危重患者营养支持及护理课件

危重病患者营养支持及护理2023/10/21重病的影响免疫功能下降，感染机会增加已损伤组织细胞修复延迟线粒体代谢障碍，诱发脏器功能不全呼吸肌群无力，机械通气依赖创面与切口不易愈合贫血、消瘦、衰竭、死亡2023/10/21治疗方式肠内(Enteral

Nutrition,EN)口服(oral

feeding)2023/10/21管饲(tube

feeding)经鼻导管-(短期膳食)经皮导管-

PEG

(经内窥镜放置)

NCJ

(手术放置)肠外(Parenteral

Nutrition,PN)外周静脉营养(PPV)经外周静脉中心静脉营养(PICC)中心静脉营养(CVC)养支持定义通过喂养管经胃肠道途径给予只需化学性消化或不需消化的营养素（不需要经过口腔的机械性消化）适应证有胃肠道功能或部分有胃肠道功能而不能摄入足够数量食物以满足机体营养需求的病人2023/10/21危重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养禁忌症胃肠道功能衰竭,肠壁有严重水肿完全性肠梗阻严重腹腔感染对肠内营养液过敏者顽固性腹泻2023/10/21肠内营养: 经济、安全、有效2023/10/21改善病人营养状况，促进肠粘膜的增殖，维护肠粘膜屏障，维持肠道微生态平衡，减少肠道菌群移位，更符合生理状态,维持消化道形态和功能并发症少,操作方便;费用较低。肠内营养原则2023/10/21“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”“When

the

gutworks,and

canbe

usedsafely,

useit”功能有蠕动 通畅 能吸收 无水肿安全不呕吐 不腹痛 不腹胀 不腹泻肠内营养给予的方式一次性输给（每次200ml左右、每日6-8次，空肠置管、肠造瘘病人不宜）；间歇性重力滴注（类似正常餐饮，每次250ml-500ml、每日4-6次、20-0ml/min，缺点：胃排空延缓）；连续滴注（泵入）2023/10/21经鼻导管喂养优势随时可实施床边置管2023/10/21经鼻导管的问题2023/10/21鼻腔通气功能的损伤瘢痕形成外观上的缺陷异物造成咳嗽与窒息，以及摄食的困难耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜损伤/粘膜 受压后溃疡置管错误发生的危险操作风险鼻空肠管放置技术经口内镜引导放置方法：经口内镜下置入导丝，沿导丝置入鼻 肠管经口鼻交换导管自鼻腔引出2023/10/21经鼻内镜引导下置入鼻肠管经皮内窥镜下胃造口(PEG)2023/10/21优势避免经鼻导管的问题减少感染并发症长期使用不足要求胃排空良好技术与设备经皮内镜下空肠置管（PEJ）技术B：导丝引导下置放空肠管适用于误吸风险大胃动力障碍需胃十二指肠减压经皮胃造口后：

A：内镜引导直接置放空肠管2023/10/21空肠细针穿刺造口（NCJ）NCJ术后 期喂养适用于术后 期EN长期EN2023/10/21EN实施管理喂养前采取半卧位：30～45度2023/10/21减少误吸及相关肺部感染定期监测胃内残留量：抽吸1/6h（对于持续滴注的患者潴留量

100ml潴留量

200ml增加输注速度20ml/h；潴留量

200ml 维持原速度暂停或降速提高EN耐受性：输注速度低 ；高动力泵控制速度；采用加温器；应用促胃肠动力药物胃潴留：上一次喂后2小时，胃内容物大于150ml或1小时后残留物大于50%。喂养措施2023/10/21开始喂养时机以及喂养剂量，是由禁食时间长

短决定的长期禁食后，喂养的增加应是一个逐步的过程开始喂养量为200-250ml，连续喂养速率约为25-50

ml/小时开始喂养前，先用水进行尝试：50-100ml水,

0.5小时休息之后再开始营养喂养措施2023/10/21通过PEG管胃内喂养时，建议至少有6-8小时间隔休息期开始用不含气的矿泉水或冷开水第1天:1000-1500ml水+500

