儿童白血病课件

儿童白血病关于白血病的故事119世纪中叶，法国医生多奈观察到某些病人出现原因不明的贫血、倦怠、发热、牙龈、皮下出血、肝、脾、淋巴结肿大现象，在他们的血液中血液中发现大量的白色的细胞。由于病人体质越来越弱，不久都会死亡，这是一种什么病呢?关于白血病的故事2到1847年，英国医学家本尼特和德国医学家威尔萧几乎同时指出，这种特征为血液中的白细胞及幼稚细胞异常增生的血液病。分别被他们命名为白血病和白细胞病。白血病概述我国白血病的发病率:目前尚无全国范围的统计资料上海:2.64~3.65/10万

天津:2.85~4.33/10万

平顶山:3.5~7.09/10万我国儿童白血病中ALL约占70%白血病病因电离辐射化学物质病毒感染遗传因素白血病的致病机理1癌基因的激活:1点突变2染色体重排3基因扩增白血病的致病机理2关于抑癌基因

1迄今报道的抑癌基因有RB、P53、P16、WTI等近十种2基因突变、缺失可致抑癌基因异常失活白血病的致病机理3病毒癌基因的致癌机理1病毒癌基因整合进宿主细胞2HTLV病毒的直接致癌白血病的致病机理4关于细胞凋亡1促进凋亡的基因：Fas、Bax、ICE、P532抑制凋亡的基因：Bcl-2、Bel-XL急性白血病的分类及分型FAB分型：1976年法英美三国协作组提出的形态学分型。MIC分型：1985年国际MIC协作组形态学（morphology）

