病历资料与护理病历书写课件

病历资料与护理

病历书写产一科

常琳霞护理资料的定义及内容护理文书书写的重要性护理文书书写基本规范护理病历中常见问题目

录一二三四1/10/20242一、护理资料的定义、分类、目的及内容1/10/202431.1病历资料的定义病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门〔急〕诊病历和住院病历。1/10/202441.2病历资料的分类1/10/202451.3病历资料采集的目的为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。建立病人健康状况的根本资料。为护理科研积累资料。1/10/202461.4病历资料内容一般资料：内容包括病人的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、医疗费的支付形式、家庭住址、号码、联系人；本次入院的主要原因、入院方式、医疗诊断、收集资料的时间等。1/10/202471.4病历资料内容1/10/202481.4病历资料内容1/10/202491.5资料采集方法观察：护士用自己的感官、知觉来获取护理对象客观治疗的过程。1/10/2024101.5资料采集方法交谈：护士与护理对象交谈，是获取其主观资料的主要方法。1/10/2024111.5资料采集方法护理体格检查：护士通过体格检查的技能收集护理对象有关身体状况的客观资料。1/10/202412查阅：查阅有关资料和文献1.5资料采集方法1/10/202413二、护理文书书写的重要性1/10/202414护理文书书写的重要性关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败直接反映医护人员的医疗质量、效劳水平医疗费用药品报销的凭证1/10/202415三、护理病历书写根本标准1/10/202416内容结构体温单医嘱单护理记录单客观、真实、准确、及时、标准1/10/2024173.1体温单体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、身高、体重、出入量、药物过敏史等情况。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。1/10/2024183.1体温单一、书写内容：按照体温单工程分为楣栏、一般工程栏、生命体征绘制栏、特殊工程栏。1/10/2024193.1体温单二、书写要求：1/10/2024203.1体温单1/10/2024213.1体温单生命体征绘制栏1/10/2024223.1体温单体温、脉搏、呼吸的记录：体温：口温以蓝“●〞表示，腋温以蓝“×〞表示，肛温以蓝“○〞表示。每小格0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“T不升〞二字用墨蓝色笔写在35℃线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○〞表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。脉搏：脉率用红点“●〞表示，心率用红圈“○〞表示，相邻的脉搏和心率分别用红线相连，记录脉搏短绌时，心率与脉率各以红线相连，在两曲线之间用红笔斜线填满呼吸：用黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，应当在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画®。1/10/2024233.1体温单特殊工程栏：包括血压、出入量、大便、体重、身高等需要观察和记录的内容血压：新入院患者当日应当测量并记录血压，此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压〔如：130/80〕。单位：毫米汞柱〔mmHg〕。出入量：记录24小时出入总量，填入前一日栏内。缺乏24小时按实际时数记录，记录方式为小时数：入量；小时数：出量，入量18h：2500；出量18h:15001/10/2024243.1体温单小便：记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内。缺乏24小时尿量的记录方式为小时数：尿量，如8h:60；尿失禁和留置留尿管用“*〞表示大便次数：记录患者前24小时的大便次数，无大便记为“0〞，灌肠记为“E〞,分子为灌肠后大便次数，如“2/E〞表示灌肠后大便2次；大便失禁，人造肛门用“*〞表示体重：新入院当日和每周测一次体重并记录。因病情等原因不能测体重者按具体情况记录“卧床〞或“平车〞1/10/2024253.1体温单身高〔cm〕：新入院患者当日应测量身高并记录药物过敏：用黑蓝笔写药名及括号，阳性用红笔写“+〞表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物特殊治疗：如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由医师填写空格栏：可作为需观察增加内容和工程，如记录管路情况等。1/10/2024263.2医嘱单1/10/2024273.2医嘱单医嘱长期医嘱临时医嘱备用医嘱长期备用医嘱临时备用医嘱有效时间24小时以上，注明停止时间后失效有效时间24小时以内，一般仅执行一次有效时间24小时以上，必要时用，注明停止时间后失效12小时内有效，必要时用，过期未执行无效1/10/2024283.2医嘱单医嘱处理原那么：先急后缓。先执行后转录。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医嘱记录单上。1/10/2024293.3书写护理病历遵循的原那么1/10/2024303.3书写护理病历遵循的原那么书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动〔如特殊治疗——有创的护理操作〕应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。1/10/2024313.3书写护理病历遵循的原那么1/10/202432四、护理病历中常见问题1/10/2024334.1体温单常见问题漏项血压、身高、体重、大小便等漏划频次漏填药物过敏1/10/2024344.2医嘱单常见问题执行医嘱时间未具体到分钟医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。

1/10/2024354.3护理记录常见问题首次护理记录书写不完整书写内容：生命体征、入院时间、入院方式、诊断；主诉不适病症；护理查体获得的阳性体征；生活自理情况〔包括异常情况和残疾〕；级别；医嘱饮食要求；治疗护理措施实施情况及效果；重要的告知工程、效果。1/10/2024364.3护理记录常见问题1/10/2024374.3护理记录常见问题1/10/2024384.3护理记录常见问题记录语言不准确或不清楚

错别字、漏字、标点符号不标准及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣1/10/2024394.3护理记录常见问题无重点、无意义，缺乏个性化

护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分表达出个性化的护理。如：因“胎盘早剥〞入院患者，记录内容未表达观察腹痛、阴道出血情况；子痫患者有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况。1/10/2024404.3护理记录常见问题医护记录不相符，或记录单互相矛盾

体温单体重栏内“卧床〞，记录中“活动自如〞记录中患者吸氧，无此医嘱记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。护理方案上有口腔护理，而护理记录却丝毫未提。还有如：医嘱上的禁食已停止，我们的方案却迟迟不停，护理记录也未表达。医嘱开具时间与护士执行时间相差大。医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，由于医生疏忽将时间开错，护士又无视了医嘱开出的具体时间与实际不相符。1/10/2024414.3护理记录常见问题主观与客观混淆不清

生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、治疗护理欠配合等属主观资料。是病人的主观感受，必须注明“患者主诉…〞。如“患者精神异常〞，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高〞，“患儿发热〞，是主观判断，我们应描述血压等的具体测量数值和病症表现。输液通畅〔输液每分多少滴，输液部位无红肿〕夜间睡眠尚可〔夜间间断或连续睡眠几小时〕生命体征平稳、大小便正常〔可用具体数值记录〕病情好转〔用具体病症、体征说明〕1/10/2024424.3护理记录常见问题编造记录内容主要是护士责任心不强。未观察病人自行记录。如：一位胸腔闭式引流的患者，护理记录为：伤口敷料枯燥固定，胸引管通畅固定。而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者病症缓解。上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。1/10/2024434.3护理记录常见问题通知医生未作处理如何记？病情变化与医生沟通应注意的问题:患者病情有变化时，应及时报告医生；医生有医嘱，应记录执行采取的措施；医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的病症、问题，而不可以写“报告医生，未给处置〞的字样。如：〔×〕患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理；〔√〕患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。1/10/2024444.3护理记录常见问题告知患者或家属自己做的操作如记？如果是未经修饰的患者原话，那么应加双引号，如记录的内容经过整理，那么不加双引号。儿科很多是家长提供的资料，在写患儿病情前可以加上“家长诉〞。但凡病人的自我感觉需记录为“患者主诉……〞如：〔×〕嘱患者勤翻身，防止褥疮发生；〔√〕指导〔协助〕患者2小时翻身1次；〔×〕嘱患者家属24小时留陪护；〔√〕告知家属需留陪护人员；1/10/2024454.3护理