精神分裂症培训课件

精神分裂症培训

病例分享某男，22岁，独子，现读大学3年级。其自幼性格内向，学习认真、成绩较好。前2年大学生活学习正常。1年起逐渐出现成绩不佳，少与同学交往，夜间难以入睡；1月前别人发现他有时自言自语，或独自发笑；自诉耳边有很多声音跟他说话，男女都有，有的骂他不是东西，有时也会和声音辩论。认为别人知道他的想法，有人在监控他，和同学关系恶化，并为此非常紧张，逐渐不愿意到教室上课，不愿到食堂就餐。他称自己没病，没有必要治疗。询问家族史，其祖父有精神分裂症病史。

一、概念精神分裂症是一种慢性、常对患者生活许多方面造成灾难性影响的疾病；常伴有自杀及对他人生命威胁的高风险性。病因未明多起病于青壮年常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调一般无意识障碍病程多迁延

二、流行病学在18岁以上成年人群中的终身患病率在1%左右；即成年人群中每100人就可能有1人在一生中可能患精神分裂症。精神分裂症是全球公共卫生问题全球精神分裂症患病人数（百万人）非洲美洲东南亚西太平洋沿岸欧洲地中海东部11.96.53.55.94.512.7全球有5000万人患有精神分裂症50%以上的患者未得到合理治疗90%未给予治疗的患者在发展中国家精神分裂症患者病程关键时期年岁0102030405060708090100202122232425262728293031323334353637383940完全缓解

前驱期首次发作复发

慢性迁延，波动复发部分改善Birchwoodetal.BrJPsychiatry1998;172(Suppl33):53–59;Breieretal.AmJPsychiatry1994;151:20–26获得改善社会功能水平病前精神分裂症的转归痊愈,社会功能良好恶化、衰退多数症状残留,

社会功能损害1/41/41/41/4少数症状残留,社会功能较好中国精神分裂症防治指南

精神分裂症死亡率高死亡率是正常人的1.6倍预期寿命缩短10年38%属非正常死亡–自杀和意外事件62%的死亡原因是由于所谓的‘正常原因’:心肺疾病,糖尿病,胃肠疾病

(Brown,1997;Harris&Barraclough,1998)

三、患病的主要危险因素

发生因素80%与遗传相关，但目前还没有找到影响疾病的主要基因。由于遗传的因素和母孕期或围生期损伤，精神分裂症患者可能在胚胎期大脑发育过程就出现了神经发育障碍，这些障碍在和疾病过程的交互作用过程中，进一步导致部分患者的侧脑室扩大和脑沟回增宽，颞上回及内侧颞叶结构的体积减小等，部分反复发作,病程长者可见脑萎缩。患病的危险因素胎儿营养不良及缺氧产科并发症冬季出生于城市/宫内病毒感染父母：高龄，物质滥用移民状态社会灾难与世隔绝性别影响：男性发病早于女性婚姻修饰：未婚男RR＝50，女RR＝15

神经发育缺陷假说遗传因素

环境因素

神经细胞

异常的分布，分化，选择性修饰，重排和重塑凋亡

扩张和迁移

树突回缩

突触的连接

精神分裂症多巴胺假说AdaptedfromKandeletal.,eds.PrinciplesofNeuralScience.

Norwalk,CT:Appleton&Lange;1991:854.低活性：阴性和认知症状高活性：

阳性症状结节漏斗通路中脑皮层通路中脑边缘通路黑质纹状体通路

首发精神分裂症患者的MRI纵向评估23男性

首发29岁

4次发作CourtesyofJALieberman健康者<灰质(前额叶)

>侧脑室

>第三脑室精神分裂症

„预后不佳“„预后良好“<丘脑体积Staaletal.,AmJPsychiatry2001四、临床表现

精神分裂症的临床表现复杂多样表现在感知、思维、情感、意志行为、认知等方面的异常。但具体患者的临床表现可有很大差异临床表现（一）前期症状（二）典型症状（三）慢性期症状(一)前期症状在出现精神分裂症典型症状之前，患者常常有持续时间长短不一的前驱表现。如果出现以下情况并持续1个月，应该看精神科医生：猜疑心重；孤僻，不愿外出，交际减少，人际关系变差；在工作、学习和家庭生活中效率下降或麻烦不断，不去工作和上学；出现莫名紧张、无故发脾气；零星出现不可理喻的行为和言语；突然过分关注某些特殊对象：如身体的特殊部位、哲学问题、某种神秘物体等；变懒，不关注个人卫生，卧床多，发呆，少语偶尔出现的独自发笑。（二）典型症状

