脑血管疾病课件

脑血管疾病第一节概述概念Cerebrovasculardisease,CVD

由于各种脑血管病变所引起的脑功能障碍。Stroke

指急性脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状至少持续24h。一、脑血管疾病的分类脑血管疾病缺血性CVD出血性CVDTIA脑梗死脑出血SAH脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死脑分水岭梗死我国脑血管疾病分类（简表）

（1995年全国第四届脑血管疾病学术会议）短暂性缺血发作颈动脉系统椎-基底动脉系统

其他原因未明椎-基底动脉供血不足脑卒中蛛网膜下腔出血脑出血脑梗死动脉粥样硬化性脑梗死脑栓塞腔隙性脑梗死出血性梗死无症状性梗死脑血管性痴呆高血压脑病颅内动脉瘤颅内血管畸形脑动脉炎其他动脉疾病颅内静脉、静脉窦血栓形成颅外段动静脉疾病二、脑血管的解剖特点脑动脉的管壁结构与人体其他部位的血管不同。它的动脉壁内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没有弹力膜，因此，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管搏动影响脑功能；脑动脉不像其他部位的血管那样有静脉同行。脑静脉与颈静脉之间有静脉窦形成，它是颅内所特有的结构，这就构成了脑血管病症状表现比较复杂多样。脑动脉细、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，所以它不易推动和排除随血液而来的栓子，易发生脑栓塞；脑血管内膜厚、无搏动，易导致胆固醇、甘油三脂等脂类物质沉积，使血管硬化，管腔狭窄，导致脑血栓形成；脑动脉壁较薄，当血压突然升高时，容易破裂出血。如支配基底节、内囊部位的大脑中动脉的分支——豆纹动脉破裂，引起的脑出血约占55%，故人称“出血动脉”。三、脑的血液循环主要血管心脏：血泵主动脉升主动脉主动脉弓降主动脉胸主动脉腹主动脉骼动脉脑动脉起于主动脉弓的3条主血管：无名动脉（头臂干）、左颈总动脉（CCA）、左锁骨下动脉左锁骨下动脉头臂干左颈总动脉基底动脉椎动脉颈总动脉颈内动脉颈外动脉脑血管系统颈内动脉×2前循环左颈总动脉起于主动脉弓右颈总动脉起于头臂干椎动脉×2后循环起于两侧的锁骨下动脉脑血管系统前循环：A后循环：P下循环：I上循环：S前循环和后循环通过Willis环连接脑血管系统前循环

首先经由颈部到达后循环

随后经由颈部并通过脊柱椎管到达Willis环基底动脉椎动脉颈总动脉主动脉弓大脑中动脉眼部、大脑前3/5部分脑组织包括：额、颞、顶、基底节颈内动脉分支:

（1）眼动脉（2）后交通动脉（3）脉络膜前动脉（4）大脑前A

（5）大脑中A颈内动脉系统供应：大脑中动脉大脑前动脉眼动脉颈内动脉颈外动脉颈总动脉后交通动脉脉络膜前动脉大脑前动脉皮层支大脑中动脉皮层支大脑中动脉深穿支大脑半球后2/5、丘脑、脑干和小脑包括：枕叶、颞叶的基底面、

丘脑、小脑、脑干

椎—基底动脉系统供应：后循环：椎动脉通过枕骨大孔入颅分出：脊髓前动脉脊髓后动脉PICA（小脑后下动脉）汇合成基底动脉后循环：基底动脉于脑桥下缘由两侧椎动脉形成分支小脑前下动脉（AICA）小脑上动脉（SCA）脑桥动脉大脑后动脉（PCA）变体存在多种变异Willis动脉环连接前、后循环颈内动脉（ICA）大脑前动脉（ACA）前交通动脉（ACoA）后交通动脉（PCom/PCoA）大脑后动脉（PCA）使通过颈内动脉或椎动脉进入的血液分配到大脑两个半球的各个地方。Willis动脉环前后额叶颞叶小脑脑的下侧视图Willis动脉环*

1.前交通动脉*

2.大脑前动脉*

3.颈内动脉

4.后交通动脉*

5.大脑后动脉*

6.基底动脉

7.椎动脉Willis动脉环脑血流量的调节占总重量2-3%占每分输出量20%无糖及氧储备脑血流量的自动调节流行病学：全球三大致死性疾病之一我国城市年发病率：219/10万年死亡率：116/10万致残率：75%特点：地理性北高南低，东高西低季节性寒冷多发性别男＞女

