口腔专业口腔颌面部肿瘤教案

第十三章口腔颌面部肿瘤掌握口腔颌面部软组织囊肿，如皮脂腺囊肿、黏液腺囊肿、舌下腺囊肿的临床特点和治疗原则掌握牙源性颌骨囊肿的临床表现、诊断、治疗原则掌握成釉细胞瘤、血管瘤、多形性腺瘤的临床表现和治疗原则第一节概述重点定义：肿瘤（tumor）是人体组织细胞由于内在和外界致病因素长时间的作用，使细胞的遗传物质——脱氧核糖核酸（DNA）产生突变，对细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病。头颈解剖分区

七大解剖部位：唇、口腔、上颌窦、咽（鼻、口、喉咽）、唾液腺、喉、甲状腺概述一、概况患病率、发病率构成比恶性32.08%性别与年龄

年轻化，女性发病上升组织来源

良性：牙源性及上皮源性恶性：上皮组织，尤其是鳞状上皮细胞癌80%以上好发部位良性：牙龈、口腔黏膜，颌骨与颜面部恶性：舌、颊黏膜、牙龈、腭、上颌窦概述概况采集病史临床检查影像学检查Ｘ线超声概述二、临床表现及诊断穿刺及细胞学检查活组织检查肿瘤标志物检查概述诊断首先要区别肿瘤或非肿瘤疾病其次要鉴别良性或恶性

临床上口腔颌面部恶性肿瘤易误诊为牙龈炎、损伤性溃疡、上颌窦炎、颌骨骨髓炎、结核等，使病员延误或失去治愈的机会。

治疗原则良性肿瘤：手术治疗恶性肿瘤：综合序列治疗

化疗＋手术＋放疗＋其它

根据组织来源、细胞分化程度、肿瘤生长部位、临床分期(TNM)及全身情况选择概述三、治疗消除或减少致癌因素及时处理癌前病变开展防癌普查或易感人群的监测概述四、口腔颌面部肿瘤的预防软组织囊肿颌骨囊肿涎腺囊肿皮脂腺囊肿皮样囊肿甲状舌管囊肿牙源性颌骨囊肿鳃裂囊肿非牙源性颌骨囊肿血外渗性囊肿第二节口腔颌面部囊肿基本概念（一）皮脂腺囊肿俗称“粉瘤”

由皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿部位特征囊内容常见于面部，小的如豆，大则可至小柑橘样位于皮内，并向皮肤表面突出。中央可有一小色素点---与表皮样囊肿的鉴别。一般无自觉症状，如继发感染时可有疼痛、化脓。白色凝乳状分泌物病因口腔颌面部囊肿一、软组织囊肿诊断与治疗手术切除沿颜面部皮纹方向作梭形切口。应切除包括与囊壁粘连的皮肤如并发感染时，应切开排除脓液和内容物，并用酸蚀剂烧灼囊腔口腔颌面部囊肿软组织囊肿（一）皮脂腺囊肿俗称“粉瘤”口腔颌面部囊肿软组织囊肿（二）皮样或表皮样囊肿皮样囊肿胚胎上皮细胞发展而成损伤、手术上皮细胞植入表皮样囊肿年龄部位特征囊内容多见儿童、青年皮样囊肿：口底、颏下与周围组织无粘连触诊面团样可恶变乳白色豆渣样表皮样囊肿：眼睑、额、鼻

颜面部表皮样囊肿，应沿皮纹在囊肿皮肤上作切口，切开皮肤及皮下组织，显露囊壁，然后将囊肿与周围组织分离，完整摘除，分层缝合。年龄:部位:特征:囊内容:1～10岁多见，也见成年人颈正中线，舌盲孔到胸骨切迹舌骨以下的囊肿随吞咽上下移动，可癌变透明微浑浊黄色稀薄或黏稠液体（三）甲状舌管囊肿病因:

源自胚胎时期退化不全的甲状舌管上皮残余。口腔颌面部囊肿软组织囊肿诊断：临床表现+穿刺检查鉴别诊断：舌异位甲状腺，简称舌甲状腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部紫兰色，柔软，界清。含橄榄语音核素碘131扫描治疗：手术切除关键：囊肿、瘘管及舌骨中份一并切除（三）甲状舌管囊肿-诊断与治疗口腔颌面部囊肿软组织囊肿部位:第三、四鳃裂第二鳃裂第一鳃裂颈根部、锁骨上区

