手术室QCC品管圈PDCA护理质量持续改进案例合集

手术室品管圈工作汇报主题：提高安全核查的执行率汇报人：手术室圈徽圈名主题选定拟定活动计划书现状把握目标设定解析对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进活动计划圈名选定圈名投票情况评选结果守护绿色圈（韩伟）绿衣圈（钱朝霞）同心圈（郭颖）蓝精灵圈（李冰）Youshou圈（曹正青）守护圈（杨海霞）绿丝带圈（李强）延续圈（张丹）阳光天使圈（李雪）绿影圈（曹正青）圈名圈徽绿丝带圈一袭蓝色手术服，一顶蓝色手术帽，一张蓝色口罩遮住脸后，这就是我们妇幼医院手术室护士的形象，而精灵是机警聪明，机灵的意思，手术室护士具有如此的特征，虽然他们都有自己的优缺点，但是他们热爱生活，体现真、善、美的人性，处处饱含真情。QCC主题选定评价题目重要性迫切性圈能力上级政策总分顺序选定电刀使用安全率4.42.22.03.02.97降低患者运送过程中各种管路滑脱率4.63.61.61.02.78降低术中低体温发生率3.32.81.21.02.07510降低冲洗液烫伤的发生率3.02.03.81.02.459降低术中压疮发生率4.43.04.04.03.852降低手术标本漏送检发生率4.24.22.83.03.554提高安全核查制度的执行率4.24.03.05.04.051降低手术患者的不适率3.22.41.41.02.011降低无菌器械的过期率4.04.04.51.03.3756提高医护人员的洗手依从性，降低感染率4.64.52.63.03.3653提高静脉留置针穿刺成功率4.42.93.83.03.5255提高安全核查制度的执行率选题理由全球每年有数千万人因各种原因接受手术，手术部位错误和手术方式错误等时有发生，据美国医疗机构联合委员会回顾，2001-2012年5632件医疗事件中发现，手术错误占13.2%。手术安全核查制度是国家原卫生部在2010年3月出台的行业规章，通过制度规范参与手术操作的手术医生、麻醉医生、巡回护士三方人员在麻醉实施前、手术开始前、手术患者离开手术室前对患者基本信息和手术信息进行安全核查，确保患者手术中正确身份、正确手术部位及正确手术方式。临床实施过程中，操作涉及到手术团队各个成员，存在着不同的困难和问题，对手术患者存在不同程度的安全隐患。现状把握我科室于2017年4月对三方手术安全核查执行率进行随机调查，通过对我院手术室800例手术调查，结果显示：手术安全核查制度执行率为37.25%，结果不容乐观。结果显示手术开始前和患者离开手术室前手术安全核查执行率低。相关工作流程图接病人时与病房护士核对病人基本信息手术结束，病人离室前再次核对病人手术相关信息病人入室后与麻醉师核对病人基本信息手术医生陈述手术方式、手术关注点；麻醉医生陈述麻醉关注点；洗手护士陈述无菌物品灭菌情况及物品准备情况麻醉开始前，巡回护士与麻醉师、手术医生共同核对病人信息，无误后开始麻醉手术开始前，三方共同核对病人信息不能开始麻醉，耽误手术进程手术医生未到场巡回护士出手术间查检表改善前检查表（柏拉图）目标设定圈员杨海霞钱朝霞郭颖李冰李强王占明李雪曹正青张丹韩伟分值5553333311平均分值32/10=3.2评分标准能自行解决需一个单位配合需多数单位配合参考分值5分3分1分改善重点：647/765=84.57%圈能力：3.2/5=64%目标值=2.26-（2.26×84.57%×64%）=1.03目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）目标设定54.42%手术安全核查未达标的原因分析解析护士因素对执行制度欠严谨手术量大麻醉医生因素人力资源不足手术医生因素查房处理病房事务管理部门督查不到位培训不到位执行流程不熟悉宣传不到位缺乏手术安全核查相关知识责任心不强，没有养成良好习惯工作量大过于自信抵触心理没有耐心等待提前麻醉术前准备复杂术后匆忙未养成良好习惯现状把握

——巡回护士外出查检表（改善前）器械护士备物不全取可吸收线27取消毒液62取引流管38取腹腔镜镜头23取止血纱布42取抗粘连药28取举宫杯23取肌瘤旋切器械34取温盐水80因器械护士物品准备不全，巡回护士外出357现状把握