出现以下症状，高度怀疑患精神分裂症，此时要由精神科医生进行诊疗。1.阳性症状2.阴性症状3.情感症状4.认知症状5.攻击行为6.自知力1.阳性症状

阳性症状是指往往引起他人注意的精神症状，同时也是抗精神病药物治疗疗效较为肯定的症状。常见的阳性症状有：（1）幻觉听幻觉是最常见的症状之一：评论性幻听（听到一些声音对患者的行为指指点点，评头品足），争论性幻听（两个声音议论患者的好坏），命令性幻听（有的声音似乎对患者发号施令），思维鸣响（有的患者想到就听到），思维被广播（电视广播中播放自己的思想）。其他类型的幻觉如嗅到（幻嗅）和尝到（幻味）食物中有怪味，并由此推论是被投毒；有时会感到被触摸（幻触）。；凭空看见客观空间有人或物（幻视）患者对上述幻觉的信念程度可从十分相信到认为是病态的体验，故对幻觉的反应也不一样，可在此基础上做出不合常理的举动。幻觉分类幻视感知器官幻听幻味幻嗅幻触内脏幻觉本体感受器幻觉案情分析

男性：26岁，突然大喊大叫：“啦，我爸爸被刺得稀烂，这儿净是戴铜帽的人，你们看，他们正在刺我爸爸”。患者异常恐惧，该症状是：

A幻听B焦虑C思维障碍

D真性幻觉E人格解体

常见症状病理性的歪曲信念、病态的推理和判断对正常环境的一种病态而荒谬的解释，尽管没有事实依据，但患者坚信不移妄想（2）妄想

（属思维内容障碍）

妄想特征1、信念内容与事实不符，无客观现实基础，坚信不疑2、内容均涉及本人，总是与个人利害有关3、具有个人独特性4、内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩

妄想分类起源结构原发性妄想继发性妄想系统性妄想非系统性妄想临床上通常按主要内容分类1、被害妄想2、关系妄想3、物理影响妄想（被控制感）4、夸大妄想5、罪恶妄想6、疑病妄想7、钟情妄想8、被洞悉感（内心被揭露感）9、嫉妒妄想被害妄想下毒、跟踪、诽谤、监视、隔离等最常见妄想支配下可拒食、控告、逃跑或采取自卫、自伤、伤人、毁物等案情分析

某病人认为他吃的饭菜中有毒，家中的饮用水也有毒，使他腹泻，邻居故意要害他;该症状是（？）

关系妄想认为环境中与他无关的事物与他有关案例分析22岁女，近半年自觉痛苦，称：街上的人一举一动都针对她，有的人一看到她就吐痰，看不起她故意贬低她；有的人看到她冷笑，认为她没有修养，素质差；商店营业员对她态度生硬，认为她小气，没派头；同事指桑骂槐，见她进办公室时故意扫地，意欲赶她出门。该症状是（？）物理影响妄想（被控制感）自觉思想、情感和意志行为受外界某种力量控制电波、超声波、特殊的先进仪器如：认为大脑被电脑控制，自己已是机器人。（分裂症的特征性症状）病例42岁男，三年来始终感觉外部有一种特殊的仪器控制自己，自己思想、行为、言语甚至包括大小便均被控制，自己处于全控制状态。头脑不听指挥，背部发热，四肢肌肉抽痛，非常难受，早晨不让自己起床，不让自己洗漱。只有仪器关掉时，自己才是自由人。症状是（？）被洞悉感（内心被揭露感）