第二节

脑血管疾病的流行病学及预防脑血管病的危险因素可干预因素高血压心脏病糖尿病血脂异常高同型半胱氨酸血症短暂性脑缺血发作吸烟酗酒肥胖颈动脉狭窄情绪应激口服避孕药物抗凝治疗

不可干预的因素

年龄性别种族遗传脑血管病的预防

一级预防防治高血压防治心脏病防治糖尿病防治血脂异常控制体重戒烟限酒治疗颈动脉狭窄防治高同型半胱氨酸血症降低血纤维蛋白原适当活动及合理膳食二级预防病因预防抗血小板聚集药物抗凝治疗干预TIA第三节

短暂性脑缺血发作(TransientIschemicAttack,TIA)一、概念

是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10~15分钟，通常在1h内恢复，可反复发作，不遗留神经功能缺损。影像学检查无责任病灶。二、病因、发病机制动脉狭窄和血液动力学改变；微栓塞；血液成分改变；其他如脑实质内的血管炎、脑外盗血综合征和颈椎病所致的椎动脉受压等。三、临床表现

特点：

1.好发年龄：50-70岁，男＞女；

2.突然发作，迅速出现局限性神经功能障碍，多于5分钟左右达到高峰，历时5-20分钟；

3.不遗留神经功能缺损；

4.反复发作，符合血管分布；

5.常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。（常见的脑血管病危险因素）（一）颈内动脉系统TIA表现

（1）常见症状：一过性黒矇、发作性偏瘫、单瘫、轻瘫、发作性单肢或半身感觉障碍。（2）特征性症状：①眼动脉交叉瘫

Horner征交叉瘫②失语（3）可能出现的症状：同向性偏盲（二）椎—基底功能系统TIA表现：

1.常见症状：眩晕，平衡失调

2.特征性症状：①跌倒发作②短暂性全面性遗忘症（TGA），发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力保持；③双眼视力障碍发作

3.可能出现的症状：①吞咽障碍、构音不清②共济失调③意识障碍伴或不伴瞳孔缩小④一侧或双侧面、口周麻木④交叉性感觉障碍⑤眼外肌麻痹和复视⑥颅神经交叉性瘫痪。四、辅助检查头颅CT或MRI检查大多正常，部分病例可见脑内有小的梗死灶或缺血灶。DSA/MRA、CTA或彩色经颅多普勒(TCD)可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑，TCD微栓子监测适合发作频繁的TIA病人。病例1：患者，男，56岁，3天来反复发作左眼失明，每次持续5分钟，严重时伴有语言表达障碍，右侧肢体无力。既往有高血压病史，来院就诊时无不适症状，神经系统查体无阳性示位体征。诊断？五、诊断症状：＜24小时，反复发作

体征：发作期有局部性神经缺损表现，过后消失，符合脑血管支配区域查病因：颈动脉、椎-基底动脉狭窄，有栓子来源疾病。

鉴别诊断：部分性癫痫梅尼埃病心脏疾病其他五、治疗1.病因治疗2.预防性药物：（1）抗血小板聚集剂：阿司匹林、氯吡格雷（玻立维）、潘生丁、奥扎格雷（2）抗凝药物：肝素、华法林（3）降解纤维蛋白原治疗：巴曲酶、降纤酶

3.手术治疗3、手术治疗颈内动脉内膜切除术血管成型术血管内支架置入

六、预后1/3发展为梗塞1/3TIA反复发作1/3缓解第四节脑梗死【概念】

脑梗死（CerebralInfarction,CI）又称缺血性脑卒中(CerebralIschemicStroke,CIS)。是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等。【分类】根据供血特点（牛津郡社区卒中计划）：全前循环梗死部分前循环梗死后循环梗死腔隙性梗死根据发病机制：动脉血栓性脑梗死脑栓塞腔隙性脑梗死分水岭梗死根据起病形式:完全型进展型结构性影像分型：大，中，小，腔隙。一、动脉血栓性脑梗死