——巡回护士外出查检表（改善前）巡回护士备物不全取各种记录单36取凳子24取单极脚踏38取体位垫36因巡回护士物品准备不全，巡回护士外出134现状把握

——巡回护士外出查检表（改善前）工作流程通知送术中病理37通知取血18通知接连台手术病人43通知手术医生上台58因工作流程，巡回护士外出156个人因素去卫生间39订饭、喝水53打电话26因个人原因，巡回护士外出118要因确定一：器械护士备物不全取可吸收线取消毒液、引流管取止血纱布、抗粘连药取温盐水取腹腔镜镜头取举宫杯、肌瘤旋切器要因要因确定二：巡回护士备物不全要因取各种记录单取凳子取单极脚踏取体位垫要因确定三：工作流程要因通知送术中病理通知取血通知接连台手术病人通知手术医生上台要因确定四：个人因素上卫生间订饭喝水打电话非要因现状分析自2016年5月23日起至2016年7月1日止共6周，共完成妇科手术404例，检查338例，检查率达到83.6%，共外出765次，平均每例手术巡回护士外出2.26次，外出原因分为四大类，分别是：器械护士备物不全、巡回护士备物不全、工作流程及个人原因。根据调查发现，巡回护士外出的主要原因是巡回护士和器械护士备物不全及工作流程，共外出647次，平均每例手术巡回护士外出1.91次，因此本次活动将备物不全和工作流程作为改善的重点。对策拟定——器械护士备物不全问题分析对策措施标准时间负责人取可吸收线器械护士对手术步骤不熟悉术前学习所做手术的手术步骤和所需物品专人培训每月考核确保器械护士均接受相关知识培训并掌握2016年8月5日取腹腔镜镜头取抗粘连药取引流管取肌瘤旋切器械供应物品准备不充足供应护士提前准备及时送入手术间和供应护士沟通，用物准备充足，经常巡视，及时送入术间确保物品准备充足及时送入术间2016年7月15日取止血纱布取温盐水取举宫杯取消毒液术间消毒液用完器械护士及时补充器械护士及时补充确保及时充足2016年7月8日对策拟定——器械护士备物不全器械护士对手术步骤不熟悉分层次培训各级人员专人培训，责任到人供应物品准备不充足供应护士提前准备物品,保证充足备用供应护士将物品及时送入手术间术间消毒液用完器械护士及时补充对策拟定——巡回护士备物不全问题分析对策措施标准时间负责人取各种记录单物品准备不充分巡回护士及时补充和供应护士沟通定期补充确保术间物品及时补充2016年7月15日取体位垫取凳子设备不全购置设备打报告购置设备确保医疗设施配套2016年8月5日取单极脚踏对策拟定——巡回护士备物不全物品准备不充分定期补充术间物品设备不全打报告购置设备对策拟定——工作流程问题分析对策措施标准时间负责人通知送术中病理通讯设备不全增加外勤人员值班处联系方式外勤人员值班处安装电话能及时联系到外勤人员2016年7月8日通知取血通知接连台手术病人通知手术医生上台手术医生查房时间长、连台手术未下台加强医护沟通接病人时提醒手术医生手术医生按时上台2016年8月5日对策拟定——工作流程通讯设备不全外勤人员值班处安装电话手术医生查房时间长、连台手术未下台接病人时提醒手术医生连台手术和手术医生沟通好,合理掌握接病人时机对策拟定问题点原因分析评价提案人实施计划负责人原因对策可行性经济性效益性得分选定器械护士备物不全致巡回护士外出器械护士对手术步骤不熟悉术前学习所做手术的手术步骤和所需物品484640134供应物品准备不充足供应护士提前准备及时送入手术间424644132术间消毒液用完器械护士及时补充404242124巡回护士备物不全致巡回护士外出物品准备不充分巡回护士及时补充464448138设备不全购置设备404042122工作流程致巡回护士外出通讯设备不全增加外勤人员值班处联系方式464849143手术医生查房时间长、连台手术未下台加强医护沟通414243126对策实施与检讨对策对策名称修订器械护士职责及工作流程主要原因器械护士对手术步骤不熟悉改善前：因器械护士对工作职责不明确，对所做手术配合步骤不熟悉，致使手术物品准备不齐全，导致巡回护士外出。对策内容：修订器械护士职责及工作流程对策实施：器械护士应熟练掌握本岗位职责负责人：实施时间：2016.7.27-2016.10.14实施地点：手术室对策处理：经效果确认后，巡回护士外出次数减少，所以此对策继续实施并列入标准化对策效果确认：PDCA降低了55.74%器械护士职责（修订版）1.根据护士长安排，术前探视病人，了解病情，必要时询问手术医生，做到心中有数。2.提前20分钟洗手，检查手术用品是否齐全，与巡回护士共同清点纱布、纱垫、手术器械等，每遍2次。3.严格执行无菌操作，保持器械台手术野的无菌，井然有序，对污染的器械物品要及时隔离与处理。4.手术进行中全神贯注，稳、准、轻、快、巧的配合每一个手术步骤，对术中手术医师所用纱布、纱垫等要做到心中有数。5.术终将关闭胸、腹、颅腔等深部伤口时，及时清点纱布、纱垫、脑棉片、针、线、器械等，做到准确无误。6.术中取下各种标本，包括穿刺液、活检取材，细菌培养等，应妥加保管，及时交给有关人员。7.手术结束后清洗器械并及时检查、擦干和上油，对精密仪器、玻璃器皿应分别清洗放置，例如吸引器瓶，并将污染敷料分别放置，另行处理，避免器械遗留。器械护士工作流程手术前一天进行术前访视，认真做好思想和技术准备术前提前20分钟洗手与巡回护士共同清点物品，每遍2次严格无菌操作，密切配合手术保管手术标本，及时交给有关人员关闭体腔前后与巡回护士认真清点物品按要求做好终末处理（器械初洗、标本处理），物品归位对策实施与检讨对策对策名称修订巡回护士职责及工作流程主要原因巡回护士术前物品准备不充分改善前：因巡回护士对工作职责不明确，对所做手术所需物品不熟悉，致使手术物品准备不齐全，导致术中外出。对策内容：修订巡回护士职责及工作流程对策实施：巡回护士应熟练掌握本岗位职责负责人：实施时间：2016.7.27-2016.10.14实施地点：手术室对策处理：经效果确认后，巡回护士外出次数减少，所以此对策继续实施并列入标准化对策效果确认：PDCA降低了54.47%巡回护士职责（修订版）1.对负责的手术配合要做到全面了解，并估计可能发生的意外，检查抢救设备是否齐全，做好应急准备工作。2.根据不同麻醉方法，提前30分钟接病人，核对病人姓名、床号、住院号、手术部位，防止差错事故的发生。3.检查病人术前准备情况，包括病人假牙是否取下，择期手术病人体温是否提高，手术皮肤准备情况，如果是无菌手术检查皮肤有无感染灶或损伤，必要时给于处理，带齐用物，接病人入室。4.根据手术，摆好体位并固定，做好解释及心理护理，建立静脉通路。5.与麻醉师共同核对病人信息，无误后方可麻醉，术中用药、输液、输血，配合麻醉进行。6.与器械护士共同清点纱布、纱垫、器械等物品并登记，主动供应术中需要物品。7.协助术者穿术衣，冲洗手套，开刀前与手术医生执行暂停程序，无误后方可手术。及时了解手术进行情况，非特殊情况不能擅自离开手术间，随时保持室内整洁，调节灯光室内温湿度等，如术者出汗太多，给于及时擦拭。8.监督手术人员及参观人员执行无菌技术情况。9.手术结束后，擦净病人身上血迹，包扎伤口，同麻醉师共同送病人回麻醉恢复室，将标本做好登记存放于指定地点。10.整理手术后的术间、刷手间，将一切物品归回原处，术间进行清洁。巡回护士工作流程手术室巡回护士工作流程图手术前一天进行术前访视，认真做好术前准备术日接手术病人时认真核对病人，安慰、体贴病人严格执行三方核查、严格无菌操作建立静脉通路、摆体位与器械护士认真清点物品监督、指导手术人员无菌操作术后三方核查随时供应手术所需物品，认真核对、严密观察病情，标记病理标本与麻醉师将病人安全送回复苏室、ICU或病房，并认真交接关闭体腔前后，与器械护士认真清点物品填写手术室护理记录单按要求做好终末处理，核对病理认真登记对策实施与检讨对策对策名称手术间物品定点定位定量放置，规范工作流程主要原因物品放置不规范，未及时补充；工作流程未落实到位改善前：因各手术间物品放置不规范，设备不全，工作制度落实不完善，导致巡回护士外出对策内容：购置设备，物品定点定位放置落实工作制度对策实施：1、制度手术间物品管理制度，每周日值班人员补充手术间物品2、每台手术开始前检查术间物品，缺少及时补充，手术结束后及时补充负责人：王占明、曹正青、李强、李雪实施时间：2016.8.2-2016.10.14实施地点：手术室对策处理：经效果确认后，巡回护士外出次数减少，所以此对策继续实施并列入标准化对策效果确认：PDCA降低了42.31%巡回护士外出查检表（改善后）器械护士备物不全取可吸收线17取消毒液15取引流管15取腹腔镜镜头13取止血纱布32取抗粘连药18取举宫杯6取肌瘤旋切器械23取温盐水19因器械护士物品准备不全，巡回护士外出158巡回护士外出查检表（改善后）巡回护士备物不全取各种记录单27取凳子3取单极脚踏11取体位垫20因巡回护士物品准备不全，巡回护士外出61巡回护士外出查检表（改善后）工作流程通知送术中病理19通知取血18通知接连台手术病人20通知手术医生上台33因工作流程，巡回护士外出90个人因素去卫生间40订饭、喝水50打电话23因个人原因，巡回护士外出113改善后柏拉图效果