免疫学（immunology）

细胞遗传学（cytogenetics）MICM分型：近年在MIC分型基础上增加了分子生物学（molecular）急性白血病的临床表现起病贫血出血发热与感染白血病细胞的浸润症状辅助检查血象骨髓象X线：1肺门淋巴结增大2纵隔增宽3骨质疏松和脱钙4白血病线：长骨干骺端出现密度减低的横纹诊断和鉴别诊断MICM分型诊断：鉴别诊断：1类白血病反应2再生障碍性贫血3恶性组织细胞病4神经母细胞瘤5IM6MDSAcutelymphoblasticleukemia急性淋巴细胞白血病HistoryVelpeau5isgenerallycreditedwiththeearliestreportofleukemiain1827ALLinchildren,especiallythoseaged1to5years,wasrecognizedin1917骨髓的造血机制红细胞粒细胞巨噬细胞血小板T淋巴细胞B淋巴母细胞淋巴结胸腺巨核细胞原粒细胞中幼粒细胞早期成红细胞前驱细胞CSFEPO巨核细胞母细胞淋巴系干细胞全能造血干细胞EPOIL-3干细胞多能造血干细胞T淋巴母细胞B淋巴细胞晚期成红细胞前驱细胞单核细胞自我复制CFU-GEMMBFU-ECFU-MegCFU-GMCFU-EoCFU-BaCFU-MastPro-B细胞Pro-T细胞淋巴细胞系干细胞CFU-ECFU-MCFU-GPre-T细胞Pre-B细胞网织红细胞红细胞血小板单核细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞肥大细胞B细胞T细胞浆细胞巨噬细胞抗体巨核细胞TPOEPO造血干细胞的增殖分化造血干细胞G-CSFG-CSF基质细胞ALLMMCLLLymphomasHematopoieticstemcellNeutrophilsEosinophilsBasophilsMonocytesPlateletsRedcellsMyeloidprogenitorMyeloproliferativedisordersAMLLymphoidprogenitorT-lymphocytesPlasmacellsB-lymphocytesnaïvegerminalcenterMorphologyimmunologyT系急性淋巴细胞白血病B系急性淋巴细胞白血病伴髓系标志的急性淋巴细胞白血病白细胞分化抗原白细胞（包括血小板、血管内皮细胞等）在正常分化成熟的不同阶段以及活化过程中在这些不同谱系（lineage）细胞胞浆或细胞膜表面出现或消失的标记，参与机体重要的生理和病理过程。诊断白血病主要标志：B-ALL: CD34,HLA-DR,CD19,CD10+/-,cCD79aT-ALL: CD34,CD38,CD7,CD2+/-,CD5+/-,cCD3AML: CD34,CD117,CD33,CD13,cMPO M3:CD34-,HLA-DR- M2:CD19+:t(8,21) M4/M5:CD14+ M6:GlyA+,CD71+ M7:IIb/IIIa(CD41,CD61)+Immunology亚型CD19CD34TdTCD10CylgSmIg急性早期B前体细胞白血病EarlyB-precursorALL++++--急性前B细胞白血病PreB-ALL+-/++++-急性B细胞白血病B-ALL+----/++临床危险度分组标准标危中危高危临床危险度分组标准标危组：必须同时满足以下所有条件：1.年龄≥1岁且＜10岁；2.WBC＜50×109/L；3.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×109/L）；4.非T-ALL；5.非成熟B-ALL；6.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；无t（4;11）或MLL/AF4融合基因；无t（1;19）或E2A/PBX1融合基因；7.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞＜5%)或M2（原幼淋细胞5%-25%），第33天骨髓完全缓解。临床危险度分组标准中危组：必须同时满足以下4个条件：1.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；2.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×109/L）；3.标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3（原幼淋细胞＞25%）或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2；4.如有条件进行微小残留病（MRD）检测，则第33天MRD＜10－2。同时至少符合以下条件之一：5.WBC≥50×109/L；6.年龄≥10岁；7.T-ALL；8.t（1;19）或E2A/PBX1融合基因阳性；9.年龄＜1岁且无MLL基因重排。临床危险度分组标准高危组：必须满足下列条件之一：1.泼尼松反应不良（第8天外周血白血病细胞＞1×109/L）；2.t（9;22）或BCR/ABL融合基因阳性；3.t（4;11）或MLL/AF4融合基因阳性；4.中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3；5.第33天骨髓形态学未缓解（＞5％），呈M2/M3；6.如有条件进行MRD检测，则第33天MRD≥10－2，或第12周MRD≥10－3。TreatmentThefirstadvancewastheuseofa4-aminoantimetaboliteoffolicacidadrenocorticotrophichormonewasreportedtoinducepromptthoughbriefremissionsinpatientswithleukemia.A"totaltherapy"approach,devisedbyPinkelandcolleaguesatSt.JudeChildren'sResearchHospitalin1962TreatmentA"totaltherapy"approach,devisedbyPinkelandcolleaguesatSt.JudeChildren'sResearchHospitalin1962,consistedoffourtreatmentphases:remissioninduction,intensificationorconsolidation,therapyforsubclinicalcentralnervoussystem(CNS)leukemia(orpreventivemeningealtreatment),andprolongedcontinuationtherapyTreatmentMetabolicComplicationsHyperleukocytosisInfectionControlHematologicSupportAntileukemicTherapyprotocolRemissionInductionIntensification(Consolidation)TherapyContinuationTherapyTherapyoftheCNS(secondcancer,lateneurocognitivedeficits,andendocrinopathy)四、选择治疗方案的依据（一）初始诱导化疗方案：VDLP（D）方案：长春新碱（VCR）1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；柔红霉素（DNR）30mg·m-2·d-1，每周1次，共2-4次；左旋门冬酰胺酶（L-asp）5000-10000u·m-2·d-1，共6-10次；泼尼松（PDN）45-60mg·m-2·d-1，d1-28，第29-35天递减至停。或者PDN45-60mg·m-2·d-1，d1-7，地塞米松（DXM）6-8mg·m-2·d-1，d8-28，第29-35天递减至停。PDN试验d1-7,从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7天内累积剂量>210mg·m-2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量（0.2-0.5mg·kg-1·d-1），以免发生肿瘤溶解综合征，d8评估。（二）缓解后巩固治疗：1.CAM方案:环磷酰胺（CTX）800-1000mg·m-2·d-1，1次；阿糖胞苷（Ara-C）75-100mg·m-2·d-1，共7-8天；6-巯基嘌呤（6-MP）60-75mg·m-2·d-1，共7-14天。中危组患者重复一次CAM方案。2.mM方案：大剂量甲氨喋呤（MTX）3-5g·m-2·d-1,每两周1次，共4-5次；四氢叶酸钙（CF）15mg·m-2，6小时1次，3-8次，根据MTX血药浓度给予调整；6-MP25mg·m-2·d-1,不超过56天，根据WBC调整剂量。上述方案实施期间需要进行水化、碱化。（三）延迟强化治疗：1.VDLP（D）方案：VCR1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg；DNR或阿霉素（ADR）25-30mg·m-2·d-1，每周1次，共1-3次；L-asp5000-10000u·m-2·d-1，共4-8次；PDN45-60mg·m-2·d-1或DXM6-8mg·m-2·d-1，d1-7，d15-21。2.CAM方案:CTX800-1000mg·m-2·d-1，1次；Ara-C75-100mg·m-2·d-1，共7-8天；6-MP60-75mg·m-2·d-1，共7-14天。中危组患者插入8周维持治疗（即用8周6-MP+MTX方案，具体方案见下）。中危组患者重复一次上述VDLP（D）和CAM方案。（四）维持治疗方案：1.6-MP+MTX方案：6-MP50mg·m-2·d-1，持续睡前空腹口服；MTX15-30mg·m-2，每周1次，口服或肌注，持续至终止治疗（男2.5-3年，女2-2.5年）。根据WBC调整方案中的药物剂量。2.VD方案（6-MP+MTX方案期间每4-8