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文档简介

门诊病历管理制度1.引言门诊病历是医疗机构记录患者病史、诊疗过程和诊断结果的重要文书。正确、完整的门诊病历对于医生的诊断治疗具有重要的指导作用。为加强门诊病历管理，确保门诊病历的真实性、准确性和完整性，避免医疗纠纷的发生，制定本《门诊病历管理制度》。2.适用范围本制度适用于医疗机构内所有门诊病历的管理，包括记录、保存、查询和归档等全部环节。3.门诊病历的记录3.1记录人员门诊病历应当由医生记录，记录人员应为具有相应职业资格和技术水平的医师，由主治医师负责审核。3.2记录方式门诊病历应当采用电子病历的方式进行记录，医生应当按照规定的格式填写，信息应当真实、准确、完整、详细，并规范使用医疗术语，不得出现与患者无关的内容。3.3记录时间门诊病历应当及时记录并签名、盖章，记录时间应当按照患者就诊的实际时间填写。4.门诊病历的保存4.1保存期限门诊病历应当长期保存，保存期限为患者出生后满28年或者患者死亡后满10年，以较迟者为准。4.2保存方式门诊病历应当采用电子档案管理系统进行保存，确保信息的安全性和完整性。在保证保密性的前提下，患者可以查看或者获取自己的门诊病历。4.3病历归档门诊病历应按年份进行归档，定期进行备份和更新，确保数据的长期保存。5.门诊病历的查询和使用5.1查询范围门诊病历的查询范围仅限于医生和诊疗过程中必要的管理人员，严格控制病历查询和使用权限，保证患者信息的保密性。5.2查询方式门诊病历的查询应当在电子档案管理系统中进行，查询记录应当及时，查询人员应当填写查询记录，查询记录和病历查询记录应当同步备份。5.3门诊病历的使用医生应当根据门诊病历记录的内容进行诊疗，门诊病历对于诊疗过程和诊断结果具有指导作用。同时，医生应当根据门诊病历内容向患者进行解释说明。6.门诊病历管理的考核和评估医疗机构应当制定门诊病历管理的考核和评估制度，定期进行考核和评估。并对考核结果进行分析和评估，及时发现和解决问题，不断提高门诊病历管理水平。7.门诊病历违规处理门诊病历管理中出现的违规行为，应当及时处理。对于没有按照制度要求进行门诊病历记录、保存、查询和使用的人员，医疗机构应当及时进行追责问责，并依法对违规行为进行处理。8.总则医疗机构和从业人员应当严格遵守本制度的各项规定，确保门诊病历管理规范、规范、安全，保护患者的隐私权益，减少医疗纠纷的发生。同时，医

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