气胸教学查房课件

气胸

pneumothorax

教学查房

急诊胸外科

病例：〔病案号：334779〕查体：神清，精神可，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜无黄染，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，气管居中，左侧胸腔闭式引流管在位，通畅，引流瓶水柱波动好，时有气泡溢出，左侧胸廓稍饱满，胸壁浅静脉无曲张，左侧呼吸动度较弱，语颤减弱，无胸膜摩擦感，左肺叩诊鼓音，听诊左肺呼吸音减低，右肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，无抬举样搏动、振颤及摩擦感，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音，无心包摩擦感。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝、颈回流征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常文集，脊柱、骨盆无畸形，四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。气胸的根本概念气胸〔pneumothorax〕是由于某种原因导致脏层或壁层胸膜破裂，空气进入胸膜腔，导致胸腔内气体的积聚。气胸是内科常见的急症之一，其发病率约5~46/10万。起病急骤，病症可能严重，如不及时诊断与处理，有可能导致患者呼吸和循环功能障碍甚至死亡。气胸对机体的影响发生气胸后，胸腔内压力升高，胸内负压变为正压，压缩肺，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。气胸的根本分类及发病诱因自发性气胸原发〔特发〕性气胸继发性气胸(COPD、肺结核等〕外伤性气胸创伤性气胸人工气胸〔诊断性、治疗性〕特殊类型的气胸气压伤〔正压机械通气〕月经性气胸、妊娠反复发作性气胸马凡氏〔Marfan〕综合征合并气胸自发性气胸的发病诱因：大多数〔约2/3以上〕是在正常活动或安静休息时发病，常无明显诱因可寻；局部患者可有用力动作，如体力劳动、提重物、体育活动、分娩、高声喊叫、大笑等；局部患者由于支气管炎症或痉挛所致。气胸的临床表现及体征气胸的病症取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况以及有无并发症等。胸痛与呼吸困难为气胸最突出和最早出现的病症〔约90%〕，常同时出现；约1/3患者可有干咳；张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外，还可能有烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克病症。体征：少量气胸可无异常体征；肺压缩30%以上时可患有侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、叩诊过度反响或呈鼓音、语颤和呼吸音减低甚至消失；大量气胸时，心脏及气管向对侧移位。气胸的影像学检查特点X线检查是诊断气胸最可靠的方法。典型的气胸X线表现为气胸局部透亮度增加，无肺纹理，肺向肺门萎缩，密度增高，其边缘可见发线样脏层胸膜阴影；健侧肺可有代偿性肺气肿，肺纹理增粗；气管与纵隔可向健侧移位；并发胸水或血液时，可见到液平面。影像学检查subpulmonicpneumothorax液气胸胸部CT可清晰地显示少量气胸和与肺组织重叠部位的气胸；确定胸腔积气的位置、程度；有可能发现肺气肿疱；易于鉴别局限性气胸和肺大疱。胸部CT纵隔和皮下气肿纵隔气肿气胸的诊断病症：突感一侧胸痛、气促、憋气，可有咳嗽，但痰少。小量闭合性气胸通常先有气促，数小时后渐平稳。如积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者，患者不能平卧，或健侧卧位。体征：视诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱；触诊：触觉语颤减弱；叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界下降；听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻及胸内振水声。X线与CT检查：显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位。胸腔诊断性穿刺胸腔内压力测定胸腔镜检查临床分型1、单纯性〔闭合性〕气胸：约50%~80%，胸膜裂口较小，肺脏萎缩到一定程度后裂口自行闭合，经抽气后气体逐渐减少；胸腔测压显示胸腔内压力为低度正压或负压。2、交通性〔开放性〕气胸：约20%~30%，胸膜裂口较大，或因胸膜粘连的牵引阻碍肺脏萎缩，使裂口张开不易关闭，或因裂口与支气管相通形成支气管胸膜瘘，空气可随呼吸自由出入胸腔；胸膜腔测压在“0〞上下波动，抽气后很快回复到原来的压力。3、张力性〔高压性〕气胸：约3%~5%，胸膜裂口呈单向活瓣，吸气时裂口张开气体进入胸腔，呼气时裂口关闭气体不能排出，胸膜腔中积气迅速增多，压力迅速上升；胸膜腔测压为正压，抽气至负压不久又变为正压。张力性气胸张力性气胸鉴别诊断慢性阻塞性肺病〔COPD〕支气管哮喘：如突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，一般支气管舒张药、抗感染药物等治疗效果不好，且病症加剧，应考虑并发气胸。X线可鉴别诊断。急性肺栓塞急性心肌堵塞肺大疱(肺巨型空洞、肺囊性改变):肺大疱为圆形透光区，大疱边缘无发丝状气胸线，疱内有细小的纹理，为肺小叶或血管的遗留物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖、肋膈角、心膈角；气胸者胸外侧的透光带，无肺纹理可见。pneumothoraxandbleb气胸的根本治疗方法一、保守治疗：肺压缩<20%，病症轻微或无病症的单纯性气胸，不需排气；限制活动或卧床休息，让胸腔内气体自行吸收，但需注意观察病情变化，警惕气胸扩大；胸腔气体每日吸收1.25%；吸氧〔30%~40%〕可加速气胸的吸收〔吸氧可降低胸膜毛细血管内氮分压，加快吸收率约4倍〕。二、胸腔穿刺抽气：对气胸量20%，或气胸量虽缺乏20%但患者病症明显者，应给予胸腔穿刺抽气，及时缓解病症，加速肺的复张。1、紧急简易排气法2、人工气胸器抽气3、胸腔闭式引流〔正压连续排气法〕4、负压吸引排气〔负压连续排气法〕抽气或插管常用部位：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4~5肋间；进针部位：下一肋骨上缘；抽气量：每次不超过1000ml；抽气时间：2~3日一次；注意引流瓶的消毒。胸腔闭式引流〔正压连续排气法〕

负压吸引排气〔负压连续排气法〕七、对症处理：1、镇咳和镇静2、保持大便通畅3、抗感染4、吸氧并发症的处理3、纵隔气肿与皮下气肿：〔1〕、原因：肺泡破裂间质性肺气肿沿血管鞘纵隔气肿、皮下气肿〔胸、腹部、上肢〕；高压气胸抽气或闭式引流后针孔或切口皮下气肿气体进入肺间质、循血管鞘、经肺门纵隔气肿〔2〕、纵隔气肿临床表现病症：干咳、呼吸困难、呕吐、胸骨后疼痛向双肩及双臂放射。疼痛因呼吸运动及吞咽动作而加剧；体征：发绀、颈静脉怒张、脉快而速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡嗒〞声〔Hamman〕。〔3〕X线：纵隔旁或心缘旁〔主要为左心缘〕可见透明带。〔4〕、治疗：随胸腔内气体排出而自行吸收；吸入高浓度氧有利于气肿消散；影响呼吸循环功能时，胸骨上窝穿刺或切开。4、反复复发性气胸5、气压伤6、复张性肺水肿与复张性低血压健康指导

告知患者本病可反复发生，应积极治疗原发病，预防气胸发生。指导患者保持心情愉快，情绪稳定；注意劳逸结合，在气胸缓解后1个月内不要进行剧烈运动，防止抬提重物、剧烈咳嗽、屏气等，防止便秘。告知患者一旦感到胸闷、突发性胸痛或气急，应及时就诊。小结1.自发性气胸指肺组织自发破裂，空气进入胸膜腔。2.典型表现为患侧突发胸痛、干咳、呼吸困难，患侧叩