医学支气管哮喘及其药物治疗课件

医学支气管哮喘及其药物治疗支气管哮喘(asthma)的定义

支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性通常出现广泛多变的可逆性气流受限引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和(或)清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解哮喘的流行病学全球约3亿哮喘患者40﹪家族遗传史世界各国的患病率1﹪-18﹪不等,我国患病率1﹪-4﹪患病率:儿童高于青壮年,老人患病增加发达国家高于发展中国家城市高于农村G

IN

AlobalitiativeforsthmaGINAProgramObjectivesIncreaseappreciationofasthmaasaglobalpublichealthproblemPresentkeyrecommendationsfordiagnosisandmanagementofasthmaProvidestrategiestoadaptrecommendationstovaryinghealthneeds,services,andresourcesIdentifyareasforfutureinvestigationofparticularsignificancetotheglobalcommunityExecutiveCommittee

Chair:PaulO’Byrne,MDGINAStructureScienceCommitteeChair:EricBateman,MDDissemination/ImplementationTaskGroup

Chair:WanTan,MDExecutiveCommittee

Chair:PaulO’Byrne,MDGINAExecutiveCommittee

P.O’Byrne,Chair,Canada

E.Bateman,S.Africa S.Pedersen,DenmarkJ.Bousquet,France

R.Singh,IndiaT.Clark,UK M.Soto-Quiroz,CostaRicaK.Ohta,Japan

W.Tan,CanadaP.Paggario,

Italy

GINAScienceCommittee

E.Bateman,Chair,

S.AfricaP.Barnes,UK K.Ohta,JapanJ.Bousquet,France

S.Pedersen,DenmarkJ.Drazen,US

E.Pizzichini,BrazilM.FitzGerald,Canada

S.Sullivan,USP.Gibson,AustraliaS.Wenzel,USP.O’Byrne,Canada

H.Zar,

S.AfricaExecutiveCommittee

Chair:PaulO’Byrne,MDGINAStructureScienceCommitteeChair:EricBateman,MDDissemination/ImplementationTaskGroup

Chair:WanTan,MDGINAASSEMBLYGINAAssemblyAnetworkofindividualsparticipatinginthedisseminationandimplementationofasthmamanagementprogramsatthelocal,nationalandregionallevelGINAAssemblymembersareinvitedtomeetwiththeGINAExecutiveCommitteeduringtheATSandERSmeetings

UnitedStatesUnitedKingdomArgentinaAustraliaBrazilAustriaCanadaChileBelgiumChinaDenmarkCostaRicaCroatiaGermanyGreeceIrelandItalySyriaHongKongROCJapanIndiaKoreaKyrgyzstanMoldovaMacedoniaMaltaNetherlandsNewZealandPolandPortugalGeorgiaRomaniaRussiaSingaporeSloveniaSaudiArabiaSouthAfricaSpainSwedenThailandSwitzerlandUkraineTaiwanROCVenezuelaVietnamYugoslaviaAlbaniaBangladeshFranceMexicoTurkeyCzechRepublicLebanonPakistanGINAAssemblySlovakiaGuatemalaGINADocumentsGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention(revised2006)PocketGuide:AsthmaManagementandPrevention(revised2006)PocketGuide:AsthmaManagementandPreventioninChildren(revised2006)GuideforasthmapatientsandfamiliesAllmaterialsareavailableonGINAwebsiteGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention

Evidence-basedImplementationorientedDiagnosisManagementPreventionOutcomescanbeevaluatedGlobalStrategyforAsthmaManagementandPreventionEvidenceCategorySourcesofEvidence

A

Randomizedclinicaltrials Richbodyofdata

B

Randomizedclinicaltrials Limitedbodyofdata

C

Non-randomizedtrials Observationalstudies

D

PaneljudgmentconsensusGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention(2006)DefinitionandOverviewDiagnosisandClassificationAsthmaMedicationsAsthmaManagementandPreventionProgramImplementationofAsthmaGuidelinesinHealthSystemsRevised2006支气管哮喘的病因遗传因素:与多基因遗传有关哮喘患者亲属患病率高于群体患病率,亲缘关系越近,患病率越高患者病情越严重,其亲属患病率也越高环境因素(主要是某些激发因素)吸入物:尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、氨气等感染:细菌、病毒、原虫、寄生虫等食物:鱼、虾、蟹等药物:心得安、阿司匹林等其他:气候变化、运动、妊娠等哮喘的发病机制免疫-炎症机制气道高反应性神经机制相互作用哮喘的本质平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落,受损炎症,水肿粘液,血浆渗出哮喘病人的气道BarnsPJ哮喘的病理1肉眼观肺膨胀和肺气肿支气管及细支气管内含有粘稠痰液及粘液栓支气管壁增厚、粘膜肿胀充血形成皱襞,粘液栓局部可发现肺不张哮喘的病理2显微镜可见纤毛上皮细胞脱落,杯状细胞增加,分泌增加气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。

哮喘的病理3气道粘膜下组织水肿,微血管通透性增加,支气管内分泌物贮留。若长期反复发作,表现为支气管平滑肌肌层肥厚,气道上皮下纤维化、基底膜增厚等,导致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失。正常人哮喘病人气管镜下的哮喘本质哮喘的临床表现1症状哮鸣音,呼气性呼吸困难,胸闷,咳嗽咳嗽变异型哮喘

严重者端坐呼吸,干咳,发绀用支气管扩张药或自行缓解

夜间及凌晨发作和加重是哮喘的特征之一

运动性哮喘

哮喘的临床表现2体征胸部过度充气有广泛的哮鸣音,呼气音延长

严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀哮喘的诊断(诊断标准)符合以下条件可诊断为哮喘:反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染,运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长上述症状可经治疗缓解或自行缓解除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽或符合以下条件可诊断为哮喘:除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性[第1秒钟用力呼气容积(FEV1)增加≥12﹪,且FEV1增加绝对值≥