ml肠内营养

(50-100ml/小时)第2天:1000-1500ml水+1000

ml

肠内营养

(100-150ml/小时)第3天:1000-1500ml水+1500

ml

肠内营养(>150ml/小时)建议采用由泵控制的连续管饲喂养方式肠内膳食的选择患者的消化功能基本正常病理性改变标准膳食

(多聚合)特殊膳食（满足特殊代谢需要）小分子量(要素) 膳食患者的代谢2023/10/21大部分正常严重受损肠内营养制剂要素制剂(elemental

diet)：氮源 氨基酸（aa

based）、短肽、水解蛋白(protein

hydrolysates）非要素制剂(non

elementaldiet): 匀浆膳(homogenized

diet)整蛋白制剂(intact

protein)组件膳(module

diet)蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质疾病专用配方（Disease

specific

formula） 肝病、肾病、肺病、糖尿病、肿瘤、创伤、 先天氨基酸代谢缺陷2023/10/21的并发症腹泻便秘腹胀腹部痉挛误吸2023/10/21代谢紊乱管道阻塞机械性并发症患者为什么会发生腹泻?occupied2023/10/21原因对策?腹泻成因及处理喂养的速度太快——早期20mL／小时、如病人能耐受，可增加到40

mL／小时、

60

mL／小时、

80

mL／小时或更高；后期建议均速滴注，不建议使用推注的方法冷的配方——建议使用加温器24-35

度浓度太高——可以用水稀释降低渗透压其它（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方等等2023/10/21为什么患者会发生便秘?2023/10/21原因与对策?原因纤维摄入不足脱水运动不足预防和治疗应用含纤维配方及时补充水分

适度增加运动便秘2023/10/21原因

对策?为什么患者有饱胀感, 恶心感与呕吐感?2023/10/21原因胃滁留体位不当迷走神经切断术,胃手术后药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空预防和治疗1.头部抬高，定时检查胃滁留量放置空肠管,考虑胃或空肠造口术灌注速度由低到高改用胃动力药恶心呕吐/胃滁留2023/10/21恶心,呕吐原因快速灌注高渗配方配方脂肪成分过高不耐受乳糖肠内配方的气味预防和治疗灌注速度由低到高用低脂配方,脂肪热量<30-40%改用无乳糖配方尽可能用整蛋白 配方2023/10/21原因

对策?.2023/10/21为什么患者会发生误吸?因及处

理吞咽困难建议：意识障碍建议：管道移位 建议：(常发于鼻胃管)抬高床头部位(约30°～45°)持续喂养过程中或推注后持续30～60分钟正常唾液的吸除口腔清洁抬高床头部位(约30°～

45°)采用泵动力输注的连续管饲喂养方式采用空肠喂养管!(空肠喂养同时胃肠减压)鼻管定期检查鼻管位置Jet

PEG:仔细移动喂养管!切勿发生扭转（医生）2023/10/21原因

对策?2023/10/21为什么患者发生胃肠胀气?预防和治疗头部抬高，定时检查胃滁留量放置空肠管,考虑胃或空肠造口术灌注速度由低到高改用胃动力药胃滁留,胃排空延缓原因体位不当迷走神经切断术,胃手术后药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空2023/10/21怎样通过管道提供药物?2023/10/21液体药物优先!每天上午、中午、晚上……服用125片药提供药物将所有药物分开 压碎, 溶解

or 稀释!!!分别给予药物 给药后用20ml水冲洗管道不要 将药物与肠内营养彼此混合!!改变生物利用度管道阻塞微生物污染用药前 才将药物压碎2023/10/21注意: 药物与食物存在相互作用的处理•

用10ml注射器，用温水进行管道冲洗!2023/10/21用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗-

等待数分钟-

吸出液体- 重复数次, 直至冲洗干净为止将胰酶胶囊

(如: 得美通)溶解于碳酸氢钠(8.4%)中，并进行冲洗(仅在医师允许下使用!!!) 足够时间进行浸泡

(约

3 分钟)反复吸出并注入新鲜液体!任何情况下:不要用小注射器（2ml

or 5ml）来清洗管

腔（避免压力过大管腔破裂）不要使用导丝•问题不能解决:更换管道（PN）营养成分：供能营养素：糖、蛋白、脂肪非供能营养素：水、矿物质、维生素2023/10/21人对糖的需要量：750g/day，机体一般对葡萄糖的利用率为6mg/kg/min，因此临床上常常补给300-400g/day，如过多过快补给葡萄糖会导致糖代谢紊乱，血糖过高，糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷。葡萄糖为红细胞、脑神经系统等所必须的能量提供物质。2023/10/21乳剂其代谢不依赖胰岛素，因而作为能量底物替代部分葡萄糖。脂肪乳剂必须与葡萄糖同时输注，才有进一步的节氮作用和避免酮症酸中毒。长期使用注意事项：定期检测血脂，肝功能，一瓶20%脂肪乳剂250ml，可提供热量

500Kcal，每天用量<2g/kg/day，输注速度要慢。2023/10/21水：成人每天需要30ml/kg。维生素：水溶性维生素体内无储备，禁食期间需同步补给。微量元素：PN四周后要补微量元素。电解质：钾：肾功能正常时每天补2-3g钠：每天需