新生儿机械通气的保护性策略

新生儿保护性通气策略新生儿呼吸治疗发育肺生理学：LaPlace’sLaw,Poiseuille’s

Law,BohrandHaldane

equations,Calculationsofdead

space,Ventilation/perfusion

mismatch,拉普拉斯定律

Laplace

Law

P

=T/

R泊肃叶定律

Poiseuille's

lawL=血管长度

;η=血液黏度

;

r=血管半径,计算血流的速率玻尔公式:一定质量的理想气体，在温度不变的情况下，其压力同体积成反比。

用公式表示：P1V1=P2V2•气道阻力（R）定义

R=⊿P/V’ (⊿P气道口与肺内压之差，V’气体流速)层流 R=8ηL/πr4 (η气体黏度，L

管道长度，π圆周率，r

管道半径)湍流 R=V’f

Lη/π2r5 (

f

磨擦系数)小气道R 20%正常新生儿阻力为25～50cmH2O/L/s肺生理学每分通气量(MV):

VT

x

f

= ml/minP/F

比值(PaO2/FiO2)氧合指数

OI

=FiO2

×MAP

×100/PaO2肺顺应性C=⊿V/⊿P 正常婴儿3-5mL/cmH2O肺保护性通气策略20世纪90年代Hicking等首次报道了采用小潮气量(VT)、允许性高碳酸血症的机械通气策略。临床实践已证明：肺保护性通气策略的实施，可有效降低ALl和CLD的发生。保护策略的目的提高治疗效果减少机械通气对机体生理功能的影响预防和减少并发症的发生肺保护性通气性策略（一）压力控制通气策略中的最佳PEEP：PEEP的设置 可通过是否达到最佳氧合状态来评估达到的最佳PEEP，应从低水平开始渐上调，氧合好转后渐下调。不同疾病最佳PEEP不同。气管插管后，不能保持稳定的功能残气量，推荐所有气管插管新生儿均应用3～4cmH2O的PEEP，肺表面活性物质缺乏，肺不张或肺出血时需用5～7

cmH2O的PEEP。肺保护性通气性策略（二）小潮气量控制通气过去强调保持正常PaCO2，常采用较高压力及偏大潮气量，常为低出生体重儿BPD的原因之一；目前认为小潮气量通气（潮气量设至6～8cmH2O/kg），保持平台压不超过30～35cmH2O，可减少肺损伤。肺保护性通气性策略（三）允许性高碳酸血症（四）维持氧合于目标范围足月新生儿氧疗及呼吸机应用时

将PaO2维持于50～80mmHg，将SPO2维持于85～95%之间；早产儿，尤其＜29周者将SPO2维持于85～93%间。肺保护性通气性策略（五）其他保护性通气策略经鼻持续气道正压（NCPAP）无创间歇正压通气（NIPPV）减少BPD的发生率及改善预后。CPAPintubation-surfactant-extubation(InSurE)RDS的有效疗法-

低死亡率-

较少后遗症患儿处于清醒状态以利于观察

–

护理

–喂养 –

母婴接触低成本易于在多数新生儿病房中操作机械通气是治疗新生儿呼衰的重要方法，通过改善肺通气和换气功能，有效纠正低氧血症和高碳酸血症。机械通气的作用机械通气最直接、最基本的治疗作用是改善通气功能通过改善通气／血流(V／Q)比值，减少肺内分流，间接改善换气功能减少呼吸做功，减少机体的氧耗小潮气量通气传统机械通气时将VT设置为10～15

mL/kg，而足月新生儿理论VT为6～8

mL/kg，早产儿VT为8～10

mL/kg小潮气量通气

VT

5～8

mL/kg，既不影响肺的氧合，又可明显降低ALI的发生。允许性高碳酸血症(1)对肺有保护作用，能减少CLD的发生；(2)有效调节脑血流，抑制兴奋性氨基酸转移酶的分泌，降低谷氨酸水平，发挥神经保护作用；(3)增加呼吸驱动，有助于减少新生儿对呼吸机依赖。允许性高碳酸血症目前尚无统一标准。一般认为新生儿能耐受的PaCO2为55～60mmHg，但PaCO2的增高每小时不能超过10

mmHg，肾脏可代偿逐渐产生中等程度的高碳酸血症，只要pH值保持在7．2以上对机体一般无不良影响。PaCO2<70mmHg肺复张(Lungrecmitment

maneuver，LRM)肺实施低容量通气后，容易导致肺泡进行性萎陷，加大肺内的无效分流。开放肺就是让有萎陷趋势的肺复张，并在整个呼吸周期保持复张状态，以理想的气体交换为特征，以肺内分流<10％为理想水平。肺复张(LRM)作用：减少分流，改善氧合；减少肺泡因反复开、关引起的高剪切力和减少对肺表面活性物质(Ps)的挤奶样作用，避免肺损伤；减少或阻止肺间质的液体向肺泡内渗透，减轻肺水肿。新生儿肺复张实施前先将Fi02升至100％，持续5

min，然后将呼吸机调至持续气道正压通气模式，缓慢将PEEP水平升至10

cmH20

，维持30s再逐渐下调PEEP并恢复原机械通气参数。ALL后24

h内给予LRM．间隔8

h给予1次LRM，连续3d。P／F的上升幅度≥10％视为复张有效。肺复张LRM不良反应包括：心率<60

bpm或>160bpm血压下降，sBP<60

mmHgsp02<85％出现气压伤或者出现皮下气肿肺复张开放肺方法：持续肺充气、高频振荡通气俯卧位通气部分液体通气最佳呼气末正压(PEEP)最佳PEEP：(1)最佳氧合状态；(2)最大氧运输量；(3)最佳肺的顺应性(4)最低肺血管阻力(5)最低肺内分流量(Q。／Q，)要求的最小PEEP最佳呼气末正压(PEEP)可根据压力-容量(PV)曲线来设置。PV曲线有低拐点(LIP)和高拐点(UIP)，应选择比LIP略高的PEEP，以保护肺泡在呼气末开放时维持VT低于UIP水平，以避免肺泡的过度扩张而致气压伤。临床调节可自低PEEP(5

cm

HO2)开始，先下调吸入氧(FiO2)，使血氧饱和度(SPO2)维持在80％～85％，然后自低逐渐上调，每次增加2

cmHO2，直到SPO2达最高值后维持30

min，即可获得最佳PEEP。最佳呼气末正压(PEEP)可根据压力-容量(PV)曲线来设置。PV曲线有低拐点(LIP)和高拐点(UIP)，应选择比LIP略高的PEEP，以保护肺泡在呼气末开放时维持VT