200ml]呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率或昼夜波动率≥

20﹪哮喘评价-肺功能指标

(使用峰流速仪)FEV1-﹪

预计值PEFR-晨间和晚间值及变异率哮喘的诊断(分期)急性发作期慢性持续期临床缓解期急性发作期是指喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状发生,或原有症状急剧加重,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。临床缓解期经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上。哮喘的诊断(分级)病情严重程度的分级:主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断,在临床研究中更有其应用价值间歇状态(第1级)轻度持续(第2级)中度持续(第3级)重度持续(第4级)发生频率是否影响活动和睡眠夜间哮喘发作次数FEV1及PEF（变异率）间歇状态少于每周1次，短暂出现否每月不多于2次均不<80%（<20%）轻度持续每周1次以上但<每天1次可能每月多于2次但<每周1次均不<80%（20%-30%）中度持续每天有症状是多于每周1次60%-79%（>30%）重度持续每天有症状，频繁出现是，且体力活动受限经常<60%（>30%）表1哮喘病情严重程度的分级控制水平的分级:这种分级方法更容易被临床医师掌握,有助于指导临床治疗,以取得更好的哮喘控制。

哮喘急性发作时病情严重程度分级根据气短的程度、体位、讲话方式、精神状态、是否出汗、呼吸频率、哮鸣音、脉率、PEF、PaO2、PaCO2等分为轻度、中度、重度和危重四级。例如,说话连续成句、单词、单字、不能讲话分别为轻度、中度、重度和危重的特征;呼吸频率轻度增加、增加、>30次/min分别为轻度、中度、重度的症状。实验室和其他检查呼吸功能检查(通气功能检测,支气管激发试验,支气管舒张试验,PEF及其变异率测定)动脉血气分析痰液检查胸部X线检查特异性变应原的检测(体外检测和在体试验)哮喘的治疗哮喘可以控制,减少复发乃至不发作脱离变应原─防治哮喘最有效的方法药物治疗(缓解和控制)免疫疗法(抗IgE治疗,变应原特异性免疫疗法)辅助机械通气治疗哮喘的药物治疗控制药物(controller,preventer):是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制,其中包括吸入激素、全身用激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂(LABA,需与吸入激素联合使用)、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE抗体等缓解药物(reliever):是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状,其中包括速效吸入

β2受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2受体激动剂等糖皮质激素(corticosteroid)最有效的控制气道炎症的药物。包括吸入、口服和静脉三种给药途径。吸入为首选途径。其作用机制为:干扰花生四烯酸代谢,减少白三烯和前列腺素的合成抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化抑制细胞因子的合成减少微血管渗漏增加细胞膜上β2受体的合成长期治疗哮喘的首选药物优点:直接作用于呼吸道,局部抗炎作用强,剂量小,全身不良反应较少口咽部局部不良反应:声音嘶哑、咽部不适、念珠菌感染如何减少口咽部局部不良反应:吸药后及时用水含漱口咽部,选用干粉吸入剂或用储雾罐长期高剂量吸入激素可能出现的全身不良反应:皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等吸入剂(inhaler)定量气雾剂(pressurisedmetered-doseinhaler):二丙酸倍氯米松(beclometasonedipropionate),布地奈德(budesonide),丙酸氟替卡松(fluticasonepropionate)干粉吸入剂(drypowderinhaler):布地奈德都保一般而言,使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便,吸入下呼吸道的药量较多。糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂通常连续、规律地吸入一周方能奏效。雾化溶液(solutionfornebulisation):布地奈德经以压缩空气或高流量氧为动力的射流装置雾化吸入对患者吸气配合的要求不高起效较快,适用于轻中度哮喘急性发作时的治疗全身循环全身性副作用(PJBarnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90﹪咽下10-20﹪在肺部沉积胃肠吸收经肝脏首过效应失活吸入皮质激素的代谢途径糖皮质激素 二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)受体亲和力低，只有BUD的1/23.5，FP的1/45。在体内部分代谢为丙酸倍氯米松，亲和力有所提高亲和力高，介于BDP和FP之间亲和力高于BDP及BUD水溶性低，为0.1mg/L高，为14mg/L极低，只有0.04mg/L粘膜组织结合气道粘液中浓度低，与粘膜组织结合少，气道内滞留时间短气道粘液中浓度高，与粘膜组织结合多，明显延长气道内滞留时间气道粘液中浓度低，从而与粘膜组织结合少，影响它在气道内滞留时间局部抗炎作用 较BUD和FP弱较BDP强，人皮肤变白试验作用强度较FP弱，但气道内试验较FP强人皮肤变白试验强于BDP与BUD，整体试验不及BUD生物利用度

高，约20%，进入血循环的可能性大 低，约6%~10%，较少进入血循环胃肠吸收极低，肺脏生物利用度高(约16%)消除速率 低，仅0.18L/min高约为1.4L/min较高，约为1.1L/min分布容积

1.3L/kg2.7L/kg318L/kg，反复应用易蓄积表3常用激素比较注:高剂量可以大于表中的剂量;我国患者的剂量要小些吸入装置的种类pMDI(气雾剂)pMDI+储雾罐(spacer)DPI(干粉剂)Turbuhaler(都保)

Accuhaler(准纳器)Nebulizer(雾化器)

pMDI的优点和不足优点使用快捷携带方便多剂量装置价格便宜不足吸入技术要求高,病人不易掌握需要抛射剂,易引起病人呛咳口咽部沉积量大,局部及全身副作用大受极端温度影响大吸入技术pMDI充分摇动吸入器后打开吸嘴盖缓慢呼气将吸嘴放入口内,双唇包住吸嘴闭紧缓慢深吸气,开始吸气时向下压吸入辅助器吸气末屏气10秒钟把吸嘴从口内移出,并缓慢呼气

pMDI加储雾罐的优点和不足优点使用较pMDI方便,无严格的协调性要求减少口咽部沉积量增加吸入肺内药量不足体积较pMDI大,携带不方便仍需抛射剂塑料储雾罐由于静电作用可使吸入量受影响,使用金属储雾罐可增加吸入量

DPI(干粉剂)的优点和不足优点与pMDI相似的优点不需抛射剂,不会对病人产生刺激吸气启动,病人协调性要求低使用较pMDI更方便口咽部沉积少,局部副作用少不足一般较pMDI贵某些装置易受潮湿环境的影响吸气流速依赖性多种装置性能差别大吸入技术Turbuhaler旋松盖子并拔出使旋柄在下方,握住吸入器使之直立。尽量把旋柄拧到底,然后再回到原来的位置,这样就往吸如入器加入了一剂量的药物。慢慢呼气把吸嘴放在上下牙齿之间,双唇包住吸嘴用力深吸气后屏气10秒钟将吸入器移开嘴部,然后呼气