——巡回护士外出改善前后柏拉图比较改善前改善后效果

——巡回护士外出改善前后对比图对策实施与检讨2016年7月27日到2016年9月23日共完成妇科手术478例，查检414例，查检率达到86.61%，共外出422次，平均每台手术巡回护士外出1.02次。改善后，由平均每台手术外出2.26次降低到1.02次。有形成果目标达标率=（改善前-改善后）/（目标值-改善前）×100%=（2.26-1.02）/（1.03-2.26）×100%=100.81%进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（2.26-1.02）/2.26×100%=54.86%改善后由平均每台外出2.26次降低到1.02次54.68%无形成果评价项目改善前改善后活动成长合计平均合计平均团队精神202.0464.62.6QCC手法353.5505.01.5脑力开发282.8454.51.7沟通协调242.4484.82.4自信心212.1474.72.6团队凝聚力262.6494.92.3责任心353.5484.81.3注；由全员10人评分，每项最高5分，最低1分，总分50分。无形成果标准化类别：■流程改善□提升质量□临床路径名称：降低巡回护士出手术间发生率编号：001主办部门：手术室一、目的：减少巡回护士外出，确保手术顺利进行，保证患者术中的安全。二、适用范围手术室三、说明：

1、修订器械护士和巡回护士职责。

2、规范器械护士和巡回护士工作流程。3、每周检查手术间所备物品。4、每台手术开始前检查一次性物品，缺少时及时补充。手术结束后及时补充所用物品。四、附则：1、实施日期：2016年10月17日2、修订依据：工作流程有所变更时，本标准随时修订。检讨与改进活动项目优点缺点及今后努力方向主题选定积极思考，紧贴实际，从目前存在的问题中抓住重点期望挑战改进工作质量、提高工作效率及医患满意度为基础的主题活动计划拟定具有可实施性，提高工作效率把拟定任务计划能力运用到手术配合中现状把握认真查检个别查检表记录不及时，努力提高全员认知度，确保查检无遗漏目标设定与实际工作贴切合理评估圈能力，充分考虑各圈员的主观能动性，团队达成共识解析全面考虑各工作环节，用QCC手法详尽分析不能熟练使用QCC工具，今后工作中使用QCC工具解决问题，使头脑风暴与临床实际更好地相结合对策拟定集思广益，群策群力，详尽周密因业务水平差异致使对策拟定时有分歧，对年轻同志进行培训，提高业务水平对策实施与检讨通过对策实施，完善科室制度和工作流程对策实施过程中存在误区，保证各项对策的实施，打破圈的范围，调动科室全员参与效果确认通过数据分析，效果直观明显效果显著，确保改善结果的持久性标准化标准化的工作模式运用到手术配合中将标准化成为工作的常态化，工作流程有变更时，逐步完善标准圈会运作情形提高圈员间的沟通协调与组织能力，积极参与，密切配合克服圈会单一形式，充分调动圈员的积极性，提高全员的认知度遗留问题加强与手术医生的沟通，充分估计术中特殊情况，手术科室合理安排手术，提高工作效率心得体会我们的品管圈活动从筹备至今，期间经历了很多，有迷茫、有喜悦、有激烈的讨论，也有一筹莫展的思考。通过参加品管圈活动，我们学会了发现问题及解决问题，提高了自我管理水平，能够自主自发的进行头脑风暴，开展自下而上的管理模式，感谢护理部对我们的引导、支持、鼓励和帮助，让我们学习到了如何运用科学的管理方法，在日常工作中，发现问题、分析问题、解决问题，发挥全员潜在的能力。这次活动不仅获得了有形的成果——降低巡回护士出手术间发生率，保证手术患者的安全，更重要的是获得了许多无形的成果，增强了团队的凝聚力、协调性、积极性，使个人的价值得到充分体现，护理质量持续改进，大大提高了我们的工作效率。感谢领导给了我们这次学习和展示的机会，相信，在我们的努力下，我们一定会将手术室的护理工作做得更好，确保优质、高效的完成我们的工作。Thanks!手术室品管圈活动成果报告书---携手圈计划实施确认处置PDAC主题设定拟定活动计划书现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨标准化效果确认检讨与改进品管圈活动基本组成手术室品管圈—携手圈携手圈改善主题：降低巡回护士外出的次数，保证手术患者的安全活动单位：手术室活动时间：2015年7月---2015年12月圈的介绍所属单位: 成立时间: 2015.07.15活动期间: 2015.07.15—2015.12.15开会时间: 隔周周五下午15：30辅导员:

圈长:

圈员:

圈员平均年资 8.8年圈员平均年龄 31.7岁携手圈人员组成徐玉玲（辅导员）圈长（郭来康）55携手圈圈徽含义圈徽的基本色是绿色，象征着生命，同时象征着手术室团队是一支年轻充满活力的团队。外圈象征着手术室护士日夜相伴的无影灯，三片柳叶形似三个s，是手术室三个字的第一个拼音字母；柳叶的另一头像一把弯刀，寓意着柳叶刀----手术刀。同时三个s连在一起，代表着手术医生，麻醉医生，手术室护士紧密配合，携手合作。里面的三个字母，分别是护士，医生，病人的英文的第一个字母。字母的中间存在着一点色差，说明护士医生对病人的服务中存在着一定的缺陷，有待于进一步提高。圆圈下面写明了台州市立医院建院于1952年。

品管圈选题评估

选题方法以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程，票选分数;5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题。本次品管圈选定的主题为：“降低巡回护士外出的次数，保证手术患者的安全”名词解释---手术过程中，巡回护士可能会因为某些原因暂时离开手术间，降低离开手术间的次数保证患者的安全对医院而言：缩短手术时间，避免资源浪费对患者而言：降低手术切口感染的机会，减少患者痛苦对科室而言：提高工作效率，降低风险对个人而言：提高个人专业能力活动计划拟定