又称脑血栓形成（CerebralThrombosis,CT），是脑梗死中最常见的类型，通常指在动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。【病因】动脉粥样硬化斑导致是最常见病因，以动脉分叉处或转弯处多见；各种病因（如结缔组织病和感染等）所致的动脉炎和药源性动脉炎；血液系统疾病；其他：脑淀粉样血管病、Moyamoya病等。【发病机制】

缺血缺血性级联反应血管阻塞兴奋性氨基酸钙超载大量自由基产生细胞凋亡炎性介质【病理】4/5发生于颈内动脉系统1/5发生于椎-基底动脉系统脑缺血性病变的病理分期是：①超早期（1~6小时）：细胞水肿变性②急性期（6~24小时）：明显缺血表现③坏死期（24~48小时）：细胞坏死④软化期（3天~3周）：病变区液化变软⑤恢复期（3~4周后）：瘢痕形成【病理生理】再灌注时间窗与再灌注损伤（reperfusiondamage）中心坏死区Ischemicpenumbra急性脑梗死病灶脑细胞死亡损伤可逆、保护这些神经元是治疗成功的关键【临床表现】1一般特点（1）动脉粥样硬化——中、老年动脉炎——中、青年；（2）常在安静或休息状态下发病；（3）病前可有肢体无力及麻木、眩晕等TIA前驱症状；（4）神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1~2天内达到高峰；（5）除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。颈内动脉系统（前循环）脑梗死颈内动脉血栓形成大脑中动脉血栓形成大脑前动脉血栓形成颈内动脉血栓形成：病灶侧单眼一过性黑蒙，偶可为永久性视力障碍，或病灶侧Horner征；主侧半球受累可有失语症，非主侧半球受累可出现体象障碍；对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等；颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音。大脑中动脉血栓形成：主干闭塞：①三偏症状；②不同程度意识障碍；③主侧半球可有失语症，非主侧半球可有体象障碍。皮层支闭塞

病灶对侧面部、手及上肢轻偏瘫和感觉缺失，下肢、足受累轻，优势半球受累伴失语，意识不受影响。深穿支闭塞对侧中枢性均等性偏瘫，可伴面舌瘫；对侧偏身感觉障碍；可伴对侧同向性偏盲；优势半球出现（皮层下）失语。大脑前动脉血栓形成：对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，以面、舌瘫及下肢瘫为重，可伴轻度感觉障碍；尿潴留或尿急；精神障碍；主侧半球病变可见上肢失用，亦可有Broca失语。椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死大脑后动脉血栓形成椎动脉血栓形成基底动脉血栓形成大脑后动脉血栓形成：主干闭塞：对侧三偏，丘脑综合征，主侧可有失读。皮层支闭塞：①对侧同向性偏盲或象限盲，而黄斑视力保存（黄斑回避）；两侧病变可有皮质盲；②视觉失认及颜色失认；③顶枕动脉：对侧偏盲，可有不定型的光幻觉痫性发作，主侧病损可有命名性失语；距状动脉：对侧偏盲或象限盲。椎动脉血栓形成：延髓背外侧（Wallenberg）综合征：

小脑后下动脉闭塞主要表现：①眩晕、呕吐、眼球震颤；②交叉性感觉障碍；③同侧Horner征；④吞咽困难和声音嘶哑；⑤同侧小脑性共济失调。主干闭塞：引起脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等，常因病情危重死亡。基底动脉血栓形成：基底动脉尖综合征：分支供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶。临床表现：①眼球运动及瞳孔异常；②意识障碍；③对侧偏盲或皮质盲；④严重记忆障碍。中脑支闭塞：Weber综合征脑桥支闭塞：Millard-Gubler、Foville综合征闭锁综合征：locked-insyndrome)基底动脉分支所导致常见临床综合征中脑支闭塞：Weber综合征Millard-Gubler综合征：脑桥腹外侧综合征闭锁综合征（locked-insyndrome):双侧脑桥基底部梗死，意识清楚，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。

小脑梗死：由小脑上动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉等闭塞所致，常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低等，可有脑干受压及颅内压增高症状。【辅助检查】颅脑CT：低密度梗死灶；如梗死灶体积较大，则可有占位效应；出血性脑梗死，呈混杂密度改变。MRI

脑梗死数小时内，病灶区即有MR信号改变，呈长T1、长T2信号。血管造影

DSA或MRA可发现血管狭窄和闭塞的部位，可显示动脉炎、Moyamoya病、动脉瘤和血管畸形等。CSF检查通常CSF压力、常规及生化检查正常，大面积脑梗死压力可增高，出血性脑梗死CSF可见红细胞。其他