雾化吸入疗法(雾化器)的优点和不足优点方便,不需病人配合不含刺激物吸入肺部的药量较高药物沉积时间长不足治疗费用贵有动力要求而携带不便疗效受病人和装置影响大吸入激素的相关问题结构与特点剂量互换吸烟安全性疗程主要吸入技术联合用药口服给药泼尼松(prednisone),泼尼松龙(prednisolone),甲基泼尼松龙(methylprednisolone)用于轻中度急性发作或慢性持续大剂量吸入激素联合治疗无效的患者,也作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗对于糖皮质激素依赖型哮喘,每天或隔天清晨顿服给药长期应用的不良反应:骨质疏松、高血压、糖尿病、下丘脑－垂体－身上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀班斑、肌无力伴结核、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、消化性溃疡、严重抑郁等疾病全身应用糖皮质激素应慎重静脉用药琥珀酸氢化考的松(hydrocortisonesuccinate),甲基泼尼松龙,地塞米松(dexamethasone)用于严重急性哮喘发作,大剂量无糖皮质激素依赖:可短期内停药有糖皮质激素依赖:应延长给药时间,控制后改口服,并逐渐减少用量地塞米松由于半衰期长,对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长,尽量避免使用或短时间使用β2受体激动剂(β2-agonist)作用机制兴奋气道平滑肌和肥大细胞表面的β2受体,从而舒张气道平滑肌,减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动,缓解哮喘症状。

表5

β

2受体激动剂的分类起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇吸入福莫特罗吸入特布他林吸入非诺特罗吸入慢效沙丁胺醇口服沙美特罗吸入特布他林口服短效β

2受体激动剂(SABA)吸入剂型:气雾剂,干粉剂,溶液数分钟起效,疗效维持数小时应用:是缓解轻-中度急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘,溶液经雾化吸入可用于轻至重度哮喘发作注意:这类药物应按需间歇使用,不宜长期、单一使用,也不宜过量应用,否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应

沙丁胺醇(salbutamol),特布他林(terbutaline),丙卡特罗(procaterol)

15-30分钟起效,疗效维持数小时,可用于缓解症状,不良反应多于吸入剂型缓控释剂型,疗效维持8-12小时,甚至24小时,适用于夜间哮喘的预防和治疗长期、单一应用β2受体激动剂可造成细胞膜β2受体的向下调节,表现为临床耐药现象,故应予避免口服剂型注射剂型应用:严重发作注意:全身不良反应发生率高,已较少应用长效β

2受体激动剂(LABA)吸入剂型:沙美特罗(salmeterol),福莫特罗(formoterol)特点:分子结构中有较长的侧链,较强的脂溶性和对β

2受体较高的选择性,长效应用:适用于哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘)的预防和治疗,福莫特罗因起效迅速,可按需用于急性发作的治疗近年来,推荐联合吸入糖皮质激素和长效β

2受体激动剂,尤其适用于中-重度持续哮喘的长期治疗(舒利迭,信必可)茶碱(theophylline)氨茶碱(aminofylline),茶碱,多索茶碱,双羟丙茶碱作用机制:舒张支气管平滑肌,具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用,低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。口服剂型:氨茶碱和控(缓)释型茶碱应用:轻-中度哮喘的发作和维持治疗,缓控释剂型尤适用于夜间哮喘症状的控制静脉给药:氨茶碱应用:哮喘急性发作,且近24小时内未用过茶碱的患者茶碱与糖皮质激素和抗胆碱能药物联合应用具有协同作用。但本品与β

2受体激动剂联用,易出现心率增快和心律失常,应慎用并减少剂量茶碱的不良反应:胃肠道症状(恶心、呕吐),心血管症状(心动过速、心率律失常、血压下降)及多尿,偶可兴奋呼吸中枢注意:监测血药浓度,及时调整浓度和滴速西咪替丁、喹诺酮、大环内酯均可影响茶碱代谢,排泄减慢,调整剂量不同疾病状态,对茶碱代谢影响不同

抗胆碱能药物(anticholinergic)作用机制

可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神经张力而舒张支气管。特点

其舒张支气管的作用比β

2受体激动剂弱,起效也较慢,长期应用不易产生耐药。本品与β

2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用吸入剂型气雾剂和溶液溴化异丙托品(ipratropiumbromide)),溴化氧托品,溴化泰乌托品(tiotropium)(长效)应用:急性发作注意:妊娠早期,青光眼,前列腺肥大慎用白三烯调节剂(leukotrienemodifier)包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂作用机制:半胱胺酰白三烯受体拮抗剂通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗,抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱胺酰白三烯的致喘和致炎作用,产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和SO2诱发的支气管痉挛,有一定抗炎作用。特点减轻哮喘症状,改善肺功能,减少哮喘恶化口服,孟鲁司特(montelukast)价格较贵其作用不如吸入型糖皮质激素,不能取代之应用除吸入激素外,唯一可单独应用的长期控制药物,可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗药物作为联合治疗中的一种药物,本品可减少中-重度哮喘者每天吸入糖皮质激素的剂量,可提高吸入糖皮质激素的临床疗效。尤适用于阿司匹林过敏性哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘免疫疗法抗IgE治疗

(anti-

IgEtreatment)

抗IgE单克隆抗体(omalizumab)可应用于血清IgE水平增高的哮喘的治疗。目前,它主要使用于经过ICS和LABA联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。

疗效,安全性,价格昂贵变应原特异性免疫疗法

适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者。但对其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。

抗组胺药(antihistamine)(其它类)机制:组胺H1受体拮抗酮替酚,氯雷他定,阿司咪唑,氮卓斯汀等应用:伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗不良反应:嗜睡,心血管系统给药途径:口服其它药物其它抗变态反应药物:曲尼斯特,瑞吡斯特应用:轻-中度哮喘的治疗不良反应:嗜睡可能减少口服激素剂量的药物

中医中药哮喘患者长期治疗方案的选择尚不能根治,但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状控制哮喘的花费似乎很高,而不正确的治疗哮喘其代价会更高哮喘药物的选择:药物的疗效及其安全性;患者的实际状况,如经济收入和当地的医疗资源等哮喘患者长期治疗方案的选择分级治疗,根据严重程度及控制水平,注意品种和剂量的变化各级治疗中除了规则的每天控制药物治疗外,需要时可吸入短效β