月周步骤15年7月15年8月15年9月15年10月15年11月15年12月负责人12341234123412341234123主题选定----计划拟定----现状把握----------目标设定----解析------对策拟定----实施检讨--------效果确定------标准化----检讨改进----成果发表----现状把握—与主题有关的流程图查检内容为:手术室巡回护士术中外出原因及次数原计划设定全外科的手术术中都进行查检，发现这个面太大，部分数据没有可比性，后经过讨论决定从骨科手术开始进行查检，因为骨科手术对无菌要求特别高，如果能从这次查检发现问题并改进问题，减少术中巡回护士外出，就能更好的降低切口感染查检阶段时间：07.21手术名称：股骨锁骨骨折器械护士：王颖娴巡回护士：郭来康麻醉师:梁银银手术医生：赵小平事由次数分析1手术量大，全麻药品数量不够，外出借药麻醉备物不全2骨科手术，时间长，人员多，需要坐凳子，外出搬凳子巡回备物不全3器械商准备手术器械不全，外出核实器械工作制度不完善4拿麻醉用药和吸痰管麻醉设备不全5取血工作流程6叫工友协助摆体位工作流程7取重新灭菌的内固定器械工作制度不完善8外来器械3M标签有问题外出询问工作流程9取血工作流程10ICU约床工作流程检查人叶聪聪手术室骨科手术巡回护士外出查检表时间：7.21手术名称：跟骨骨折器械护士：罗茜茜巡回护士：叶聪聪麻醉师：李欠玉手术医生：陈滔事由次数分析1拿护理记录单巡回设备不全2到灭菌敷料间取特殊缝线器械备物不全3找电动止血带电源巡回备物不全合计3次检查人廖苏丹手术室骨科手术巡回护士外出查检表现况把握----骨科术中巡回护士外出查检表（改善前）器械护士备物不全拿电钻43拿S拉钩34拿外来器械44拿电刀50拿可吸收缝线28拿无菌绷带53拿克氏针44拿骨科包55消毒骨科器械46拿缝针59拿盐水70拿碘伏42因为器械护士准备物品不齐全，巡回护士外出拿东西528现况把握----骨科术中巡回护士外出查检表（改善前）巡回护士备物不全找技师修理设备57搬凳子50拿内植物登记本35拿护理记录单34搬脚踏蹬44拿体位垫56拿延长管21拿断钉取出器23找电动止血带42推器械车32拿腿架33推仪器32拿止血带扎针13因为巡回护士准备物品不齐全，巡回护士外出拿东西472现况把握----骨科术中巡回护士外出查检表（改善前）工作流程通知取血17叫工友协助摆体位21通知接下一台手术22跟ICU约床21固定标本5送快速冰冻2找平车19临时通知手术医生上手术18外出喊上级麻醉师25因为工作流程，巡回护士外出150个人因素上厕所61报饭41因为个人原因，巡回护士外出1022015年7月1号—15年8月15号骨科内固定手术172台，检查158台，巡回护士外出1468次改善前查检表（柏拉图）2015年7月1号到2015年8月30号骨科内固定手术共172台，查检了158台，查检率达到91.86%，总共外出1468次，平均每台手术巡回护士外出9.29次，外出原因分为五个大项，分别是；器械护士备物不全，巡回护士备物不全，麻醉医生备不全，工作流程，个人原因。根据80/20法则，外出的主要原因是器械护士备物不全，巡回护士备物不全，麻醉医生备不全，统称为备物不全。因此本圈将把备物不全作为改善的重点。目标设定

1：目标值设定目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）

目标值=9.29-（9.29X83%X56%）≈5次/台现状值=9.29次/台改善幅度=46.17%降幅46.17%圈员郭来康王巧叶聪聪许崇临金仙红叶婉群廖苏丹戴妙妙王颖娴罗茜茜合计分值433342233228平均分值28/10=2.8圈能力=2.8/5*100%=56%解析对策拟订问题点原因分析对策评论提案人实施计划负责人备注原因说明可行性经济性效益型得分选定器械护士备物不全致巡回护士术中外出拿克氏针对手术步骤不了解术前了解学习该手术步骤和所用的特殊物品454243130▲叶聪聪9.21叶聪聪对策一拿电池未查看电池是否充电术前检查准备术中所用的设备仪器454544134▲许崇临9.27许崇临对策一拿盐水手术方式变化术前根据手术大小多准备盐水454442131▲罗茜茜10.6罗茜茜对策一拿缝针手术需要各种型号都准备好424441127许崇临10.16许崇临拿S拉钩病人胖术前访视病人，根据病人情况准备物品444342129▲金仙红10.18金仙红对策一拿骨科包器械包里缺物提前上台查看器械434341127廖苏丹10.29廖苏丹对策拟订问题点原因分析对策评价提案人实施计划负责人备注原因说明可行性经济性效益性得分选定巡回护士备物不全致巡回护士外出拿纱布手术室一次性物品柜里没有了定期补充一次性物品柜454647138▲许崇临9.10许崇临对策二拿体位垫术前不知道要用术前准备术中所用的设备454547137▲郭来康9.22郭来康对策二拿碘伏术前准备量不足术前根据手术大小多准备454442131▲叶聪聪10.9叶聪聪对策二对策一对策名称修订器械护士（洗手护士）工作职责及流程主要原因器械护士工作职责不明确改善前：因器械护士对工作职责不明确，准备手术物品不齐全，配合手术不熟练，导致了巡回护士外出次数增多对策内容：1.重新制定器械护士（洗手护士）工作职责。对策实施︰1.器械护士（洗手护士）应熟练掌握该岗位的工作职责负责人：郭来康实施时间：10月8号实施地点：手术室对策处置：经效果确认后，巡回护士外出帮忙拿术中手术台上物品的次数大幅度降低，所以此对策继续实施，并列入标准化操作对策效果确认：巡回护士外出次数由原来因器械护士（洗手护士）备物不全改善前对策实施与检讨DPCA洗手护士职责（修订版）一、术前了解病情，熟悉所施手术步骤及所需器械的名称和用途，较大手术参加术前讨论，充分估计术中可能发生的意外。术中与术者密切配合，保证手术顺利完成。二、术前检查用物是否齐全、性能是否良好。三、要比术者提前15—20分钟洗好手，整理并检查所用器械、敷料及物品是否齐全，与巡回护士清点纱布、纱布垫、缝针等并登记，协助医生铺开刀巾。四、手术开始，保持器械台、手术野井然有序、清洁无菌，严格执行无菌技术操作。五、集中精力，安、稳、准、轻、快、巧地主动配合每一个手术步骤，遇紧急情况，应沉着、果断，及时与巡回护士联系，做好抢救准备。六、切下的病理交巡回护士放入标本容器内妥善保存。下台后交于洗手护士送病理科。七、关闭胸、腹腔前后和缝合伤口后，分别认真清点纱球、纱布、纱布垫、缝针、针头等一切手术用物的数目，以防遗留在伤口内。八、术毕协助包扎伤口，洗刷器械等一切手术用品。洗手护士工作流程

【术前】准备手术器械和耗材【术前】术前１５min刷手上台，检查包内器械齐全、适用、完整性与巡回护士共同清点物品【术中】熟练配合手术，准确及时清点物品【术后】首先妥善处理标本【术后】其次处理低温等离子灭菌和单包器械【术后】最后处理高压灭菌器械及污染敷料（注意将不能进清洗机的物品如电钻类安全放置）对策一对策名称制定手术室间物品管理制度主要原因巡回护士备物不全改善前：手术开始后，术中所用无菌物品，无菌物品柜里缺少，导致巡回护士外出次数增多。对策内容：1、制定手术间物品管理制度。2、定期定专人补充各个手术间一次性物品柜。对策实施︰1，科室制定了手术室物品管理制度，责任到人，每个星期一星期五到各自管理的手术间，进行一次性物品检查补充。2.每次手术开始前检查一次性物品，缺少及时补充，手术结束后及时补充负责人：郭来康实施时间：10.10