下颌角以上或腮腺区颈上部、舌骨水平、胸锁乳突肌上前缘（四）鳃裂囊肿病因:胚胎鳃裂残余组织年龄:特征:囊内容:20～50岁多见根据部位不同而不同，可癌变黄色或棕色、清亮含或不含胆固醇液体口腔颌面部囊肿软组织囊肿诊断：病史+临床表现+穿刺检查治疗：手术彻底切除，否则易复发作第二鳃裂囊肿或瘘手术时勿损伤副神经作第一鳃裂囊肿或瘘手术时保护好面神经腮裂囊肿-诊断与治疗口腔颌面部囊肿软组织囊肿照片手术切除腮裂囊肿牙源性囊肿非牙源性囊肿始基囊肿根端囊肿含牙囊肿角化囊肿球上颌囊肿鼻腭囊肿正中囊肿鼻唇囊肿口腔颌面部囊肿二、颌骨囊肿（一）牙源性颌骨囊肿发生与颌骨内与成牙组织或牙有关1．根端囊肿为最常见的颌骨囊肿，是由于根尖肉芽肿慢性炎症刺激引起牙周膜内的上皮残余增生而致。2．始基囊肿发生于成釉器发育的早期阶段，釉质和牙本质形成之。3．含牙囊肿发生于牙冠或牙根形成之后，可来自一个或多个牙胚。4．角化囊肿系来源于原始的牙胚或牙板残余。口腔颌面部囊肿颌骨囊肿多发于青壮年好发部位:根端囊肿前牙

始基、角化囊肿下颌智齿部及下颌支部

含牙囊肿下颌智齿及上颌尖牙区特征:生长缓慢，呈无痛进行性膨隆，可导致面部畸形。扪诊可有乒乓球样感。上颌囊肿可突入上颌窦或鼻腔，使鼻唇沟消失，眶下缘上移。下颌骨囊肿发展很大时，可引起病理性骨折。

口腔颌面部囊肿颌骨囊肿牙源性囊肿-临床表现囊内容:草黄色囊液，镜下可见胆固醇结晶，角化囊肿内容物则多见黄、白色皮脂样物。

X线表现:囊肿为圆形或椭圆形透光阴影，边缘整齐，周围常呈现一白色骨质反应线。口腔颌面部囊肿颌骨囊肿牙源性囊肿-临床表现（二）非牙源性囊肿口腔颌面部囊肿颌骨囊肿

胚胎发育过程中残存与面突连接处的上皮发展而来球上颌囊肿：上侧切牙与尖牙间鼻腭囊肿：切牙管内或附近正中囊肿：切牙孔后腭中缝的任何部位鼻唇囊肿：上唇底与鼻前庭内球上颌囊肿（globulomaxillarycyst）●发生于上颌侧切牙与尖牙之间●胚胎时球状突与上颌突之间●牙常被挤压而移位●X线片显示囊肿阴影位于牙根之间，不在根尖部鼻腭囊肿（nasopalatinecyst）●位于切牙管内或附近●来自切牙管残余上皮●X光片见切牙管扩大的囊肿阴影正中囊肿（mediancyst）●位于切牙孔之后，腭中缝的任何部位。●

