛋白尿、水腫，嚴重時出現抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡，既往稱為妊娠高血壓綜合征，現統稱為子癇前期-子癇。發生於妊娠較早期的重度子癇前期稱為早發性子癇前期，一般以32或34周為界。高危因素與病因學說低齡與高齡初產婦；營養不良；精神高度緊張；氣溫變化；體重指數大於0.24；子宮張力過大；慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史；有高血壓或子癇前期病史。病因假說（一）胎盤或滋養細胞缺血學說：異常滋養細胞侵入子宮肌層：血管內皮損傷→動脈粥樣硬化→子宮螺旋動脈狹窄、閉鎖→胎盤血管灌注減少目前比較公認的學說是胎盤淺表著床或缺陷胎盤機制。(二)免疫學說：胎盤屏障，母體內免疫抑制細胞及免疫抑制物。（三）血管內皮損傷學說；前列環素和血栓素A2的比例下降→血管緊張素Ⅱ的敏感性升高→血壓升高

病因假說

(四）遺傳學說：

(五）營養不良：鈣、鎂、鋅、硒。維E和維C(六)胰島素抵抗病理生理

基本病理生理變化為：

全身小動脈痙攣、血管內皮損傷：腦、腎、心血管、肝、凝血功能、內分秘和代謝、胎盤對母兒的影響對母親的影響：心力衰竭、肺水腫、腦水腫、胎盤早剝、凝血功能障礙、急性腎衰竭、HELLP綜合症、產後出血及產後血液迴圈衰竭等對胎兒的影響：胎兒生長受限、胎兒窘迫、死胎或新生兒窒息及死亡，或導致醫源性早產。分類和臨床表現P94見表10-1分為5類：1

妊娠期高血壓（gestationalhypertension)：

妊娠期首次出現Bp≥18.7/12.0kPa(140/90mmHg)無蛋白尿；血壓在產後12周內恢復正常；少數患者可伴有上腹不適或血小板減少。只有在產後才能做出最後診斷；分類和臨床表現2

子癇前期(preeclampsia)

輕度：妊娠20周後Bp≥18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，蛋白尿≥0.3g/24h或≥1﹢。可伴有上腹不適、頭痛分類和臨床表現重度：Bp≥21.3/14.7kPa(160/110mmHg);蛋白尿≥2.0g/24h或≥2﹢；血清肌酐﹥106.08µmol/L(1.2mg/dl);血小板﹤100×109/L；微血管溶血；轉氨酶升高；持續頭疼或其他腦功能或視覺功能障礙；持續上腹部疼痛分類和臨床表現

3子癇：子癇前期婦女發生抽搐而不能歸結為其他原因分類和臨床表現4慢性高血壓併發子癇前期：妊娠20周之前無蛋白尿的高血壓婦女，新出現蛋白尿≥0.3g/24h；妊娠20周之前有高血壓和蛋白尿的婦女，突然出現蛋白尿增加;或血壓升高或血小板﹤100×10/L；分類和臨床表現5慢性高血壓：

妊娠前或妊娠20周前發現Bp≥18.7/12.0kPa(140/90)或妊娠20周後發現高血壓，產後超過12周依然存在。

診斷病史：臨床表現：高血壓、蛋白尿、水腫、自覺症狀、子癇。輔助檢查：血液檢查、尿液檢查、肝腎功能測定、眼底檢查、其他檢查（心電圖、超聲心動圖、B超、NST、羊水檢查）鑒別診斷慢性高血壓慢性腎炎腦溢血糖尿病酮症酸中毒或高滲性昏迷、低血糖昏迷

治療(一)輕度子癇前期和妊娠期高血壓：可門診治療或住院治療。(1)休息:左側臥位(2)鎮靜:地西潘(3)密切監護母兒狀態:體重,血壓,尿蛋白,胎心監護

(4)間斷吸氧

(5)飲食:治療(二)輕度子癇前期和妊娠期高血壓出現下列情況應終止妊娠：1、孕周≥37周，宮頸Bishop評分≥6分；2、孕周≥37周，宮頸Bishop評分﹤6分，促宮頸成熟後終止妊娠；3、孕周≥34周，胎兒監護異常或合併FGR等。重度子癇前期的治療住院治療原則:解痙、鎮靜、降壓、合理擴容，必要時利尿，密切監測母兒狀態,適時終止妊娠。