实施地点：手术间对策处置：1、经效果确认后，手术间无菌物品定时专人管理后巡回护士外出拿一次性物品次数大幅度降低，该对策为有效对策，所以此对策继续实施对策效果确认：巡回护士外出次数由原来因巡回护士备物不全改善前后对比图对策实施与检讨DPCA对策一对策名称购置麻醉物品柜主要原因麻醉医生备物不全改善前：病人发生特殊情况需要改变麻醉方式，麻醉师在没有麻醉药品和麻醉器械的情况下，巡回护士外出外出次数会增多对策内容：1、每个手术间都固定一个常用麻醉物品柜。对策实施︰1，科室申请购买了9个专业麻醉柜，里面配备了麻醉药品，记录单，处方，以及麻醉师相关工作工具，存放于各个手术间2，每个麻醉师都配备了自己的工作盒。负责人：孙玉红实施时间：10月18号实施地点：手术室对策处置：1、经效果确认后，手术室间配备了麻醉柜，巡回护士外出帮忙拿麻醉药品以及麻醉相关物品次数大幅度降低，该对策为有效对策，所以此对策继续实施对策效果确认：巡回护士外出次数由原来因麻醉医生备物不全改善前后对比图对策实施与检讨DPCA改善后查检表器械护士备物不全拿电钻15拿S拉钩13拿外来器械24拿电刀25拿可吸收缝线18拿无菌绷带27拿克氏针29拿骨科包25消毒骨科器械26拿缝针29拿盐水35拿碘伏24因为器械护士准备物品不齐全，巡回护士外出拿东西290改善后查检表巡回护士备物不全找技师修理设备27搬凳子30拿内植物登记本19拿护理记录单17搬脚踏蹬24拿体位垫36拿延长管15拿断钉取出器13找电动止血带19推器械车22拿腿架23推仪器19拿止血带扎针10因为巡回护士准备物品不齐全，巡回护士外出拿东西274改善后查检表工作流程通知取血17叫工友协助摆体位19通知接下一台手术20跟ICU约床17固定标本5送快速冰冻1找平车17临时通知手术医生上手术16外出喊上级麻醉师22因为工作流程，巡回护士外出132个人因素上厕所23报饭31因为个人原因，巡回护士外出542015年9月1号—15年10月15号骨科内固定手术172台，查检154台，巡回护士外出800次改善后的柏拉图效果对策实施与检讨

2015年09月1号到2015年10月15号骨科内固定手术共172台，查检了154台，查检率达到89.53%，总共外出800次，平均每台手术巡回护士外出5.19次改善后由平均每台外出9.29次降低到5.19次有形成果目标达标率=（改善前-改善后）/（目标值-改善前）X100%=（9.29-5.19）/（5-9.29）X100%

=95.57%进步率=（改善前-改善后）/改善前X100%

=44.13%改善后由平均每台外出9.29次降低到5.19次进步率46.17%无形成果无形成果标准化类别：流程改善一、目的：减少巡回护士术中外出，保证患者术中的安全二、适用范围：1.病区手术室

2.门诊手术室

3.介入手术室三、说明：1.科室制定了包间分管制度，责任到人。

2.每个星期五，各自管理人员到所到负责的手术室，进行一次性物品补充。

3.每次手术开始前检查一次性物品，缺少及时补充。

4.每次手术结束后根据所用物品及时补充。

活动检讨主题选定积极思考，参与人员多主题选定多样化活动计划拟定详细，明确，可实施性把拟定计划运用实践中现况把握查检表数据准确性强查检工作有遗漏目标设定目标值设定具体明确合理评估圈能力解析全面考虑工作各个环节加强头脑风暴的运用对策拟定群策群力，可实施对策多加强对策实施性对策实施与检讨通过实施，加强管理实施能力得提高效果确认成果直观明显成果显著继续努力标准化标准化运用工作中逐步完善标准化实施圈会运作情形提高了圈员的沟通调动圈员积极性遗留问题改进措施增加的设备应有专人感谢您的关注-携手圈降低患者术中急性压疮发生率手术室天使魔方QC小组---------小组名称天使魔方成立时间2013年11月课题名称降低患者术中急性压疮发生率课题类型现场型圈长小组成员10人活动日期2013年11月活动频次2次/月（全勤）QC活动时间每周五下午小组介绍制表人：

2013年11月

小组成员介绍编号姓名性别年龄职称文化程度

职务1女26护师本科组长2女36主管本科组员3女46主管本科组员4女30护师本科组员5男26护师本科组员6男26护士本科组员7女26护士本科组员8男26护师本科组员9女30护师本科组员10女32主管本科组员制表人：2013年11月活动计划阶段2013年2014年2015年第一季度第二季度第三季度第四季度第一季度1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1月2月3月课题选择现状调查目标设定原因分析对策制定对策实施效果检查巩固措施制表人：2013年11月第四季度

11月12月计划进度实际进度课题背景概念压疮：由于局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。术中急性压疮：是指手术结束时立即发生的皮肤损伤。课题背景本次研究将术后立即出现的I期及以上的压疮症状，定义为术中急性压疮的发生。是否贫血性别年龄皮脂厚度术前活动度前蛋白皮肤类型身体BMI值术中外力麻醉温湿度体位体位课题背景RealityCreativityCreatiity课题背景课题背景

一定时间内压疮发生的例数

一定时间内手术总例数

*100%=压疮发生率

计算公式选题理由

防范与减少患者压疮发生

医院要求术中急性压疮发生率不断增高

科室现状

降低患者术中急性压疮发生率

小组选题制图人：2013年1月

现状调查（1）调查2013年1月-12月发生术中急性压疮患者具体情况：日期科室姓名年龄住院号体位手术时长发生部位发生程度回访结果发生术中急性压疮患者共计44例，手术例数为24663例，压疮发生率为0.178%现状调查表1

44例发生术中急性压疮患者体位分类统计表体位例数体位百分比（%）累计百分比（%）俯卧位3579.5579.55侧卧位49.1088.65截石位36.8095.45平卧位24.55100合计44100

制表人：2013年12月

（2）2013年1月-12月发生术中急性压疮患者体位分类统计现状调查图344例发生术中急性压疮患者体位分类饼状图制图人：2013年12月

（2）2013年1月-12月发生术中急性压疮患者体位分类统计俯卧位时发生的术中急性压疮是课题症结目标设定俯卧位所产生的术中急性压疮占到79.55%。小组成员根据自身工作能力及现状，经讨论分析认为能够解决80%。制图人：2014年1月