x线片上可见缝间有圆形囊肿阴影。●亦可发生于下颌正中线处。●位于鼻底和鼻前庭内●胚胎时球状突、侧鼻突、上颌突连接处。●X光片骨无破坏●囊肿位于软组织内

鼻唇囊肿

1.一般选口内切口，若囊肿位于下颌体、下颌角或下颌支，应从口外作切口。

2.上颌囊肿如范围较广，手术时与上颌窦穿通，或上颌窦有炎症时，均应同时行上颌窦根治术。

3.位于囊腔内的牙齿，根据情况应于术前行根管治疗，术中截断位于囊腔内的牙根，必要时也可拔除。

4.对于较大囊肿摘除后残留的骨腔，可植入自体骨或异体脱矿骨，也可植入生物材料从而达到消灭死腔。

5.角化囊肿易复发，偶可恶变，因此手术要求更彻底。在刮除囊壁后用石炭酸或硝酸银等腐蚀剂涂抹骨创，或加用冷冻疗法，以消灭子囊，防止复发。口腔颌面部囊肿颌骨囊肿治疗照片角化囊肿切除及血管化腓骨移植（一）色素痣1．皮内痣(intradermalnevus)：为大痣细胞分化而来，是更成熟的小痣细胞，并进入真皮及其周围结缔组织中。2．交界痣(junctionalnevus)：痣细胞在表皮和真皮交界处，呈多个巢团状，边界清楚，分布距离均匀；每一巢团的上一半在表皮的底层内，下一半则在真皮浅层内。这些痣细胞为大痣细胞，色素较深。3．复合痣(compoundnevus)：在痣细胞进入真皮的过程中，常同时有皮内痣和残留的交界痣，为上述两型痣的混合形式。一、瘤样病变第三节良性肿瘤与瘤样病变（一）色素痣

[临床表现]●色素痣来源于表皮基底层产生黑色索的色素细胞。色素痣可以分为交界痣、皮内痣和混合痣三种。●交界痣为淡棕色或深棕色斑疹、丘疹或结节，一般较小，表面光滑、无毛，平坦或稍高于皮表。一般不出现自觉症状。突起于皮肤表面的交界痣容易受到洗脸、刮须、摩擦与损伤的刺激，并由此可能发生恶性症状:如局部轻微痒、灼热或疼痛；痣的体积迅速增大；色泽加深；表面出现感染、破溃、出血，或痣周围皮肤出现卫星小点、放射黑线、黑色素环；以及痣所在部位的引流区淋巴结肿大等。恶性黑色索瘤多来自交界痣。一、瘤样病变第三节良性肿瘤与瘤样病变一般认为，毛痣、雀斑样色素痣均为皮内痣或复合痣。这类痣极少恶变，如有恶变亦来自交界痣部分。口腔黏膜内的痣甚少见，而以黑色素斑为多。如果发生黑色素痣，则以交界痣及复合痣为多见。面部较大的痣无恶变证据者，可考虑分期部分切除，容貌、功能保存均较好，但不适用于有恶变倾向者。也可采用全部切除，邻近皮瓣转移或游离皮肤移植。如怀疑有恶变的痣，应采用外科手术一次全部切除活检；手术应在痣的边界以外，正常皮肤上作切口。比较小的痣切除后，可以潜行剥离皮肤创缘后直接拉拢缝合。良性肿瘤与瘤样病变色素痣（一）色素痣

[治疗]

面部较大的痣无恶变证据者，可考虑分期部分切除，容貌、功能保存均较好，但不适用于有恶变倾向者。也可采用全部切除，邻近皮瓣转移或游离皮肤移植。如怀疑有恶变，应采用外科手术一次全部切除活检；手术应在痣的边界以外，正常皮肤上作切口。

是一个以形态及部位命名的诊断学名词.非真性肿瘤

病因:

机械刺激及慢性炎症刺激形成的反应性增生物

分类:

肉芽肿型:主要由肉芽组织所构成.呈红色,易出血

纤维型:含有较多的纤维组织和纤维母细胞.颜色淡与正常牙龈颜色无大差别,光滑不易出血血管型:似血管瘤.损伤后极易出血.妊娠性龈瘤

良性肿瘤与瘤样病变（二）牙龈瘤(epulis)

临表:

好发于牙龈乳头部,唇颊多于舌腭,前磨牙区多见；球形、椭圆形或分叶状;有蒂—息肉状,无蒂—基底宽广；可有牙压痕,易被咬伤而发生溃疡、伴发感染可破坏牙槽骨壁,X线可见骨质吸收牙周膜增宽,牙松动移位。

治疗:

将病变所波及的牙及牙周膜、骨膜及临近的牙槽骨同时去除.

对孕妇应观察，若分娩后仍未消退者，再行手术切除。良性肿瘤与瘤样病变牙龈瘤(epulis)二、良性肿瘤（一）成釉细胞瘤(ameloblastoma)组织来源:1.牙源性上皮2.牙源性囊肿上皮3.口腔黏膜上皮基底细胞4.发展中的釉质发育障碍5.异位上皮青壮年，男女无差别，下颌>上颌好发部位:

下颌骨体部和角部(70%)