2激动剂以缓解症状。其它可选择的缓解药物包括:吸入抗胆碱能药物,口服短效β

2激动剂,短效茶碱对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案,哮喘患者症状明显,应直接选择第3级治疗方案如果使用的方案不能够使哮喘得到控制,应升级治疗,直至控制当哮喘控制并维持至少3个月后,建议的减量方案建议减量方案(1)单独使用中至高剂量吸入激素的患者,将吸入激素量减少50﹪(2)单独使用低剂量激素的患者,可改为每日1次用药(3)激素+LABA,激素减50﹪;达低剂量联合时,改每日1次或停LABA(4)若使用最低剂量哮喘控制1年,不再发作可考虑停药该方案待进一步验证我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者,长期控制哮喘的药物推荐使用:(1)吸入低剂量激素;(2)口服缓释茶碱(3)吸入激素联合口服缓释茶碱(4)口服激素和缓释茶碱该推荐意见需进一步临床研究急性发作期的治疗

哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症,同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作对于具有哮喘相关死亡的高危因素的患者,应尽早到医疗机构就诊轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗

家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β2受体激动剂,随后根据治疗反应调整如果治疗反应不完全,尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作,应尽早口服糖皮质激素部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗

除氧疗外,应重复使用速效β2受体激动剂,推荐在初始治疗时间断(每20min)或连续雾化给药,随后根据需要间断(每4h)给药联合使用β2受体激动剂和抗胆碱能制剂(如异丙托溴铵)能够取得更好的支气管舒张作用茶碱应谨慎使用中重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮质激素,口服首选,地塞米松一般不推荐使用激素序贯疗法重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗,临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化,应及时给予机械通气治疗初始治疗症状显著改善,家,社区,住院轻度每日定时吸入糖皮质激素(200-500

gBDP)。出现症状时吸入短效

2激动剂,可间断吸入。效果不佳时可加用口服

2激动剂控释片或小量茶碱控释片(200mg/d),或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。

中度吸入剂量一般为每日500-1000

gBDP规则吸入

2激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效

2激动剂。亦可加用口服LT拮抗剂若不能缓解,可持续雾化吸入

2激动剂(或联合用抗胆碱药吸入),或口服糖皮质激素(＜60mg/d)必要时可用氨茶碱静脉注射。重度至危重度1持续雾化吸入

2激动剂,或合并抗胆碱药;或静脉注射氨茶碱或沙丁胺醇,加用口服LT拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化考的松或地塞米松或甲泼泥松(剂量见前)。重度至危重度2待病情得到控制和缓解后(一般3-5天),改为口服给药。注意维持水、电解质平衡,当pH值＜7.20,且合并代谢性酸中毒时,应适当补碱;给予氧疗,如病情恶化缺氧不能纠正时,进行无创或有创机械通气。如并发气胸时,机械通气需在胸腔引流气体条件下进行。

哮喘的教育和管理成功的管理目标(1)达到并维持症状的控制(2)维持正常活动,包括运动能力(3)维持肺功能水平尽量接近正常(4)预防哮喘急性加重(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应(6)预防哮喘导致的死亡哮喘的教育和管理

哮喘管理的内容建立患者与医生间的伙伴关系识别危险因素,减少对其暴露评估,治疗和监测哮喘哮喘发作的处理哮喘的教育和管理

患者教育的目标增加理解,增强技能增加满意度,增强自信心增加依从性和自我管理能力增进健康,减少卫生保健资源使用哮喘的教育和管理

教育内容(1)通过长期规范治疗能够有效控制哮喘(2)避免触发、诱发因素的方法(3)哮喘的本质、发病机制(4)哮喘长期治疗方法(5)药物吸入装置及使用方法哮喘的教育和管理教育内容(6)自我监测:如何测定、记录、解释哮喘日记内容(7)哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理办法,如何及何时就医(8)哮喘防治药物知识(9)如何根据自我监测结果判定控制水平来选择治疗(10)心理因素在哮喘发病中的作用哮喘的教育和管理教育方式(1)初诊教育(2)随访教育和评价(3)集中教育(4)自学教育(5)网络教育(6)互助学习(7)定点教育(8)调动全社会宣传普及哮喘防治知识

Thankyou!现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技医学化验医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，（高血压心脏病糖尿病）以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、（肺炎青霉素肝炎）药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致（高血压心脏病糖尿病）研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学---------人类医学。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）不同于现代医学，不同于传统中医，（传染病丙肝乙肝甲肝）金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，（肺血液血小板红血球白血球）治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，（高血压心脏病糖尿病）帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）编辑本段医学的分类医学研究医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、（高血压心脏病糖尿病）藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。（传染病丙肝乙肝甲肝）研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）基础医学包括：医学生物数学,医学生物化学,医学生物物理学,人体解剖学,医学细胞生物学,人体生理学,人体组织学,人体胚胎学,医学遗传学,人体免疫学,（肺血液血小板红血球白血球）医学寄生虫学,医学微生物学,医学病毒学,人体病理学,病理生理学,药理学,医学实验动物学,医学心理学,生物医学工程学,医学信息学,急救学,护病学,新中心法则。（肺炎青霉素肝炎）临床医学包括：临床诊断学实验诊断学.影像诊断学+放射诊断学+超声诊断学+核医诊断学*临床治疗学职能治疗学化学治疗学生物治疗学血液治疗学组织器官治疗学饮食治疗学（高血压心脏病糖尿病）物理治疗学语言治疗学心理治疗学内科学外科学泌尿科学妇产科学儿科学老年医学眼科学耳鼻喉科学口腔医学传染病学皮肤医学神经医学精神病学肿瘤医学急诊医学麻醉学护理学家庭医学性医学（传染病丙肝乙肝甲肝）临终关怀学康复医学保健医学听力学。（肺炎青霉素肝炎）编辑本段医学的起源