0.178%-0.178%×79.55%×80%=0.065%≈0.07%现状-潜力=目标值

图4：术中急性压疮发生率柱形图0.178%0.07%俯卧位术中急性压疮发生率高人护士未能筛查术中急性压疮的风险无专用的术中急性压疮的评估工具培训不到位防范压疮理论知识缺乏料体位支撑工具不完善无俯卧位专用体位垫环手术间室温低无专人负责法无专人追溯患者营养状况差皮肤干燥原因分析制图人：2014年2月室温调节不及时图5鱼骨图术中急性压疮防范流程不完善末端因素确认内容确认方法确认标准负责人完成时间是否要因无专用的术中急性压疮的评估工具由于手术室没有术中急性压疮评估工具，护理人员不能做出相对应的评估，不能提前采取防护措施。现场查看有专用的术中急性压疮的评估工具。2014.1.21是无俯卧位专用体位垫摆放俯卧位时，由护士应用现有的体位垫进行组装，摆放后效果受组装垫以及护士操作的影响较大。现场查看俯卧位体位垫使用方便、科学和各身形患者匹配度达100%。2014.1.24是术中患者皮肤干燥由于手术室没有用于防止术中患者皮肤干燥的保护剂，护理人员不能提前采取预防措施。现场查看引入应用皮肤保护剂，保证患者手术全程皮肤湿润。2014.1.27是护理人员培训不到位护理人员没有防范急性压疮知识的相关培训。现场查看护理人员能100%掌握防范急性压疮的措施、流程。2014.1.30是术中急性压疮防范流程不完善小组查看手术室的操作流程制度，发现防范压疮流程中术后评估内容不完善。现场查看压疮管理流程科学、合理。2014.2.13是无专人负责调节室温根据病人的体质与手术状况，手术间的室温可以做出相应调节。现场查看根据患者情况由专人负责手术间室温调节。2014.2.20否患者营养状况差此条为本小组不可控因素，确认为非要因制表人：2014年2月表2

要因确认计划表要因确认计划要因确认确认一无专用的术中急性压疮的评估工具（二）要因逐一确认确认标准手术室设有专用的术中急性压疮的评估工具确认内容现有医院专用的3种评估压疮量表（Braden量表、Norton量表、Waterlow’s量表），本手术室采用Waterlow’s量表，根据该表格筛选出的高危人群不准确且漏报率最高达到55%

。确认方式：现场调查确认人：确认时间：2014.1.21要因要因确认确认二无俯卧位专用体位垫（二）要因逐一确认确认标准体位垫使用方便、科学和各身形患者匹配度达100%确认内容在俯卧位手术摆放体位时，我们一直应用各种已有体位垫进行重组来摆放体位，无专门用于俯卧位的体位垫，经问卷调查发现60%的护理人员均认为应用现有体位垫摆放出的俯卧位体位不能做到科学准确

确认方式：现场调查确认人：确认时间：2014.1.24要因要因确认确认三（二）要因逐一确认确认标准引入应用皮肤保护剂，保证患者手术全程皮肤湿润。确认内容由于手术室没有用于防止术中患者皮肤干燥的保护剂，护理人员不能提前采取预防措施。确认方式：现场调查确认人：确认时间：2014.1.27要因

术中患者皮肤干燥要因确认确认四护理人员培训不到位（二）要因逐一确认确认标准护理人员能100%掌握防范术中急性压疮的措施、流程。确认内容对87名护理人员进行问卷调查，仅有23名护理人员能够正确回答术中急性压疮的防范措施及流程，占26.4%。确认方式：问卷调查确认人：

确认时间：2014.1.30要因要因确认确认五术中急性压疮防范流程不完善（二）要因逐一确认确认标准压疮管理流程科学、合理确认内容小组查看手术室各项流程制度，虽然有术中急性压疮防范流程，但针对未在手术室立即表现出来的术中急性压疮，一旦病人回到病房发现压疮后，手术室不能得到反馈，且无专人进行管理，丢失了大量的病例资料。确认方式：现场调查确认人：

确认时间：2014.2.13要因术前评估压疮风险性，填写waterlow’s量表应用体位垫摆放体位术中查看术后评估完善表格上报完善表格制图人：郑晨2014年2月

有无分析、查找原因

及时追溯图6：手术室术中急性压疮防范流程要因确认确认六无专人负责调节室温（二）要因逐一确认确认标准根据患者情况由专人负责手术间室温调节。确认内容根据患者的体质与手术状况，手术间的室温可以做出相应调节，且手术室有两名设备维保人员全天进行监测，确保能够及时调节室温。确认方式：现场调查确认人：

确认时间：2014.2.20手术间温湿度控制面板要因确认要因1.无专用的术中急性压疮的评估工具2.无俯卧位专用体位垫3.术中患者皮肤干燥5.术中急性压疮防范流程不完善4.护理人员培训不到位对策实施制表人：2014年3月表3对策实施计划表序号要因对策目标措施地点起止时间负责人1无专用术中急性压疮的评估工具制定适合手术室使用的急性压疮评估表能够100%准确筛查出术中急性压疮的高危人群（1）构建肿瘤患者术中急性压疮评价指标①查找文献，初步筛选高危因素；②进行德尔菲调查，确定压疮高危因素；③构建肿瘤患者术中急性压疮评价指标；（2）形成量表，确定量表临界值手术室2014.3.3～5.252无俯卧位专用体位垫设计防侧、俯卧位压疮的可调式体位垫体位垫能够根据患者身形进行调节和对受压部位（1）选择体位垫材料（2）设计体位垫的外形（3）制作可调式俯卧位垫手术室2014.3.10～4.283术中患者皮肤干燥引入病房用于压疮治疗的皮肤保护剂做术中预防性涂抹使俯卧位易受压部位皮肤术中保持水分不流失（1）进行资料查询和与相关病房沟通（2）选定皮肤保护剂在手术中进行应用手术室2014.4.5～4.254护理人员培训不到位针对手术室全体人员进行防压疮相关培训全员对于急性压疮评估工具、体位垫以及防压疮流程做到100%掌握（1）关于术中压疮评估表的培训（2）关于体位垫的使用和体位的合理摆放的培训（3）关于压疮防范流程的培训手术室2014.4.15-5.205术中急性压疮防范流程不完善制定合理完善的手术室急性压疮防范流程100%的护理人员能够正确应用压疮防护措施（1）术前一日评估压疮风险性，填写压疮评估表（2）手术当日选择合适体位垫（3）受压部位涂抹赛肤润（4）摆放体位（5）术中查看（6）术后涂抹（7）完善表格（8）反馈手术室2014.5.16～7.12对策实施对策实施一：制定术中急性压疮评估表（1）构建肿瘤患者术中急性压疮评价指标①查找文献，初步筛选高危因素2014年3月3日-14日，小组成员根据中、英文文献，以及TheNationalPressureUlcerAdvisoryPanel网站最新信息，并对照压疮治疗快速参考指南，经过综述后共筛选19项术中急性压疮的高危因素：患者性别患者年龄患者身体BMI值患者受压部位皮肤类型患者前蛋白患者是否贫血患者的皮脂厚度患者的嗜好或者合并症患者术前活动度术前细胞毒性药物术前放疗术前类固醇药物大量抗生素患者精神心理压力疾病引起的饮食情况预计患者手术时长患者手术体位预计患者术中失血量预计术中施加外力＋对策实施对策实施一：制定术中急性压疮评估表（1）构建肿瘤患者术中急性压疮评价指标