认为内心所想之事,未经言语文字表达就被别人知道病例28岁男，坚信自己身上被安装了特殊发射装置，自己头脑中想的事，周围人都知道，称：想去南京路，出门就看见一辆出租车在路边等他；在餐馆吃包子想要醋，没开口，服务员就送了一碟醋摆上来、、、、。对别人来说，自认为自己已经没有秘密了。症状是（？）嫉妒妄想无中生有坚信配偶对自己不忠诚，另有外遇在其支配下寻觅私通证据，跟踪、监视、盘问、拷打，甚至杀死配偶奥赛罗综合征（病理性嫉妒综合征）病例23岁男，大学生，半年来，图书馆常遇一漂亮女生，认为对己有意，多次主动示爱被拒。该生固执认为是对自己的考验。虽然同学告诉他“女生已有男友”，仍认为与女生有独特的相爱方式。症状是（？）（3）思维形式障碍思维缺乏逻辑，别人难听懂，难理解。又称联想障碍，主要表现思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，这是精神分裂症最具有特征性的症状思维形式障碍思维贫乏(阴性症状)思维散漫思维破裂思维中断思维插入思维化声思维扩散（思维被广播）象征性思维语词新作逻辑倒错性思维思维散漫联想松弛，内容散漫，缺乏主题问题与问题之间缺乏联系目的性、连贯性、逻辑性障碍言谈东拉西扯，交谈困难思维破裂语句堆积、语词杂拌概念之间联想断裂，缺乏联系案情分析

女性：25岁，给丈夫写回信：“XX:你好，冰天雪地，身体好嘛？春暖花开了，你应该努力工作，汽车老在公路上······该症状是：

A思维破裂B思维松弛C思维不连贯

D思维中断E思维插入思维中断（思维阻滞）无意识障碍，亦无外界干扰，思维过程突然中断说话时突然停顿，片刻之后又重新说话，但话题内容已变思维插入和强制性思维不属自己思想，不受自己意志支配，是被强行塞入脑中的某种思想体验到脑中强制性涌入大量无意义的联想二者往往突然出现，迅速消失思维化声思考的同时思想变成了言语声并能听见思维扩散和思维被广播体验到思想尽人皆知，与人共享认为思想通过广播扩散

象征性思维属于概念转换无关的具体概念代替某一抽象概念不经患者解释，无法理解不以传统和习惯为基础思维扩散和思维被广播体验到思想尽人皆知，与人共享认为思想通过广播扩散

象征性思维无关的具体概念代替某一抽象概念不经患者解释，无法理解属于概念转换不以传统和习惯为基础词语新作概念的融合、浓缩以及无关概念的拼凑符号、图形、言语的自创并赋予特殊概念如“%”，代表离婚等逻辑倒错性思维推理缺乏逻辑性无前提也无根据，因果倒置，离奇古怪，不可理解如患者说：“因为电脑感染了病毒，所以我要死了”。病例26岁女，大学文化，与母相依为命，半年来认为母亲对自己态度生硬，说：“我认为同性相吸，异性相斥，由于2000年转换到2001年对地球的磁力发生改变，这种磁力影响了我妈妈，使妈妈对我的态度发生了改变。”（4）行为紊乱行为怪异、不可思议2.阴性症状

阴性症状不像阳性症状那样引人注目，但是影响预后的重要因素，在很大程度上决定其能否维持一定的社会功能。（1）社会退缩（2）意志减退或缺乏（3）思维贫乏（4）情感迟钝或淡漠（1）社会退缩往往倾向于孤僻、独处、与社会隔绝。缺乏社交的愿望、难以与他人建立亲密关系，没有朋友，与家庭成员的关系也日渐疏远。（2）意志减退或缺乏往往难以坚持工作、完成学业或料理家务。对自己的未来漠不关心，没有计划和目标。主动活动减少，严重时不能料理个人卫生，长时间不洗澡、不换洗衣服。(3)思维贫乏联想数量较少，概念与词汇贫乏脑子空洞无物，没有什么东西可想沉默少语，言语单调或词穷句短，回答简单严重者什么问题都回答不知道案情分析

男性：28岁，自述脑子“空洞洞的”，整天什么事也不想，常沉默不语，交谈时词语量特别少，如问：“谁送你来的？”答“父亲”，问“、以前做什么工作”答：“不知道”，该症状是：

