类风关科讲课课件

类风湿关节炎

〔RheumatoidArthritis，RA〕2021-07概述RA是一种自身免疫性疾病滑膜炎反复发作，导致关节结构破坏、畸形和功能丧失多系统受累，如肺、心脏、神经、血液、眼等器官和组织免疫紊乱是RA的主要发病机制TNF-α破坏关节软骨和骨，造成关节畸形T细胞活化和自身免疫反响，使细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜处于慢性炎病症态IL-1引起RA全身性病症：低热、乏力、急性期蛋白合成增多等发病机制IL-1引起RA全身性病症：低热、乏力、急性期蛋白合成增多等TNF-α破坏关节软骨和骨，造成关节畸形T细胞活化和自身免疫反响，使细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜处于慢性炎病症态IL-1引起RA全身性病症：低热、乏力、急性期蛋白合成增多等病理关节炎滑膜炎关节外病变血管炎血管炎表现类风湿结节临床表现病情呈慢性、反复发作，个体差异大多数缓慢而隐匿起病见于任何年龄，女性多见，男:女=1:3一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降关节表现病情活动指标之一，便主观性强晚期表现关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚所致对称性、持续性，腕、掌指和近端指间关节最常受累晨僵疼痛、压痛关节肿胀关节畸形关节畸形表现梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜纽扣花样关节功能状态分级〔美国风湿病学会〕Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作；Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他工程活动受限；Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他工程活动受限；Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。关节外表现类风湿皮下结节病程晚期、RF持续阳性者多见，提示病情活动类风湿结节肺部表现肺间质病变结节样改变胸膜炎肺动脉高压关节外表现心包炎最常见贫血程度与病情活动度相关脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎上腹痛、恶心、黑便等，多与非甾体抗炎药有关见于30%～40%患者，表现口干、眼干继发性干燥综合征血液系统神经系统胃肠道心脏受累辅助检查敏感性低，特异性高，有助于早期诊断抗环瓜氨酸肽抗体数量与疾病活动性和严重性呈比例类风湿因子观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白观察疾病活动性和严重性的指标血沉轻至中度贫血血常规实验室检查影像学检查类风湿关节炎X线进展的分期

I期关节周围软组织肿胀影，关节端的骨质疏松II期关节面下骨质疏松，偶见关节面囊性破坏或骨质侵蚀破坏Ⅲ期明显关节面破坏或骨质侵蚀破坏关节间隙狭窄，关节半脱位等改变Ⅳ期除Ⅱ、Ⅲ期病变外，并有纤维性或骨性强直关节影像肺间质病变MRI已成为类风湿关节炎早期诊断的敏感检测手段，可显示骨髓局部的有水增强的信号，这种可逆性的改变称为骨髓水肿，骨髓水肿单独存在或伴有骨侵蚀同时存在，骨髓水肿常与随后发生的骨侵蚀性破坏有密切关系，可以认为骨髓水肿是骨侵蚀发生的前奏。MRI检查MRI早期侵蚀改变：骨髓炎〔骨髓水肿〕3months1year3month1year2yearsMRI的异常征象滑膜增厚或强化骨侵蚀〔早于X线平片〕骨髓炎〔骨髓水肿〕肌腱炎关节积液等

1987年美国风湿病学会RA分类标准①晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；④对称性关节肿至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；⑦血清类风湿因子含量升高。

有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。2021ACR/EULARRA分类标准和评分系统共识2021年ACR/EULARRA分类标准和评分系统必要条件1.至少一个关节肿痛，并有滑膜炎证据（临床、超声或MRI）

2.未分化关节炎中需排除其他疾病引起的关节炎症状和体征其他条件1.血清学（抗CCP抗体和RF）

2.受累关节种类(小或大关节)和数量

3.滑膜炎病程

4.急性炎症产物（ESR和CRP）2021ACR/EULARRA分类标准和评分系统共识第一步：满足2项必要条件，并有常规放射学典型RA骨破坏的改变，可明确诊断为RA

2021ACR/EULARRA分类标准和评分系统共识第二步：如没有常规放射学典型RA骨破坏的改变需要进入以下分类评分系统请记住以下分值表中的得分不同的关节受累情况再加上其他条件中的任何工程，只要评分≥6分提示为确定的RARA分类评分系统药物治疗常用的DMARD种类药物治疗〔三〕糖皮质激素(GC)强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎病症，改善关节功能。适用于有关节外病症者或关节炎明显或急性发作者。不良反响。2021EULAR关于RA治疗的15条建议推荐1：早期治疗，即一经诊断RA即开始DARMD治疗。推荐2：RA治疗的策略--目标治疗。目标：降低疾病活动度、到达临床缓解方法：①早期强化②严格控制，即严密随访，根据病情疾病活动度调整治疗方案，直至临床缓解③精确地疾病活动评价体系④个体化治疗目标治疗(Treat-to-Target)是早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次MTX7.5