重度子癇前期的治療(一)休息:左側臥位(二)鎮靜:1)地西潘

2)冬眠藥物:呱替啶+異丙嗪呱替啶+異丙嗪+氯丙嗪1/3緩慢靜脈推注

3）其他鎮靜藥物：重度子癇前期的治療（三）解痙：首選硫酸鎂：

1、作用機制：

1）鎂離子作用於神經肌肉接頭，抑制神經末稍釋放乙醯膽鹼，鬆弛骨骼肌；

2）鎂離子降低腦細胞耗氧量，改善腦缺氧；鎂離子刺激血管內皮細胞合成前列環素，抑制內皮素合成，降低血管對加壓物質的反應，從而緩解血管痙攣；

3）鎂離子使血管平滑肌內鈣離子水準下降，從而解除血管痙攣、減少血管內皮細胞損傷；

4）鎂離子可提高孕婦及胎兒血紅蛋白與氧親和力，改善氧代謝。硫酸鎂2用藥指征：治療，預防和控制子癇發作3用藥方法：肌注及靜脈25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖20ml緩慢靜脈注入。繼25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖500ml。滴速1-2g/h，每日的總量25-30g。監測鎂離子濃度。4毒性反應：膝反射消失，全身肌張力減退，呼吸抑制。5注意事項：膝反射存在，呼吸、尿量、鈣劑。重度子癇前期的治療（四）降壓：

1、原則：對胎兒無毒副作用。不影響心排出量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量。

2、當收縮壓≥160mmHg、舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg時

重度子癇前期的治療3、降壓藥物：

1）肼苯噠嗪：周圍血管擴張劑，副作用小，降壓快。

2）拉貝洛爾：α、β能腎上腺素受體阻滯劑。

不影響腎及子宮胎盤灌注量，並可對抗血小板凝集，促胎兒肺成熟。100mg，2次/日。

3）硝苯地平：鈣離子通道阻滯劑。降壓迅速，10mg，3次/日。4）尼莫地平：鈣離子通道阻滯劑。選擇性的擴張腦血管。20mg，2-3次/日：20-40mg+5%葡萄糖250ml靜滴，1次/日。重度子癇前期的治療5)酚妥拉明：α受體阻滯劑。是子癇前期心臟病病人的首選。6)甲基多巴:興奮血管運動中樞的α受體。7）硝普納：藥物迅速進入胎盤。50mg+5%葡萄糖1000ml靜滴。8）腎素血管緊張素類藥物：可導致胎兒畸形、胎兒生長受限等，妊娠期禁用。

（五）擴容：現一般不主張用。

1指征:血細胞比容≥0.35，全血粘度≥3.6，血粘度≥1.6，尿相對密度≥1.020，嚴重的低蛋白血症、貧血者。

2選用人血白蛋白、血漿、全血。重度子癇前期的治療（六）利尿：

1僅限於全身水腫、心力衰竭、肺水腫、腦水腫及血容量過高伴潛在肺水腫者。2呋噻米、甘露醇重度子癇前期的治療（七）適時終止妊娠：重度子癇前期終止妊娠指征：

1、經積極治療24-48小時無明顯好轉；

2、胎齡≥34周，治療好轉；

3、胎齡<34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟；

4、胎盤功能減退，胎肺未成熟，用地塞米松促胎肺成熟後終止妊娠；

5、子癇控制後2小時。

重度子癇前期的治療重度子癇前期終止妊娠方式：

引產：剖宮產：子癇的處理1處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，控制抽搐後終止妊娠。1）控制抽搐：

a

25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖20ml緩慢靜脈注入。繼滴速2-3g/h，同時鎮靜藥物；