A思维迟缓B思维贫乏C思维中断

D思维松驰E病理性赘述（4）情感迟钝或淡漠常常对亲人缺乏体贴关心和情感反应表情呆板。

3.情感症状情感平淡、迟钝严重者情感淡漠部分对情绪刺激反应过度、不恰当，可出现冲动行为；年轻患者可表现为情感倒错。抑郁与焦虑情绪也较为常见，有些患者的抑郁与焦虑情绪甚至贯穿疾病的整个过程，但并非精神分裂症的特有症状。案情分析男性，35岁，病人住院期间，亲属告诉他相依为命的老母亲突然去世时，病人哈哈大笑()A.病理性激情B情感高涨C情感脆弱D强制性哭笑E情感倒错4.认知症状

认知功能损害在疾病早期就开始出现包括注意、记忆、学习、信息加工与整合、抽象思维与判断、目标行为的制定与执行等方面的能力水平，主要反映了大脑额叶和颞叶的功能。注意不集中，记忆力下降，思考解决问题的能力下降，大脑反应变慢等。病程长的精神分裂症患者认知功能损伤就更为明显。五、自知力患者对自身精神疾病认识和判断的能力自知力缺乏是重性精神病特有的表现临床上常将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定病情轻重和疾病好转程度的指标5.攻击行为肇事肇祸是重要的公共安全问题患者受疾病的影响常常导致自己对事物的判断和控制自己的行为能力下降，有时会出现敌对态度、威胁他人，甚至暴力和攻击行为；少数在精神病性症状支配下出现的攻击行为有时可致命，因此，暴力攻击行为是急性期的精神分裂症患者评估的重要内容之一。（三）疾病慢性期

大部分精神分裂症均是慢性病程部分患者在疾病的开始就存在阴性症状当阳性症状消退后，患者的阴性症状就是临床主要问题，其认知功能损害亦变得突出，最后导致精神的衰退和残疾。

五、临床类型

根据患者临床症状群的不同，精神分裂症可分为若干不同的临床类型。1.单纯型2.青春型3.紧张型4.偏执型5.其他类型：未分化型残留型精神分裂症后抑郁1.单纯型青少年常见阴性症状为主表现为日益加重的孤僻离群，被动退缩，生活懒散，不修边幅，兴趣减少，缺乏进取，欲望减退。2.青春型起病较急。多发病于青春期以思维、情感和行为的不协调为特征，言语行为紊乱、怪异为主要临床表现。3、紧张型本型少见,多起病于青壮年起病较急主要表现为少语少动的紧张综合征，偶见兴奋。紧张性综合征紧张性木僵与紧张性兴奋交替出现木僵：运动抑制，动作迟缓，少语少动（亚木僵）到终日卧床，不语不动，对周围刺激物反应，任口中唾液自流；肌张力高，可腊样屈曲。兴奋:突发、冲动、不可理喻、单调刻板、4.偏执型最常见多起病于青壮年或中年主要表现为各种妄想，内容以被害、关系妄想最为多见，常伴有幻觉，尤其是幻听。5.其他类型

未分化型：精神症状符合精神分裂症的诊断标准，但不符合偏执型、青春型、紧张型或单纯型。（没有占主导地位的症状群）残留型：指阳性症状基本得到控制，但至少两年内一直残留部分症状的一组患者。精神分裂症后抑郁：指精神分裂症的症状基本缓解后，部分患者出现明显的抑郁症状，而且持续两周以上者。临床分型单纯型青春型紧张型偏执型懒乱呆疑六、诊断和鉴别诊断

（一）诊断（二）鉴别诊断（一）诊断

诊断由精神科医师作出因病因仍未完全明确，同时缺乏明确的体征、病理特征和实验室特异性指标。目前主要依赖于病史、精神症状和病程特点，体格检查和实验室检查主要用来排除其他疾病。ICD-10精神分裂症的症状标准一般要求：至少有一个非常明确的属于1～4项中的症状，或者至少有二个属于5～8项中的症状在至少一个月大部分时间内明确地存在。