SPECT能早期显示脑梗死的部位、程度和局部脑血流改变，PET能显示脑梗死灶的局部脑血流、氧代谢及葡萄糖代谢，并监测缺血半暗带及对远隔部位代谢的影响，但由于费用昂贵，难以在脑梗死诊断中广泛应用。【诊断及鉴别诊断】

1.诊断①突然发病，迅速出现局限性神经功能缺失症状并持续24小时以上；②具有脑梗死的一般特点；③神经症状和体征与某一动脉闭塞范围相符；④脑CT/MRI发现梗死灶，或排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等。2.鉴别诊断（1）脑出血（2）脑栓塞（3）颅内占位性病变治疗急性期的治疗原则①超早期治疗：溶栓治疗，综合保护治疗，降低脑代谢，控制脑水肿及保护脑细胞，挽救缺血半暗带；②要采取个体化治疗原则；③防治并发症；④整体化治疗。目的：挽救生命、降低病残及预防复发。溶栓治疗目的：溶解血栓，迅速恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤。溶栓应在起病6小时内的治疗时间窗内进行才有可能挽救缺血半暗带。临床常用的溶栓药物：①尿激酶（UK）：静脉滴注或DSA监视下超选择性介入动脉溶栓；②rt-PA：选择性纤维蛋白溶解剂，安全有效，宜在发病后3小时内进行。溶栓治疗适应证：①急性缺血性卒中，无昏迷；②发病3小时内，在MRI指导下可延长至6小时；③年龄18~75岁；④CT未显示低密度病灶，已排除颅内出血;⑤脑功能损害的体征持续存在超过1h且比较严重；

患者本人或家属同意。溶栓治疗禁忌症：①既往颅内出血、3个月内头部外伤、3周内消化道及泌尿系出血、1周内动脉穿刺；②3个月内脑卒中、心肌梗死；③BP>180/100mmHg;④严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病；⑤活动性出血、骨折；⑥正在应用抗凝剂或卒中前48小时曾用肝素治疗；⑦病史有血液疾病、出血素质、凝血障碍或使用抗凝药物史（PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板计数<100×109/L)；⑧妊娠；⑨不合作。溶栓并发症：①梗死灶继发出血；②致命的再灌注损伤和脑组织水肿；③再闭塞：溶栓再闭塞率可达10%~20%，机制不清。脑保护治疗可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂和亚低温治疗。降纤治疗通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。药物有：降纤酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等。抗血小板聚集治疗发病后48h内对无选择的急性脑梗死病人给予阿司匹林100~300mg/d，可降低死亡率和复发率，但在进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用，以免增加出血的风险。其他抗血小板聚集剂如氯吡格雷等也可应用。卒中单元：在有条件的医院组建由多科医师参与的脑卒中病房康复治疗预防性治疗对已确定的脑卒中危险因素应尽早给予干预治疗。外科治疗预后病死率5%-15%致残率50%存活者50%复发致残包括偏瘫、失语、痴呆、癫痫等三、脑栓塞

CerebralEmbolism

是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。由于栓塞造成的脑梗死也称为栓塞性脑梗死，约占脑梗死的15%。病因脑栓塞根据栓子来源不同，可分为：①心源性：最常见，约75%；②非心源性；③来源不明。临床表现1.任何年龄均可发病，但以青壮年多见；2.多在活动中突然发病；3.局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰。4.大多数病人意识清楚或轻度意识模糊，大面积脑栓塞基底动脉主干栓塞昏迷、有死亡危险5.大多数病人有栓子来源的原发疾病。实验室检查1.头颅CT及MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变，出现出血性更支持脑栓塞的诊断。2.脑脊液压力正常，大面积栓塞性脑梗死可增高；出血性梗死者CSF可呈血性或镜下可见红细胞；亚急性细菌性心内膜炎等感染性脑栓塞CSF白细胞增高，一般可达200×106/L，偶可更高，早期以中性粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主；脂肪栓塞者CSF可见脂肪球。3.心电图检查应作为常规，可发现心肌梗死、风心病、心律失常、冠状动脉供血不足和心肌炎的证据。超声心动图检查可证实心源性栓子的存在。颈动