b20%甘露醇250ml快速滴入。子癇的處理2)降壓3）糾正缺氧和酸中毒：吸氧，碳酸氫鈉。4）終止妊娠2護理：3密切觀察病情變化慢性高血壓及慢性高血壓合併子癇前期易發因素：易併發胎盤早剝，高血壓性心臟病、腎功衰竭等孕前及早孕期評估：終止妊娠的指證：當收縮壓≥200mmHg、舒張壓≥110mmHg，FUGR，併發重度子癇前期或子癇，胎盤早剝，高血壓腦病、心力衰竭、腎衰竭等產後處理1、硫酸鎂的使用2、口服降壓藥物：首選鈣離子通道阻滯劑。3、監測尿量：4、恢復：2周左右。超過12周仍不消失，慢性高血壓。預防預測病例1孕婦系31+4妊娠，第一胎。入院時無頭痛，無頭暈，無視物模糊，無心慌胸悶，無腹痛，無陰道流血、流水，胎心胎動好。血壓166/107mmHg，胎心140次/分，肛診宮口未開，先露浮，骨盆外測量無異常。尿常規示尿蛋白（++++）。診斷：子癇前期（重度）治療：給予監測血壓，硫酸鎂靜滴，地西泮口服鎮靜，口服硝苯地平10㎎qd，維生素c0.2gtid，維生素E0.1gqd治療。入院後患者血壓183/123mmHg，神志清楚，精神可，無頭痛頭暈，自覺腹脹明顯，視物略有模糊，請眼科會診提示動靜脈比例1：3，未見出血及滲出。促胎肺成熟後剖宮產術。

病例女性患者，36歲。已婚。G5P1A4。因少許陰道流血1周，劇烈腹痛並暈厥1次於5月6日入院。患者自訴7天前，少量暗紅色陰道流血，自認為是月經。1天前輕微腹痛，解大便後好轉。今晨7Am起床拖地時，下腹部撕裂樣劇烈腹痛並暈厥1次，伴有肛門墜脹感，多次解大便均未解出，自覺頭暈乏力抬送入院。病例既往體健，無其他異常病史。月經史：初潮12歲，週期4-5/28-30天，末次月經4月1日，無痛經,白帶正常。個人史：略家族史：略體查：急性病容,貧血貌，BP80/50mmHg，P100次/分，R24次/分，T36.8℃。心肺（-），腹部稍膨隆，腹肌緊張、壓痛。移動性濁音可疑。肛門外生殖器正常，衛生墊上少許血跡。病例婦科檢查：外陰：少許血跡陰道：少許暗紅色血跡;後穹窿飽滿,觸痛宮頸：著色、舉痛宮體：稍大,漂浮感附件區：左側增厚，無包塊輔助檢查：血常規Hb68g/L,Wbc5.6×109/L,N70%,L30%。尿妊免試驗：+

後穹窿穿刺:有10ml暗紅色不凝血病例1.診斷和診斷依據？2.處理？手術後診斷：1.左側輸卵管峽部妊娠破裂2.失血性休克3.失血性貧血

定義

受精卵著床於子宮體腔以外稱為異位妊娠。包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宮頸妊娠等。以輸卵管妊娠最常見，占95%左右，而輸卵管妊娠又以壺腹部多見，約占60%。宮外孕：受精卵著床於子宮以外。輸卵管妊娠病因：

慢性輸卵管炎輸卵管發育不良或功能異常避孕失敗受精卵遊走輔助生育技術及其他（腫瘤壓迫）輸卵管妊娠病理：輸卵管妊娠的變化與結局:

流產（多見於壺腹部）破裂（峽部）繼發腹腔妊娠陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產部位：壺腹部（ampulla)結局：流產輸卵管妊娠破裂部位：峽部(isthmicportion)間質部(interstitialportion)結局：破裂休克

陳舊性宮外孕1.定義:

輸卵管妊娠流產或破裂後，若胚胎死亡，出血逐漸停止，血腫機化並與周圍組織粘連，形成陳舊性宮外孕。2.臨床特點：

不規則陰道流血和盆腔包塊尿妊免試驗（-）

3.臨床處理：手術或非手術治療繼發腹腔妊娠條件：胚胎存活絨毛附於原位再種植子宮的病理變化(一)

甾體激素HCG↓

子宮肌纖維肥大↓↓子宮稍大,軟;內膜蛻膜化蛻膜脫落A－S反應子宮的病理變化(二)子宮的病理變化(二)Arias-Stella(A-S)反應是子宮內膜的一種形態學改變。鏡檢見內膜腺體上皮細胞增生，內膜腺體細胞增大、邊界不清，腺細胞排列成團、突入腺腔，細胞極性消失，核肥大、深染，胞漿有空泡，這種子宮內膜過度增生與分泌的反應可能為甾體激素過度刺激所引起，但不是輸卵管妊娠所特有。稱A-S反應。臨床表現(一)影響因素：病變部位有無流產或破裂出血量的多少時間長短