症状1.思维鸣响，思维插入或思维撤走及思维被播散。2.明确涉及躯体或四肢运动、特定思维、行动或感觉被影响的被控制或被动妄想；妄想性知觉。3.对患者行为不断地进行评论的幻觉，或彼此对患者讨论的幻听，或来自某一部份的其他类型的幻听。4.与文化不相称或完全不可能的其他类型的持久的妄想。

症状5.伴有短暂或未充分形成的无明显感情内容的妄想，或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日都出现的任何形式的持久的幻觉。6.思维中断或有插入内容从而导致言语不连贯或无关连，或语词新作。7.紧张性行为，如兴奋、摆姿、蜡样曲屈、违拗、缄默和木僵。8.阴性症状，如显著的情感淡漠，言语贫乏，情感反应迟钝或不协调，常导致社会退缩和社会功能下降，但必须这些症状并非由抑郁症或抗精神病药物所致。9.个人行为某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注和社会退缩。（二）鉴别诊断

主要需要鉴别的精神障碍有以下几类1.脑器质性精神障碍2.躯体疾病所致精神障碍3.药物或精神活性物质所致精神障碍4.双相情感障碍1.脑器质性精神障碍由脑部各种明确病变导致的精神病性症状2.躯体疾病所致精神障碍严重的躯体疾病可导致精神障碍这是由于躯体疾病影响了大脑功能3.药物或精神活性物质所致精神障碍一些精神活性物质或药物的使用可能出现类似精神分裂症样的表现鉴别的主要依据是患者的药物、精神活性物质使用史停止使用后症状在一定时间内缓解4.双相情感障碍双相情感障碍在躁狂发作时可表现为言语行为紊乱，部分患者还伴有精神病性症状神分裂症患者的精神病性症状常常持续时间长，症状多样，在情感症状消除后常常独立存在。七、治疗与康复

（一）治疗策略（二）抗精神病药使用的原则（三）心理与社会康复（一）治疗策略因病因未明，有反复发作或慢性迁延化的倾向；最佳方法：早期发现、早期治疗、全病程治疗最基础和最重要的治疗手段：抗精神病药物的使用尽可能选用疗效确切、作用谱较为广泛、不良反应轻、便于长期治疗的药物。治疗策略第二代为一线药物选用，氯氮平针对难治性最为有效，但因为可能导致粒细胞减少等不良反应，故被建议作为二线药物。第一代抗精神病药如氟哌啶醇、奋乃静、舒必利等对阳性症状效果较好，仍作为一线药物使用。还需要进行积极家庭教育，争取家属重视、配合全病程治疗，定期心理治疗、康复和职业训练。1．急性期治疗

宜足量，疗程至少4～6周。多在精神科住院或门诊进行。目标是（1）缓解主要症状；（2）预防自杀及防止危害社会的冲动行为发生，为恢复社会功能、回归社会做准备。（3）将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。在药物治疗同时，需进行家庭教育和心理社会干预。争取配合，提高治疗依从性。在症状改善后，鼓励恢复正常的活动。2．巩固期治疗

仍以药物治疗为主，疗程至少3～6个月。目的（1）进一步控制症状，防止已缓解的症状复燃，促进社会功能，帮助其回归社会。（2）预防自杀以及控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常、肝肾功损害等配合家庭教育和心理治疗可增加依从性和促进社会功能康复。。3．维持期治疗

目标：（1）预防复发，降低复发率和再住院率（2）提高药物维持治疗的依从性，恢复社会功能，回归社会（3）帮助患者家属应对社会或躯体应激一般在第一次发作后，应继续服药至少2年进行维持治疗；如果有曾经复发史，维持治疗的时间应相应延长。加强对患者及家属的心理治疗有助于提高患者药物依从性和预防复发。（二）抗精神病药使用的原则