德尔菲调查：设计德尔菲调查表，通过电子邮件以及信件交换的方式，匿名的对来自香港、北京、广州、天津等地的20位专家进行两轮函询。表的内容包括：前言部分，主体部分，专家基本情况部分，专家熟悉程度和判断程度。德尔菲法：Delphi法，又称专家评分法或专家咨询法，是一种客观综合多数专家的经验及主观判断的技巧，是系统分析法在意见及价值评断领域的有益延伸对策实施对策实施一：制定术中急性压疮评估表（1）构建肿瘤患者术中急性压疮评价指标③构建肿瘤患者术中急性压疮评价指标：经过两轮德尔菲调查后，结果调整为15项因素：维度指标N均值变异系数一般情况年龄194.470.16皮肤类型194.580.22活动度194.630.19营养状况前白蛋白194.370.17体质指数194.470.11疾病状况糖尿病194.470.16外周血管疾病194.110.15贫血194.260.17手术情况手术时长194.680.10手术体位194.740.10术中失血量193.840.25施加外力194.630.16术中低血压193.4380.41术中潮湿程度193.8750.35术中体位改变193.5880.35表4急性压疮危险因素表制表人：2015.3.15对策实施对策实施一：制定适合手术室使用的急性压疮评估表

量表：将评价指标转化为量表，确定临界值为：18分；分值≥18分的患者，为发生压疮高风险性人群。（2）形成量表，确定量表临界值对策实施实施一效果评价2014年4月2014年5月2014年6月实际压疮数543Waterlow’s量表漏报数321术中急性压疮评估量表漏报数110制表、图人：2014年6月

图72014年5月-2014年7月预测术中急性压疮发生的准确率实施人：实施时间：2014.4-2014.6效果检验：术中急性压疮评估量表预测准确性高于waterlow’s量表表52014年4-6月发生术中急性压疮例数统计表对策实施对策实施二：设计俯卧位专用体位垫

1)设计俯卧位体位垫，材料的选择材料海绵硅胶海绵加硅胶支撑硬度软适宜适宜接触面积小大大皮肤相容性低高高经济支出便宜贵适中表6体位垫材料选择表制表人：2014年3月

对策实施对策实施二：设计俯卧位专用体位垫

DACBE设计俯卧位体位垫，其特点为：

一体化、

一步到位、

“节力”。对策实施对策实施二：设计俯卧位专用体位垫

CBDAA-B双侧胸廓C

锁骨连线处D髂前上棘连线处保护女性乳房、男性会阴处E

腹部悬空避免因腹压升高而增加术中椎管内出血E对策实施对策实施二：设计俯卧位专用体位垫（2）临床试用：实施：由30位护理人员进行前期试用，摆放俯卧位后40%护理人员感觉舒适，感觉不舒适的护理人员，均为体型偏瘦或肥胖对策实施因体位垫为一体式，无法根据患者的胖瘦进行调节造成摆放体位不当。那么对于过胖和过瘦的患者我们该怎么办？对策实施改良的体位垫：

由一体式变为可拆分式

根据患者体型选择适宜的型号

体位垫拼接处可黏贴牢固对策实施二：设计俯卧位专用体位垫对策实施实施二效果评价实施人：

实施时间：2014.5.1-2014.6.30效果检验：改良体位垫使用2月后，对全体护理人员进行改良体位垫使用后相关问题的问卷调查（包括体位垫使用方法简便，节省体力，防压疮有效等），经统计95%的护理人员给予好评，说明效果实施有效,该体位垫正在申请国家专利。制图人：2014年7月

图8针对全体护理人员对改良体位垫使用后的相关问题调查图对策实施对策实施三：引入皮肤保护剂防大于治对策实施

作用：1）赛肤润可在皮肤表面形成脂质保护膜，隔离保护皮肤。

2）赛肤润可限制表皮水分流失，防止皮肤干燥等。使用方法：1）时机：摆放体位前及手术体位后；2）风险区域皮肤或患处局部喷涂1~2滴，用指尖轻柔按摩（轻柔的环形按摩）一分钟促进吸收。对策实施三：引入皮肤保护剂对策实施实施三效果评价实施人：实施时间：2014.4.7-2014.4.25效果检验：通过现场查看，所有预防性涂擦赛肤润的患者，在手术全程，风险部位皮肤均未出现干燥表现，使用效果良好。对策实施对策实施四：针对手术室全体人员进行防压疮相关培训（1）术中急性压疮评估表的培训（2）俯卧位专用体位垫的使用与摆放的培训对策实施实施四：效果评价实施人：实施时间：2014.4.15-6.20效果检验：对护士进行考核，100%护士能够对术中急性压疮相关内容进行熟练掌握对策实施对策实施五：制定合理完善的手术室术中急性压疮防范流程制图人：

2014年5月

术前评估压疮风险性，填写waterlow’s量表应用体位垫摆放体位术中查看术后评估完善表格上报完善表格有无分析查找原因术前评估压疮风险性，填写术中急性压疮量表应用专业硅胶垫摆放体位并涂抹赛肤润专人整理并统计由病房护士交接签字及时追溯图9改善前后流程图对比对策实施设立专人进行术中急性压疮管理（1）设立专人进行术中急性压疮追溯：建立术中急性压疮管理小组，每日设立1名小组值班人员，负责对术中急性压疮评估表填写情况的检查、压疮后的效果追踪、以及评估表的收集。（2）定期对术中急性压疮管理小组成员进行培训，设立压疮管理文件夹，定点存放。对策实施实施五：效果评价实施人：实施时间：2014.5.16—7.12效果检验：制定新流程2周后，对全体护理人员进行新流程实施效果问卷调查，经统计95%的护理人员反馈此流程可有效指导其预防压疮的发生，96%护理人员反馈新流程可指导压疮发生后的处理，说明效果实施有效。图10护理人员评价术中急性压疮效果评价图效果评价制表人：2014年12月

2014年8月—10月发生术中急性压疮数据统计：月份手术例数压疮发生数压疮发生率8月215710.046%9月236810.042%10月235420.084%总计687940.058%表7术中急性压疮发生率统计表效果评价制图人：图11术中急性压疮发生率活动前后柱形图0.178%0.07%0.058%巩固期2014.11~2015.3作为巩固期，手术例数为11766例，发生术中急性压疮例数5例，术中急性压疮发生率为0.042%制表人：