–25mg/w+(皮质激素或联合HCQ/SSZ)继续维持缓解6个月以上可逐渐减药判断是否达标1：每次随访改善在20%以上2：6-12个月内到达目标，DAS44<1.6，DAS28<2.4,CDAI<2.8,ACR70等是DMARDs＋TNFa或IL-6拮抗剂另一DMARDs(CyA，LEF，T2？)＋〔皮质激素〕否2021EULAR关于RA治疗的15条建议推荐3：对活动期RA患者，治疗首选MTXMTX在RA治疗中的地位不可替代--AnchorDrug小剂量(7.5-20mg/w)每周使用是长期最有效和平安的药物大剂量(20－30mg/w)时有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量初始治疗可单用MTX快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用2021EULAR关于RA治疗的15条建议推荐5：对未使用DMARD的患者，应首先给予传统DMARD单药而非几种DMARD联合治疗推荐6：初始治疗中，糖皮质激素可短期与DMARD联合用于诱导缓解，但应防止10mg/d以上剂量长期使用，小剂量(<5mg/d)长期维持有争议，预防骨质疏松、不引起高血压、糖尿病等推荐4：在MTX禁忌或不耐受时，替代药物应首选SSZ、LEF或金制剂。我国的独特选择--雷公藤多甙推荐7、8：假设经过初始DMARD治疗未达控制目标①有预后不良因素者：加用一种生物制剂②无预后不良因素者：换另一种DMARD如果患者对MTX和(或)其他DMARD治疗不理想，应考虑选用生物制剂。目前方法：联合TNF-α抑制剂和MTX推荐9：对TNF-α抑制剂治疗失败者，应换另一种TNF-α抑制剂或其他生物制剂2021EULAR关于RA治疗的15条建议2021EULAR关于RA治疗的15条建议推荐10：严重难治RA患者或对生物制剂及传统的DMARD有禁忌者，可联合或单用下述药物：硫唑嘌呤、环孢A、CTX推荐11：对每例患者都应考虑强化治疗方案，其中有预后不良因素者获益更大。多项研究均证实，强化治疗优于传统治疗推荐12、13：对病情持续稳定的患者可考虑减药。首先减少或停用糖皮质激素，其次是生物制剂，最后考虑是否减停MTX或其他传统DMARD推荐14：对未使用过DMARD、有预后不良因素的患者，考虑MTX联合一种生物制剂推荐15：在调整治疗时，除疾病活动度之外，也应考虑其他因素，如骨结构破坏进展、并发症等2021EULAR关于RA治疗的15条建议RA预后不良因素RF和抗CCP抗体滴度高，ESR、CRP持续升高，血嗜酸性粒细胞升高早期骨糜烂病情快速进展病情高度活动女性患者发病年龄早起病时受累关节多，有跖趾关节受累，受累关节大于20个激素维持量不能低于10mg/d有严重全身病症〔发热、贫血、乏力〕和关节外表现者治疗规那么的第I阶段临床诊断为类风湿关节炎在3-6个月之间达到目标*

第I阶段失败:

进入第II阶段否是继续开始甲氨喋呤与短期的低剂量或高剂量糖皮质激素合用开始来氟米特，肌肉注射金或柳氮磺胺吡啶第I阶段无甲氨喋呤禁忌症有甲氨喋呤禁忌症±±*治疗目标为疾病缓解或，如果缓解不可能到达，至少为低疾病活动性治疗规那么的第II阶段(上述参加或不加入糖皮质激素〕*治疗目标为疾病缓解或，如果缓解不可能到达，至少为低疾病活动性失败或缺乏疗效和/或在第I阶段出现毒性在3-6个月内达到目标*第II阶段失败:

进入第III阶段否是继续加入一种生物制剂

(尤其是一种

TNF-抑制剂)第II阶段出现不良的预后因素没有出现不良预后因素在3-6个月内达到目标*否例如RF/ACPA,尤其是水平较高时；;

疾病活动性很高

早期的关节损害开始第二种合成DMARD:

来服米特,

柳氮磺胺吡啶, MTX或 肌肉注射金

作为单药治疗

或最终作为联合治疗(上述加入或不加入糖皮质激素）治疗规那么的第III阶段失败或缺乏疗效以及/或

在第II阶段中出现毒性继续改变生物治疗:

转换为第二种TNF-阻滞

药物(+DMARD)

第III阶段生物制剂

±合成DMARD否在3-6个月内达到目标*是或将TNF-阻滞药物替换为阿巴西普(+DMARD)或利妥昔单抗(+DMARD)或托珠单抗(±DMARD)*治疗目标为疾病缓解或，如果缓解不可能到达，至少为低疾病活动性总结发病RA是一种自身免疫性疾病，目前发病原因不清发病机制是免疫紊乱可见于任何年龄，女性多见表