单一用药，小剂量起始逐渐加到有效推荐剂量，足量足疗程为原则。若疗效不满意，可考虑两种药物合并治疗，以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适；达到预期治疗目标后仍以单一用药为宜。在维持期的治疗过程中，可酌情将抗精神病药适当减量。全病程治疗与不良反应管理全病程治疗观念下需要注重的不良反应：猝死和粒缺等致死性副反应镇静作用对患者社会功能的影响抗胆碱能作用对认知功能的损害抗精神病药物所引起的躯体性疾病体重增加及其所引起的后果EPS、TD对依从性的影响催乳素相关不良反应的处理抗精神病药物的副作用抗胆碱能副作用体位性低血压癫痫镇静作用转氨酶升高催乳素相关不良反应血液学:粒缺等血栓栓塞2体重增加TDEPS糖尿病1AfterCaseyD.JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2HäggSetal.Lancet2000;355:1155–6;3WirshingDAetal.BiolPsychiatry1998;44(8):778–83Q--T间期延长抗精神病药物的副作用锥体外系副作用（EPS）的处理１类帕金森症（运动不能、震颤、肌强直）的处理步骤１、苯海索（安坦）2-12mg/日２、异丙嗪（非那根）25-75mg/日３、减少药量４、换药锥体外系副作用（EPS）的处理２静坐不能（严重的运动性不安，难以安静地坐、躺）的处理步骤１、β受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）10-３0mg/日，症状缓解即减、停。不宜长期使用２、减少药物剂量３、尝试使用抗焦虑药物（有效则可能是药物引起的焦虑、激越）4、换药95锥体外系副作用（EPS）的处理3急性肌张力障碍（用药初期突发的肌肉扭转、痉挛等）即刻肌肉注射东莨菪碱0.3mg加用苯海索（常规剂量）96

排尿困难抗胆碱能作用抑制膀胱括约肌的舒张毒扁豆碱1-2mg或新斯的明0.5-1mg可暂时缓解症状必要时减、停、换药97过度镇静的处理镇静副作用强度一般顺序为传统低效价，氯氮平，奥氮平，喹硫平，传统高效价，利培酮，阿立哌唑，齐拉西酮一般用药初期或增加剂量时明显，但随着时间减弱一般无需特殊处理，可睡前服用，必要时减、停、换从事特殊职业者的特殊建议98流涎的处理常见于传统低效价抗精神病药物以氯氮平为典型代表一般无需特殊处理，必要时可给予可乐定（0.1mg透皮贴剂，每周一次），对睡眠中流涎有一定作用。侧卧位，防止误吸如果过分突出，减、停、换药措施99催乳素升高的处理定期监测，并结合下述信息决定继续治疗方案-利培酮可能是唯一一种可持续升高泌乳素的非典型抗精神病药物，但临床意义并不明确

-对于雌激素水平低的女性患者，高泌乳素血症可能会加速骨质疏松症的发生和发展

-怀孕，闭经的青春少女以及绝经后雌激素水平低且未采用替代治疗的患者不宜使用增加泌乳素水平的药物如引起明显的临床变化（男子乳房女性化或溢乳）或者患者有对此不耐受的体验，可以考虑减、停、换药的措施100严重副作用恶性综合征抗精神病药均可发生，以传统抗精神病药多见粒细胞减少和缺乏——氯氮平癫痫——氯氮平、氯丙嗪恶性综合症的识别与处理主要表现：高热、意识障碍、肌强直、自主神经系统紊乱（大汗、流涎、心动过速、尿储留等）处理原则立即停药补液、降温、吸氧、预防感染、抗痉挛、心肺功能支持等嗅隐渟5mg/4hr或者MECT必要时立即转上级医院粒细胞减少和缺乏氯氮平治疗出现率达1-2%，10倍于其他药物最常出现在治疗的6-18周主要表现：难以控制的感染、发热处理治疗初期1-2周一次血常规，6个月后2-4周一次WBC计数>3500，允许用氯氮平WBC计数<3000，或中性<1500，严密监测WBC计数<2000，或中性<1000，立即停药，隔离防感染、予升白细胞药物关于电休克治疗在严格把握适应症的前提下是比较安全的急性、严重的、危险的兴奋严重拒食、拒药对抗精神病药物过敏规律的药物治疗无效（难治性）禁忌：<12岁，严重躯体疾病，发热感染等老年患者用药的注意事项老年患者容易合并其他躯体疾病，应特别注意药物之间的相互作用以及其影响老年患者生理机能减退对用药的衡量特别注意对意识状态，