医学教材东、西方文化历史背景是中、西医学形成、发展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦，传承了不同的学术思想，创建了迥异的医学范式，发展和完善了不同的理论体系，使中、西医学各自走向了（高血压心脏病糖尿病）两条完全不同的发展道路。在汉代医学家张仲景所著述的《伤寒杂病论》之前，就有《内经》、《难经》、《本草经》等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前的医学成就，继承了《内经》等基本理论和丰富的医药（传染病丙肝乙肝甲肝）知识，结合自己的临床实践，写成了《伤寒杂病论》。其贡献在于确立了中医学辨证论治的理论体系，为后世中医临床医学的发展，奠定了坚实的基础。（肺炎青霉素肝炎）在西方，盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期。彼时，罗马帝国的繁荣，为盖伦的医学成就、以及西方医学的昌盛，提供了可靠的政治、经济、科技和文化保证。盖伦继承希波克拉底的学术思想，（肺血液血小板红血球白血球）著述200余部著作，现存的83部著作中，内容涉及解剖、生理、病理、卫生、药物、《希波克拉底文集》研究、哲学、语言学、逻辑学、数学、历史、（传染病丙肝乙肝甲肝）法律等。倡导实证医学，他的科学（高血压心脏病糖尿病）方法论具有重视实验、疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学的发展影响深远。中、西医学在张仲景和盖伦完全相悖的医学范式引导下，开始步入了分道扬镳的历史进程。在中华文化强调“中和”的大背景下，学术界便有了“海纳百川”的宽松气氛。出现了学术流派精彩分呈，如瘟病的寒温之争，经方时方之别等。中医学按张仲景的思维范式，蓬蓬勃勃的发展起来了。（传染病丙肝乙肝甲肝）随着科学的进步和社会的发展特别是医疗实践的发展，最初的中医学理论已无法诠释新的科学事实，因此，医学理论必须不断创新，（高血压心脏病糖尿病）才能适应社会需要，这就促使中医学进入汉代以后，呈现出全面发展的阶段，这个阶段共包括四个时期：编辑本段魏晋隋唐时期（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）由于重视总结临床经验，并继承整理发挥《黄帝内经》、《伤寒杂病论》等经典医著的理论，出现了众多名医名著。如晋代王叔和的《脉经》和皇甫谧的《针灸甲乙经》、隋代巢元方的《诸病源候论》、唐代孙思邈的《千金要方》和《千金翼方》。（肺炎青霉素肝炎）编辑本段宋金元时期我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著《三因极一病证方论》一书，提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，（肺血液血小板红血球白血球）刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性（高血压心脏病糖尿病）地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的《医学纲目》和王肯堂的《证治准绳》，清代吴谦等编著的《医宗金鉴》和陈梦雷主编的（传染病丙肝乙肝甲肝）《古今图书集成·医部全录》等。王清任著《医林改错》，注重实证研究，纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，（肺炎青霉素肝炎）发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著《温疫论》，叶天士著（高血压心脏病糖尿病）《温热病篇》，吴鞠通著《温病条辨》等，在药物学研究方面，李时珍著的《本草纲目》，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）而西方医学随着西罗马帝国的灭亡，逐渐进入了中世纪的千年黑暗，科学变成了神学的奴婢，牧师取代医师。（传染病丙肝乙肝甲肝）从13世纪开始，始渐复明，直到15世纪，冲破封建宗教藩篱，才得以迅速发展。达·芬奇开创现代解剖学，维萨里创立解剖生理学；1731年意大利摩尔干尼创立了病理解剖学；1855年德国魏尔啸创建了细胞病理学；与此同时西方科学方法论对医学发展具有指导作用。以实验为主的实证方法(观察实验和比较分析)、及对医学研究中的“经院哲学”的彻底决裂、依靠各门自然科学所提供的技术手段和方法，（肺血液血小板红血球白血球）培养了医学家们的科学意识，赋予了医学的自然科学属性，使其摆脱了思辩推理的玄想而成就了生物医学模式（传染病丙肝乙肝甲肝）下的实验科学。（高血压心脏病糖尿病）至此中医学在实证医学领域已无法于西医同日而语。但中医学相对于西医学的优势是从宏观入手，注重整体，强调局部与局部、局部与整体之间的联系，重视辨证，主张“三因治宜”的个体化诊疗方略等。编辑本段东西方医学差异（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）中、西医学运用不同的思维模式诊治疾病，其基本理论各成体系并有（传染病丙肝乙肝甲肝）根本差异。中西医学的差异不仅仅是有否实证的科学理念，最主要的是两种文化体系的差别。从理论上讲，中西医学是两种不可能统一的医学体系。“中体西用”曾成为中西医汇通派的指导思想，但由于两种医学的根基不同，硬在中医之体上套上西医之用，近一个世纪的事实证明，“汇通医学的体用判断脱离了中西医学的事实认识，以价值认识代替了事实认识，决定最终结果劳而无功”，因此，中、西医学应并存共荣而不必强求统一。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）尽管目前中、西医学还不可能融合成为一种统一的医学模式，但可以独立发展，并存共荣，整合互补。缘于现代信息论、系统论和控制论的影响，西医学的发展趋势若仅仅是单纯地重视分析而忽略了（传染病丙肝乙肝甲肝）整体结构和整体功能，无疑将渐行渐窄。而中医讲究“感悟”，未免夹带有很多主观因素，（肺血液血小板红血球白血球）难以客观地定量，定性。