臨床表現(二)

一.症狀(symptoms)1.停經(amenorrhea)：①有無明顯停經和妊娠部位有關②如何確認末次月經臨床表現(三)2.陰道流血(vaginalbleeding)①和HCG有關②和月經鑒別3.腹痛:(abdominalpain)①病人就診的主要原因②腹痛原因和性質

臨床表現(四)4.暈厥與休克(syncopeandshock)：①原因②和陰道流血不成比例。

5.腹部包塊(mass):

包塊較大、可超出盆腔或位置較高；形狀不規則可變形

臨床表現(五)體征(signs)1.一般體征:①休克征②貧血征③T正常或稍高2.腹部體征：①腹膜刺激征②移動性濁音③包塊:特點如症狀所述

臨床表現(六)3.婦科檢查(gynecologicexamination)①陰道：後穹窿飽滿、觸痛②宮頸舉痛、搖擺痛。本病特徵

③宮體漂浮。間質部，角部突。④附件區包塊診斷1.流產或破裂前，診斷困難。

2.流產或破裂後：①典型，容易診斷。②不典型(腹痛,流血,包塊,Hb)輔助檢查(一)①後穹窿穿刺(culdocentesis)原理:量不多,能抽到特點:暗紅色,不凝固說明:抽不出血,不能排除診斷腹穿:內出血多,可腹穿輔助檢查(二)②妊娠試驗(Pregnancytest)

胚胎、滋養細胞存活時(+)。

A.陰性不能排除診斷——假陰性

B.陽性不能定位，結合其他檢查。C.β-HCG動態觀察輔助檢查(三)

③超聲(Ultrasound)A.子宮腔內空虛。

B.宮旁低回聲區。

(陳舊性宮外孕)(流產或破裂時)C.盆、腹腔液暗區。輔助檢查(四)④腹腔鏡檢查(laparoscopy)：適用於早期病例及診斷困難者⑤子宮內膜病檢：排除宮內妊娠鑒別診斷（表9-2）流產急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫扭轉（停經、腹痛、陰道流血、休克、體溫、盆腔檢查、後穹隆穿刺、HCG測定、B超、WBC記數、血紅蛋白。）臨床處理(一)原則:手術為主其次為非手術治療未休克者,嚴密觀察病情變化,積極行術前準備休克者,邊抗休克治療邊手術手術:腹腔鏡手術開腹手術手術記錄

全身麻醉成功後，患者取平臥位，常規消毒、鋪巾，行切開臍孔上緣臍輪皮膚長約1.5cm，氣腹針穿刺成功後充氣腹，置入10mmtrocar及腹腔鏡頭，於左右下腹麥氏點無血管區，分別作一長約10mm、5mm的斜切口，置入10mm、5mmtrocar。置入腹腔鏡器械。探查：盆腔內可見散在粘連帶，有游離血及暗黑色血凝塊約800ml，子宮孕40+天大小、前位，形態正常，右側附件未見異常，左側輸卵管壺腹部近傘端可見一破裂口，有活動性出血，左側卵巢可見一2*2cm大小的囊腫。手術記錄

據探查情況，並向患者家屬交待病情後，行左輸卵管+左卵巢囊腫剝除術。雙極電凝左輸卵管系膜與輸卵管峽部，自宮角部完整切除左輸卵管。左側卵巢囊腫在剝除過程中破裂，見黃體樣物質流出，剝除囊壁，電凝止血。清理血塊，生理鹽水沖洗腹腔，查無滲出血，清點器械紗布無誤後，關腹。

臨床處理(三)非手術治療：適應症（同時具備）:A.輸卵管妊娠包塊直徑≦４cm；

B.輸卵管妊娠未破裂或流產；C.病情穩定，無明顯內出血；D.血β-HCG＜2000∪／L。臨床處理(四)非手術治療方法

A.中藥B.化療:MTX0.4mg/kg/d5天其他類型的異位妊娠1原發性卵巢妊娠2腹腔妊娠3宮頸妊娠4子宮內外同時妊娠