上颌双尖牙20%，切牙区10%病程缓慢，可达20～30年初无症状，后有面部不对称可产生神经症状

特征:X线表现:多房型多见，占98.95%，房差大，常有半月形切迹,根尖有不规则吸收现象良性肿瘤临床表现（一）成釉细胞瘤(ameloblastoma)下颌角部造釉细胞瘤x光片良性肿瘤（一）成釉细胞瘤(ameloblastoma)骨质膨胀，向唇颊侧生长骨皮质破坏消失，以牙槽侧骨质为多肿瘤内可含或不含牙牙被肿瘤推移牙根呈锯齿壮吸收根间牙槽骨肿瘤浸润肿瘤内无钙化灶良性肿瘤临床表现-归纳而言（一）成釉细胞瘤(ameloblastoma)在肿瘤周围至少0.5cm处手术切除成釉细胞瘤恶变率1%良性肿瘤治疗原则（一）成釉细胞瘤(ameloblastoma)临床表现

多见于婴儿出生时或出生后不久(1个月之内)

起源于残余的胚胎成血管细胞

生物学行为是可以自发性消退.

病程分为:增生期:

第一生长发育期消退期消退完成期良性肿瘤（二）血管瘤治疗

婴幼儿血管瘤可随诊观察，如发展迅速可进行类固醇激素治疗或手术治疗。良性肿瘤血管瘤

临床表现

静脉畸形:好发于颊、颈、眼睑、唇、舌或口底部位置深-皮肤或黏膜颜色正常位置表浅-兰色或紫色边界不清,柔软,可以被压缩,

体位移动试验阳性.

微静脉畸形:常见的葡萄酒色斑多发于颜面部皮肤,常沿三叉神经分布区分鲜红或紫红色,与皮肤表面平,界清.手指压迫病损表面颜色退去，压力去除后复原中线型微静脉畸形:

病损位于中线部位,可自行消退良性肿瘤（三）脉管畸形

动静脉畸形:常发生于颞浅动脉所在的颞部或头皮下组织病损高起呈念珠状,表面温度较正常皮肤为高,能触到搏动,扪诊有震颤感,听诊有吹风样杂音

淋巴管畸形:常见于儿童及青年;好发于舌、唇、颊及颈部

微囊型:孤立的或多发性散在的小圆形囊性结节状或点状病损,无色、柔软,无压缩性,界不清,可造成肥大畸形

大囊型:主要发生于颈部锁骨上区,多房性,有透明、淡黄色水样液体,体位移动试验阴性,透光试验阳性

混合型脉管畸形:存在一种类型以上的脉管畸形良性肿瘤脉管畸形葡萄酒色斑混合型脉管畸形静脉畸形静脉畸形淋巴管畸形静脉畸形治疗

根据病变类型、位置、范围、大小及病人年龄诸因素而定。目前的治疗方法包括外科切除、硬化剂注射、激光治疗、放射、激素、低温、微波热凝以及血管栓塞等。

良性肿瘤脉管畸形临床表现

来源于神经鞘膜。多见于中年人。头颈部神经鞘瘤主要发生于脑神经，如听神经、面神经、舌下神经、迷走神经干；其次是周围神经，以头部、面部、舌部最为常见；交感神经发生者较为少见。神经鞘瘤生长缓慢，包膜完整，属良性瘤，但也有恶性者。

良性肿瘤（四）神经纤维瘤临床表现

肿瘤为圆形或卵圆形，一般体积较小，但亦可长大而呈分叶状。质地坚韧。来自感觉神经者常有压痛，亦可有放射痛。肿瘤可沿神经轴侧向左右移动，但不能沿神经长轴活动。肿瘤愈大愈容易黏液性变，发生黏液性变后质软如囊肿。发生内出血后穿刺时可抽出血样液体，但不凝结是其特点。

良性肿瘤神经纤维瘤诊断及鉴别诊断来自迷走神经、交感神经的神经鞘瘤以颈动脉三角区为最多见；有时亦可向咽侧突出。肿瘤可将颈动脉向外侧推移，触诊可有搏动，临床须与颈动脉体瘤()相鉴别。鉴别方法有超声检查、颈动脉造影(特别是数字减影血管造影可获较佳的影像)以及MRI检查等可区别。治疗

手术时将肿瘤上神经干外膜沿纵轴切开，小心地剥开神经纤维，然后将肿瘤摘除。由于手术的损伤，来自迷走神经的神经鞘瘤手术后可能发生声嘶，呛咳；来自交感神经鞘瘤可能会出现Horner综合征。如神经未切断，有可能在以后恢复。临床表现