若中医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方（高血压心脏病糖尿病）、药的研究，使二者有机结合（肺炎青霉素肝炎），互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融（传染病丙肝乙肝甲肝）不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，（高血压心脏病糖尿病）成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的‘信息－能量－物质’的混合统一体；（传染病丙肝乙肝甲肝）分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集－阴阳集的分形分维数，五行分形集－五行集的分维数；分形藏象五系统－暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观－新提出的第三哲学观：相似观－分形论等。（肺血液血小板红血球白血球）还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.古代(经典)中医史（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）中国的中医学起源于三皇五帝时期，相传伏羲发明了（传染病丙肝乙肝甲肝）针灸并尝试草药。在公元前3000多年，中国的轩辕黄帝写下了人类第一部医学著作——《祝由科》，后世人在这部医药著作的基础上不断增补删改，逐渐形成了后来的《黄帝内经》和《黄帝外经》，并由祝由科里将纯粹的医药分离了出来，形成了后来的中医学。而其中的《黄帝内经》则在世界上（高血压心脏病糖尿病）第一个提出了“不治已病治未病”这一防病养生保健康的预防医学观点。（肺炎青霉素肝炎）轩辕黄帝早在周代(公元前1046年（肺血液血小板红血球白血球）－公元前771年)就建立了世界上第一个医院和医疗制度，周代的医疗机构设有医师、上士、下士、府（管药库）、史（管记录）、徒若干人。下面又分食医（管饮食卫库）、疾医（内科）、疡医（外科）、兽医四种，这是世界上最早的医学分科。医师总管医药行政，并在年终对医生进行考核；《周礼》记载“岁冬则稽其事，以制其食”，就是说，医生每年都要通过年终考核增减俸禄。（传染病丙肝乙肝甲肝）当时的患者已经分科治疗，而且建立病历。（高血压心脏病糖尿病）“死终则各书其所以，而入于医师”，（肺血液血小板红血球白血球）规定在死者病历上要写明死因，然后送交医师存档，以便总结医疗经验，提高医疗技术。这也是世界上最早的病历制度。在春秋战国（公元前770年－前221年）时期名医辈出，（肺血液血小板红血球白血球）秦国有名医医缓，齐国有长桑和他的徒弟扁鹊。扁鹊发明了中医独特的辨证论治，并总结为“四诊”方法，即“望、闻、问、切”。扁鹊看病行医有“六不治”原则：一是依仗权势，骄横跋扈的人不治；（肺血液血小板红血球白血球）二是贪图钱财，不顾性命者不治；三是暴饮暴食，饮食无常者不治；四是病深不早求医者不治；五是身体虚弱不能服药者不治；六是相信巫术不相信医道者不治。后世则尊称他为神医扁鹊。春秋战国时流行的主要医学著作有《黄帝内经》、（高血压心脏病糖尿病）《黄帝外经》、《扁鹊内经》、《扁鹊外经》、《白氏内经》、《白氏外经》和《旁篇》这七本，（传染病丙肝乙肝甲肝）合成“七经”。（肺炎青霉素肝炎）在秦朝（公元前221年—公元前207年）出现了世界上最早的专门法医——"令史"。秦律规定，死因不明的案件原则上都要进行尸体检验，司法官如果违法不进行检验，将受到处罚。秦代的《封诊式》对法医鉴定的方法、程序等有较为详细的记载。在人命案件中，鉴定检验的主要内容有尸体的位置、创伤的部位、数量、方向以及大小等。（肺血液血小板红血球白血球）令史检验完成之后，必须提交书面报告，称为“爰书”，是世界上最早的法医鉴定和现场勘察报告。秦代还在世界上第一个建立传染病医院——“疠迁所”，（高血压心脏病糖尿病）并制定了最早的治疗传染病的隔离制度。据1975年湖北省云梦睡虎地出土秦简中记载：当时规定，凡经医生在给病人检查后发现有鼻梁塌陷、手上无汗毛、声音沙哑、刺激鼻腔不打喷嚏等症状者，一律送至疠迁所隔离治疗。（传染病丙肝乙肝甲肝）这说明中国古代对传染性疾病的治疗措施，很早就已经是得力有效的。到了西汉时期(公元前202年－公元8年)，中医的阴阳五行理论已经非常完备，名医则有太仓公淳于意和公乘阳庆。东汉出现了著名医学家张仲景和华佗。张仲景完善了中医的辨证理论，他还是世界上第一个临床医学大师，被尊称为医圣。他著有（高血压心脏病糖尿病）《伤寒论》《疗妇人方》、《黄素方》、《口齿论》、《平病方》等等医书，最终流传下来的医书被并被后人编纂为《伤寒杂病论》和《金匮要略》。张仲景采用辨证论治的基本原则，在《伤寒论》中归结为“八纲辨证”和“六经论治”，经由这两种方法辨证论治后，再采用“八法”（汗、吐、下、（传染病丙肝乙肝甲肝）和、温、清、补、消）治疗疾病。“八纲辨证”是书中贯彻辨证论治的具体原则，所谓“八纲”（阴、阳、表、里、寒、热、虚、实）是运用“四诊”（望、闻、问、切）分析和检查疾病的部位、性质而归纳出来，“六经论治”是整个脏腑经络学说在临床医学上的具体运用。东汉末年，华佗则以精通外科手术和麻醉名闻天下，华佗是世界上（高血压心脏病糖尿病）第一个使用麻醉术进行手术的人，他发明的麻沸散是世界上最早的麻醉药物，还创立了世界上最早的健身体操“五禽戏”。可惜华佗所著医书的（肺血液血小板红血球白血球）《青囊书》最后被付之一炬。在汉代，大量的医药和历算等书籍传入西藏（《西藏王统记》记载）。在汉代还出现了专门性的妇科医院，西汉时的“乳舍”，是世界上最早的妇产医院。（肺炎青霉素肝炎）南北朝时期(420年－589年)问世了世界上最早的两本儿科专著，即王末钞的《小儿用药本草》和徐叔响的《疗少小百病杂方》。南朝宋元嘉二十年(公元443年)，（传染病丙肝乙肝甲肝）太医令秦承祖创建了世界上第一个医学院。到了公元6世纪，隋朝完善了这一医学教育机构，并命名为“太医署”，署内分医、药两部，太医令是最高官职，丞为之助理，下有主药、医师、药园师、医博士、助教、按摩博士、祝禁博士，（高血压心脏病糖尿病）在校师生最多时达580人之多。