2015年3月月份手术例数压疮发生数压疮发生率2014.11235710.042%2014.12226810.044%2015.1255420.078%2015.22018002015.3256910.038%总计1176650.042%表8术中急性压疮发生率统计表巩固期2014.11~2015.3作为巩固期，手术例数为11766例，发生术中急性压疮例数5例，术中急性压疮发生率为0.042%图12术中急性压疮发生率活动前后柱形图0.178%0.07%0.058%0.042%制图人：

2015年3月巩固措施使用术中急性压疮风险评估表，对手术患者术前进行风险评估巩固措施2.设计不同的体位垫，用于各种手术体位巩固措施3.摆放体位前及手术结束后使用赛肤润进行皮肤护理巩固措施4.压疮防范流程纳入手术室操作流程手册中，进行常规考核巩固措施5.专职护士随时监督压疮评估表的落实情况，确保其真实性，完整性，并及时与病房护士进行压疮回馈总结及进一步打算下一期的活动目标提高手供一体化中精密器械管理的精确度无影灯下默默橙香手术室提高内镜器械准备完善率

成员分工姓名性别职称年龄工作时间（年）职务女主管护师37岁18辅导员女护师30岁8圈长女护师29岁8副圈长女护师26岁3圈员女护士25岁5圈员女护士26岁4圈员女护士25岁2圈员女护士26岁4圈员女护师26岁3圈员女护士26岁2圈员圈名的诞生

候选圈名

投票

结果谜圈（by巍巍）2天使圈（by亚芳）2QQ圈（by小谢）4启路圈（by爱娣）1星火圈（by陈琳）6甜橙圈（by波波）10柳叶圈（by斯斯）8甜甜圈（by阿吕）2于是，我们拥有了自己的圈名橙色，是一种富足、快乐而幸福的颜色，希望每一次手术都是一种轻松舒适的体验......橙色，是欢快活泼的光辉色彩，使人联想到金色的秋天，丰硕的果实，我们希望每一个品管圈项目都有沉甸甸的成果展现……甜橙圈（ORange)圈徽的设计纷纷献策圈徽的设计圈徽的蜕变以甜橙(orange)为原型，OR亦为手术室(OperatingRoom)的简称，融入了手术室的元素：无影灯、血管钳、手术刀、缝线。主题选定

主题评价上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1、降低手术器械丢失率53.54.531622、提高内镜器械准备完善率4.554.53.517.513、提高手术室护工手卫生执行率52.54.531534、提高手术病人满意度53.54113.545、提高一次性物品有效使用率4431125评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决主题选定衡量指标：内镜器械准备缺陷率缺陷率%=由于各种原因导致手术医生等待的台数/总手术台数提高内镜器械准备完善率选题理由231医生满意度调查及手术室质量检查发现：医生对内镜手术配合满意度下降，内镜手术器械准备有不完善现象器械准备不完善增加了工作量，影响手术医生的情绪及手术的顺利进行，延长了手术、麻醉时间增加出血量可提高工作质量和工作效率，提高了腔镜手术护士的专业水平拟定活动计划书现状把握手术室工作流程患者入手术室安全核查术前准备人员准备物品准备齐全否术中配合术后回病房术后回ICU内镜器械准备缺陷查检表查检表汇总

日期内镜手术台数内镜准备不完善因素人员环境设备其他手术本身因素合计10.1－10.71220101410.8-10.142532110710.15-10.212852020910.22-10.30377030010合计10217453130缺陷率％17.63.94.92.90.929.4累积百分比

56.770.086.796.7100柏拉图（改善前）本圈重点人员因素设备因素目标设定缺陷率29.4%缺陷率10%目标值＝现况值－改善值＝现况值－（现况值×圈能力）解析

编号为何内镜器械准备不完善圈员投票备注1低年资护士多，经验较浅8●2护士责任心不够23医生工作习惯欠佳14医护沟通欠佳25医生特需要求多6●6内镜器械数目不足5●7灭菌仪器容量过小6●8新进仪器设备数量较多5●9器械存放空间不足210内镜专职护士工作量大411内镜手术量急剧上升212领导督导力度不够013新开展内镜手术较多2提高内镜器械准备完善率要因选定表解析（特性要因图）设备人员其它环境内镜器械数量不足灭菌仪器容量较小器械老化器械存放空间不足未合理利用空间低年资护士多工作经验不足护士责任心沟通能力欠佳医生工作习惯医生操作不当内镜专职护士工作量大督导力度不强内镜手术量增多新进仪器设备较多器械准备不足原因对策拟定对策实施和检讨对策一对策名称加强低年资护士的专科培训

主要因低年资护士工作经验不足、相关内镜手术专科培训课时少改善前：低年资护士由于工作年限短，工作经验尚浅，对部分专科内镜手术配合不熟悉，用物准备不齐全。对策内容：●对低年资护士进行内镜专科手术配合授课●对低年资护士进行内镜器械设备的使用培训并考核，确保人人过关。对策实施：手术室一、二、三级护士负责人：斯海予对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认对策实施和检讨对策二对策名称制定内镜器械准备流程

主要因内镜器械准备无规范化的流程改善前：内镜手术器械准备无规范的流程和制度，洗手护士均凭经验准备器械，常会造成术中发现器械准备不足，从而影响手术进程。对策内容：●小组讨论内镜器械准备流程●制定内镜器械准备流程图对策实施：手术室工作人员负责人：陈亚芳对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策2、列入内镜器械准备流程标准化对策效果确认对策实施和检讨对策三对策名称建立内镜手术医生需求卡

主要因手术医生特需多改善前：参与内镜手术的医生较多，每个医生均有不同的习惯爱好，护士每天和不同的手术医生配合，很难把他们的特殊需求记住。对策内容：●组员分科收集每组医生内镜特需要求，分组讨论整理●建立内镜手术医生需求卡●将内镜手术医生需求卡装订成册，放于手术间内对策实施：手术室工作人员负责人：金波对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认对策实施和检讨对策四

对策名称增加内镜器械

主要因内镜器械不足改善前：由于内镜手术量上升较快，原有的内镜器械数目不够，接台手术需要进行器械消毒等待，影响了手术进程。对策内容：●增加部分内镜器械对策实施：手术室工作人员负责人：徐芳对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认对策实施和检讨对策六对策名称对新进的内镜仪器设备规范化培训

主要因新进仪器设备较多，使用不熟练改善前：由于手术室新进的仪器设备很多，操作也很复杂，操作不正确，造成设备故障而使医生等待。对策内容：●专人进行讲解和示范●建立操作流程图，固定于仪器上●仪器使用人人考核合格对策实施：手术室工作人员负责人：谢芳萍、金波对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认内镜器械准备完善率查检表汇总

（改善中）

日期内镜手术台数内镜准备不完善因素人员环境设备其他手术本身因素合计1.1－1.7