骨化性纤维瘤常见于青年人，多为单发性，可发生于上、下颌骨，但以下颌较为多见。女性多于男性。此瘤生长缓慢，早期无自觉症状，不易被发现；肿瘤逐渐增大后，可造成倾骨膨胀肿大，引起面部畸形及牙移位。发生于上颅骨者，常波及颧骨，并可能波及上颌窦及腭部，使眼眶畸形，眼球突出或移位，甚或产生复视。下颌骨骨化性纤维瘤除引起面部畸形外，可导致咬合紊乱，有时可继发感染，伴发骨髓炎。良性肿瘤（五）骨化性纤维瘤诊断及鉴别诊断骨化性纤维瘤易与骨纤维异样增殖症相混淆，应结合临床、病理和x线表现确诊。骨化性纤维瘤为颌面骨比较常见的良性肿瘤。临床上骨化性纤维瘤与骨纤维异样增殖症很难鉴别，后者一般认为不是真性肿瘤。骨化性纤维瘤多为实质性，囊性较少见。治疗由于骨化性纤维瘤属真性肿瘤，故原则上应行手术切除。小的或局限性骨化性纤维瘤更应早期手术彻底切除。大的弥散性的或多发性的骨纤维异样增殖症，一般在青春期后施行手术。1.口腔颌面部恶性肿瘤以癌最常见，肉瘤较少.2.在癌瘤中又以鳞状细胞癌（简称鳞癌）为最常见.3.口腔颌面部鳞状细胞癌多发于40～60岁的成人.4.男性多于女性.5.部位以舌、颊、牙龈、腭、上颌窦为常见.6.鳞癌常向区域淋巴结转移，晚期可发生远处转移.7.按照病理分化程度，鳞癌一般可分为三级：Ⅰ级分化较好，Ⅲ级分化最差；未分化癌的恶性程度最高.第四节口腔颌面恶性肿瘤一般特点1.特点

为最常见的口腔癌，多数为鳞癌，腺癌较少见，多位于舌根部。2.临床表现

中老年男性（40岁以上）多见，舌癌多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背及舌根等处，常为溃疡型或浸润型。3.治疗以综合治疗为主。早期高分化者可考虑放疗、单纯手术切除或冷冻治疗。口腔颌面恶性肿瘤一、舌癌口腔颌面恶性肿瘤舌癌特点:牙龈癌多为分化较高的鳞癌，其病因可能与口腔卫生不良、不良修复体的慢性刺激有关。临床表现：多见于40～60岁患者，男性多于女性，下颌多于上颌，好发于前磨牙及磨牙区。治疗：手术为主。口腔颌面恶性肿瘤二、牙龈癌口腔颌面恶性肿瘤牙龈癌

特点:颊黏膜癌90%以上来自口腔黏膜鳞状上皮。临床表现：好发于40～60岁男性，病损早期多呈溃疡型早期可无明显症状及张口受限。治疗：早期颊黏膜癌可采用放射治疗或手术治疗。如对放射治疗不敏感以及较大的肿瘤，应行手术切除口腔颌面恶性肿瘤三、颊癌口腔颌面恶性肿瘤颊黏膜癌

特点:腭癌不多见。临床表现：多呈外生型边缘外翻被以渗出，触之易出血；由于腭黏膜骨膜紧贴故易早期侵犯骨质。腭癌的淋结转移针对处理主要侵及下颌下淋巴结及颈深上淋巴结。治疗：1、放射治疗；

2、手术治疗；

3、化学治疗：5-氟尿嘧啶、喜树碱等。口腔颌面恶性肿瘤四、腭癌口腔颌面恶性肿瘤软腭鳞癌特点:系指原发于口底黏膜的癌肿,绝大多数为鳞状细胞癌临床表现：好发于40～60岁男性，以舌系带两侧最常见治疗:以手术治疗为主。口腔颌面恶性肿瘤五、口底癌

口腔颌面恶性肿瘤口底癌

特点:上颌窦癌以鳞状细胞癌为最常见，偶为腺源性上皮癌。

临床表现：早期无症状，不容易发觉；根据肿瘤发生的部位，临床上可出现不同的症状：晚期的上颌窦癌可发展到上颌窦任何部位以及筛窦、蝶窦、颧骨、翼板及颅底部，而引起相应的临床症状。

治疗：应以外科治疗为主的综合治疗为原则，即于术前或术后配合放疗或化疗，如有颈部淋巴结转移者应行颈部淋巴