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）在唐朝（公元618年－907年），孙思邈总结前人的理论并总结经验，收集药方多达5000多个，出版了《大医精诚》、（肺血液血小板红血球白血球）《千金要方》和《千金翼方》三本医学著作，后世尊称他为药王。唐朝以后，中国医学理论和著作大量外传到突厥、高句丽、日本、中亚、西亚等地。（传染病丙肝乙肝甲肝）到了在唐末宋初，儿科专著《颅囟经》问世流行，而世界医学史上第一个著名儿科专家钱乙（公元1032－1113年）则受此书启发，撰写了著名的儿科巨著《小儿药证直诀》，后人把钱乙尊称为“儿科之圣”，“幼科之鼻祖”。北宋时期（960年－1127年），宋政府设立翰林医学院即太医局，医学分科已经非常完备，并且统一了中国针灸穴位，出版《图经》。北宋的宋慈出版了世界上最早的法医学著作（高血压心脏病糖尿病）《洗冤集录》。（肺炎青霉素肝炎）在明朝（1368年－1644），著名医学家李时珍的医学巨著《本草纲目》成书，这本书不仅是药物学专着，还包括植物学、动物学、（传染病丙肝乙肝甲肝）矿物学、化学等方面的知识。《本草纲目》刊行后很快传入日本、朝鲜及越南等亚洲地区，（肺血液血小板红血球白血球）在公元17、18世纪先后被翻译成多种欧洲语言。另一方面，李时珍是世界上第一个提出大脑负责精神感觉、又发现胆结石病、利用冰敷替高热病人降温以及发明消毒技术的医学家。此外还有王叔和的《脉经》、皇甫谧的《针灸甲乙经》、陶弘景的《本草经集注》、葛洪的《肘后备急方》、巢元方的《诸病源候论》、苏敬的《新修本草》（肺血液血小板红血球白血球）、王焘的《外台秘要》、元丹贡布的《四部医典》、《太平圣惠方》、王惟一的《铜人腧穴针灸图经》等大量医学典籍问世。自明朝中医发展已经达到了顶峰，（传染病丙肝乙肝甲肝）出现了诸多的医学流派。同时在朝鲜研究中医的（高血压心脏病糖尿病）所谓东医学也得到了很大的发展，例如许浚撰写了《东医宝鉴》。（肺炎青霉素肝炎）自清朝末年，中国受西方列强侵略，国运衰弱。同时现代医学（西医）大量涌入，严重冲击了中医发展。中国出现许多人士主张医学现代化，中医学受到巨大的挑战。人们开始使用西方医学体系的思维模式加以检视，中医学陷入存与废的争论之中。同属中国医学体系的日本汉方医学、韩国的韩医学亦是如此。2003年“非典”（肺血液血小板红血球白血球）以来，经方中医开始有复苏迹象。（高血压心脏病糖尿病）在文化大革命期间，中医作为“古为今用”的医学实例得到中国共产党政策上的支持而得以发展。现代，中医在中国仍然是治疗疾病的常用手段之一。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）近代、现代医学史近代的医学（传染病丙肝乙肝甲肝）西方近代医学是指文艺复兴以后逐渐兴起的医学，一般包括16世纪、17世纪、18世纪和19世纪的欧洲医学。16世纪封建社会后期，手工业和商业发展，手工工厂出现，生产力的增长也促进对新市场的寻找。1492年哥伦布发现新大陆,1497年达·伽马发现好望角,1519～1522年麦哲伦环绕世界一周。（高血压心脏病糖尿病）许多药物（如鸦片、樟脑、松香），由东方传入欧洲，美洲发现后，欧洲也有了金鸡纳、愈创木、可可果。（肺炎青霉素肝炎）由于资本主义的兴起，首先在意大利形成了资产阶级的知识分子。他们的特点是敢于向教会思想挑战，反对宗教迷信的束缚。他们的口号是：（肺血液血小板红血球白血球）“我是人，人的一切我应该了解”，以此来反对神学的统治。他们一方面传播新文化,一方面竭力钻研和模仿古代希腊的文化,因此此时期称为“文艺复兴”。1543年哥白尼出版《天体运行论》，是科学史上文艺复兴的开始。（传染病丙肝乙肝甲肝）①医学革命。文艺复兴运动中，怀疑教条、反对权威之风兴起。于是，医界也产生了一场以帕拉切尔苏斯(1493～1541)（高血压心脏病糖尿病）为代表的医学革命。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）中世纪的医学校中,主要讲阿维森纳的《医典》,以及加伦和希波克拉底的著作。教师照本宣科，一切墨守成规，毫无生气。文艺复兴的狂潮，很快就波及医学领域。帕拉切尔苏斯指出人体的生命过程是化学过程。他在巴塞尔大学任教时主张用流行的德语写书和讲演，使医学易为大众所接受，这是一件伟大的改革。他重视实践，反对烦琐的经院哲学，反对中世纪顽固的传统和权威观念，他说：“没有科学和经验，谁也不能成为医生。（肺血液血小板红血球白血球）我的著作不是引证古代权威的著作，而是靠最大的教师──经验写成的”。他勇敢地向墨守成规和盲目崇拜进行斗争，公开焚毁了加伦和阿维森纳的著作。②人体解剖学的建立。古代的人认为身体是灵魂寄居之处,在封建社会,各民族无例外地禁止解剖尸体。（高血压心脏病糖尿病）因此,人体解剖学得不到发展,这个时代的医书如加伦所著的解剖学中，解剖图几乎全是根据动物内脏绘成的。反之，文艺复兴时代的文化，把人作为注意的中心，在医学领域内人们首先重视的就是研究人体的构造。（传染病丙肝乙肝甲肝）首先革新解剖学的是意大利的达·芬奇，他认为作为现实主义的画家，（肺血液血小板红血球白血球）有明了解剖的必要，尤其需要了解骨骼与肌肉，于是从事人体解剖。不过,他所绘制的700多幅解剖图,传至今日还有150余幅。画得大都准确、优美。他首先对加伦的解剖学发生疑问。他曾往气管吹入空气，但无论如何用力，也不见心脏膨胀起来，于是得出结论：加伦所谓肺与心相通的学说是错误的。他还检查过心脏的构造与形态，他所画的心脏图较以往有关图画正确得多。此外，他还发现了主动脉根部瓣膜的活动及其性质，证明瓣膜的作用在于阻止血液回流。他所提到的心血管方面的问题，不久就引起了医学家们的注意。（肺炎青霉素肝炎）根据直接的观察来写作人体解剖学教科书这一工作由A.维萨里完成。维萨里先肄业于卢万大学，后转入巴黎大学。（高血压心脏病糖尿病）当时，这两所大学讲解剖时，仍是教授高坐椅上讲课,助手和匠人在台下操作,而且一年内（肺血液血小板红血球白血球）最多只允许进行3或4次解剖。维萨里不满足这种状况，曾夜间到野外去盗窃尸体来进行解剖。当时意大利的帕多瓦大学有欧洲最好的解剖教室。于是他到那里任教。1543年，他将工作中积累起来的材料整理成书，公开发表。这本书就是《人体构造论》。此书指出加伦的错误达200多处，如5叶肝、两块下颌骨等。并指出加伦解剖学的依据是动物如猴等。维萨里虽然也受到当时保守派的指责，但他的学生们发展了解剖学。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）总之，16世纪欧洲医学摆脱了古代权威的束缚，开始独立发展，（传染病丙肝乙肝甲肝）其主要成就是人体解剖学的建立。这既表明一门古老的学科在新的水平上复活，又标志着医学新征途的开始。17世纪16世纪，尼德兰发生革命，产生了独立的资产阶级国家荷兰；17世纪，英国推翻了专制王权，建立资产阶级的议会制度。新兴资产阶级为了发展工商业支持科学技术，提倡宽容，这些都有进步作用。哲学上培根提出经验主义（肺血液血小板红血球白血球），提倡观察实验，主张一切知识来自经验，并提倡归纳法；（高血压心脏病糖尿病）他的名言“知识就是力量”激励了后人的探索热情。笛卡尔是唯理论的代表，他重视人的思维能力，同时，又把机械论观点运用于对生理问题的研究，对后世的生命科学影响很大。这时期还出现了一些科学社团，它促进了交流，推动了科学进步。在17世纪，英国科学处于领先地位。（肺炎青霉素肝炎）生理学的进步。17世纪，量度观念已很普及。最先在医界使用量度手段的是圣托里奥(1561～1636)。他制作了体温计和脉搏计。还制造了一个像小屋似的大秤（高血压心脏病糖尿病），可在其中生活、睡眠、运动、进食；在排泄前后，他都秤量自己的体重，如此不厌其烦地进行了30余年。他发现体重在不排泄时也在减轻，认为其原因是“不易觉察的出汗”。这可以说是最早的新陈代谢研究。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）（传染病丙肝乙肝甲肝）实验、量度的应用，使生命科学开始步入科学轨道。其标志是血液循环的发现。W.S.哈维(1578～1657)也毕业于帕多瓦大学，在他以前，帕多瓦大学的解剖学家们曾相继发现并解释了心脏血循的环节。1553年，西班牙学者M.塞尔维特（1511～1553）确认血液自右心室流入左心室，不是经过中隔上的孔，而是经过肺脏作“漫长而奇妙的迂回”。（肺血液血小板红血球白血球）哈维最先在科学研究中，应用活体解剖的实验方法，直接观察动物机体的活动。同时，他还精密地算出自左心室流入总动脉，和自右心室流入肺动脉的血量。他分析认为血液绝不可能来自饮食，也不可能留在身体组织内，他断定自左心室喷入动脉的血，必然是自静脉（高血压心脏病糖尿病）回归右心室的血。这样就发现了血液循环。哈维于1628年发表了著作《心脏运动论》。显微镜的应用。随着实验的兴起，出现了许多科学仪器，显微镜就是17世纪初出现的。显微镜把人们带到一个新的认识水平。在这以后，科学家利用显微镜取得了一系列重要发现。（肺血液血小板红血球白血球）临床医学和T.西德纳姆(1624～1689)。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）内科学直到17世纪一直没有什么进展。医术与中世纪相仿，四体液论依然是疾病理论的基础。由于当时医生多研究解部学和生理学，似乎忘记了医生的责任，所以17世纪的临床医学家T.西德纳姆指出：（传染病丙肝乙肝甲肝）“与医生最有直接关系（高血压心脏病糖尿病）的既非解剖学之实习，也非生理学之实验。乃是被疾病所苦之患者。故医生的任务首先要正确探明痛苦之本质，也就是应多观察同样病患者的情况，然后再研究解剖、生理等知识，以导出疾病之解释和疗法”。同时，他非常拥护希波克拉底关于“自然治愈力”的思想。这（肺血液血小板红血球白血球）既说明了当时临床学还很落后，也表明他对人体抗病能力的重视。（肺炎青霉素肝炎）18世纪在18世纪欧洲各国已进入了资本主义确立时期。18世纪，美国独立，法国发生革命，资产阶级在西欧多数国家取得政权，并且向外扩张势力，发展世界贸易。在商品需要的刺激下，首先在英国的棉纺织业发生了技术大革新，织布机和纺织机都发明了，1784年J.瓦特制成改良蒸汽机，它不但应用于纺织工业，也应用于各种工矿业。用机器生产代替手工生产，这便是所谓产业革命。手工工人变成机器工人，工业无产阶级首先在英国形成。同时资本主义生产力也就大为发展。（肺炎青霉素肝炎）①病理解剖学的建立。到18世纪，医学家已经解剖了无数尸体，对人体的正常构造已有了清晰的认识，在这基础上，他们就有可能认识到若干异常的构造。意大利病理解剖学家G.B.莫尔加尼(1682～1771)于1761年发表《论疾病的位置和原因》（肺血液血小板红血球白血球）一书，描述了疾病影响下器官的变化，并且据此对疾病原因作了科学的推测。他把疾病看作是局部损伤，而且认为每一种疾病都有它在某个器官内的相应病变部位。（高血压心脏病糖尿病）在他以后医师才开始用“病灶”解释症状。这种思想对以后的整个医学领域影响甚大。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）②叩诊的发明。18世纪后半期，奥地利医生J.L.奥恩布鲁格(1722～1809)发明了叩诊。他的父亲是酒店老板，常用手指敲击大酒桶根据声音猜测桶里的酒量。后来，奥恩布鲁格把这个方法用在人的胸腔，以寻找“病灶”。经过大量经验观察，包括尸体解剖追踪，他创立应用至今的叩诊法。但叩诊法的推广应用，还是19世纪的事。（肺炎青霉素肝炎）③临床教学的开始。在17世纪以前，欧洲并无有组织的临床教育，学生到医校学习（肺血液血小板红血球白血球），只要读书，经过考试及格（传染病丙肝乙肝甲肝）就可领到毕业证书。17世纪中叶荷兰的莱顿大学开始实行临床教学并取消宗教派别的限制，吸收了不少外国学生。到18世纪，临床医学教学兴盛起来，莱顿大学在医院中设立了教学病床，H.布尔哈维(1668～1738)成了当时（高血压心脏病糖尿病）世界有名的临床医学家。布尔哈维充分利用病床教学，他在进行病理解剖之前，尽量给学生提供临床的症候以及这些与病理变化关系的资料，这是以后临床病理讨论会(C.P.C.)的先驱。（肿瘤癌症胃癌肠癌肺癌）④预防医学的成就。E.詹纳(1749～1823)发明牛痘接种法，这是18世纪预防医学的一件大事。16世纪，中国（肺血液血小板红血球白血球）已用人痘接种来预防天花。18世纪初，这种方法经土耳其传到英国，詹纳在实践中发现牛痘接种比人痘接种更安全。他的这个改进增加了接种的安全性，为人类最终消灭天花作出贡献。18世纪末，工业革命兴起。农民大量涌入城市。资本家只管赚钱，不关心工人生活。