麻醉科QCC品管圈PDCA质量持续改进案例合集

项目部门：麻醉科

汇报人：XX

运行时间：2019年1月—2019年3月汇报内容

CONTENTSP 计划阶段DCA实施阶段检查阶段处理阶段同舟共济，真抓实干P

同舟共济，真抓实干计划阶段选题背景为了一颗小药瓶翻遍医院垃圾场同舟共济，真抓实干选题背景药品存在问题1、药品和目录基数不符。2、交接班检查登记本内容未细化，无法

直观体现药品检查内容、药品效期、使

用情况、药品质量和基数完好状态。3、遮光药品未做到遮光贮存。箱内高危

药品无效期管理及定期检查记录。4、未做到双人双锁管理；交接班登记本

不应放在办公室；缺少二级库规范管理

药品制度。原因分析

:1.

手术间备用药品管理制度未建全，交接班登记本由医院统一制定发放。2.未按药品说明书要求存放药品。3.管理药品不规范，每月有检查药品但无记录。4.毒麻药品管理不规范，有双锁但未做到双人管理；毒麻药品交接班登记本格式由药剂科统一制定无相关填写项目。同舟共济，真抓实干选题依据根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》条款同舟共济，真抓实干

评审标准评审要点

4．15．2．3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。【Ｃ】1．有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。2．药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。3．根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。4．有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。5．有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。

6．防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。7．药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。8．实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。9．药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。评审标准评审要点3．5．1．2有高浓度电解质、听

似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。【Ｃ】1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

项目定义活动主题：运用PDCA提高备用药品管理合格率名词解释备用药品：为方便患者的药物治疗，临床科室根据实际需要，将其常用药品按不同品种、

规格和剂型预先申领，备存于本科室的药品，病区负责保存和管理。计算公式备用药品管理合格率合格的次数总调查次数×同舟共济，真抓实干100%CQI小组成立序号 组员姓名 科室 圈内职务 性别 组内职务 学历 圈内工作1 XX 麻醉科 科主任（副主任医师 男 组长 本科 组织、策划、分工、培训、追踪2

麻醉科 护士长（副主任护师 男 副组长 本科 协调、指导、督查、评价3

麻醉科 副护士长（护师） 男 组员 本科 培训、活动措施落实、数据收集4

麻醉科 医师（副主任医师） 男 组员 本科 培训、活动措施落实、数据分析、记录5

麻醉科护士（主管护师女组员本科活动措施落实、数据分析、记录活动措施落实、制作幻灯片6

麻醉科 护士（主管护师） 女 组员 本科 活动措施落实、数据分析7

麻醉科 医师（主治医师 男 组员 本科 活动措施落实、数据分析8

麻醉科 医师（主治医师 男 组员 本科 活动措施落实、记录9

麻醉科 护士（护师) 男 组员 本科 活动措施落实、制作幻灯片10

药剂科 药剂师（药师） 女 组员 本科 数据分析、培训、活动措施落实、同舟共济，真抓实干小组名称：药品管理CQI小组成员人数：10人成立日期：2019年1月2日活动期间：2019年1月—2019年3月组 长：

XX副

组

长：XX所属科室：麻醉科

组 员：XX、

主要工作：针对麻醉科药品管理中存在的问题，利用PDCA解决药品问题。活动计划施 制表人：

XX 制表日期：2019年1月5日同舟共济，真抓实干

阶段日期项目

第一周第二周

P=30%主题选定

XX成立小组

XX计划拟定

现状调查

目标设定

原因解析

对策拟定

D=40%对策实施

C=20%效果检查

A=10%标准化

持续改进

现状调查药品管理合格率=合格次数（683次）X100%检查项目总次数（840次）=

81.31%同舟共济，真抓实干麻醉科药品管理查检表数

目项

目

名

称药品基数是否相符药品有无过期变质药品标签是否清晰药品标签有无破损药品有无标识药品标识是否清晰药品储存温湿度是否符合要求合格总数备用液体0302523282830141麻醉、精神药品28303030282830204备用针剂药品0282830222330133急救车急救药品30302930263030205合

计

683对象：2019年1月2日—16日检查项目总次数840次。

时间：2019年1月2日—16日，每天检查2次。方法：现场数据收集备注：药品标识是指包括高危药品、近期药品、看似、听似、多规格药品的药品标识。设定目标值根据等级医院评审要求：一、

3．5．1．2的评审要求

“对包装相似、听似看似药品、一品多规或多剂药物做到全院统一“警示标示“，符合率100%。二、

4．15．2．3

科室备用药品有专人管理。

但目前合格率仅为81.31%目标值设定

目标值100.00%80.00%现况值81.31%100.00%60.00%

40.00%目标确定20.00%0.00%现况值 目标值同舟共济，真抓实干原因分析制度科室无药品管理流程科室制度不完善医院没有管理流程医院未发药品管理制度药品放置分散药品放置混乱电脑不能汇总药品数量环境人员电脑护士漏收费药品漏记账药品记账不及时用药未及时归位无专人管理无入库登记本无领用出入库登记本药品基数多

无专柜加锁柜物品为什么备用药品管理合格率低同舟共济，真抓实干要因选定同舟共济，真抓实干备用药品管理合格率低的要因评价表主题末端要因内容组员打分情况总分要因确定小原因张玉洁XX谢东进XX郑薏苡师高洋黎明英范艳黄燕XX备用药品管理合格率低无专人管理555555555550是用药未及时归位553351333334否药品记账不及时531313

通过55.3.1评

13328否电脑护士漏收费553131511328否药品漏记账5555555分法进行投票55550是无专柜加锁柜5333513，评价方式：15130否无入库登记本555555优5分、可3分55550是领用出入库登记本555555

、差15分；组55550是药品基数多555555员共105人投票55550是医院未发药品管理制度5313133，选择相关要11324否医院没有管理流程533351315130否科室制度不完善5555555因，同分可多55550是科室无药品管理流程5555555选，选出8个55550是电脑不能汇总药品数量5533513要因。33334否药品放置混乱531313513328否科室无药品管理流程555555555550是真因验证将要因再次现场查证，2019年1月21日至1月26日，共现场调查30次，具体情况如下：改善重点80%同舟共济，真抓实干备用药品管理合格率原因分析统计表题目例数累计百分比选定科室制度不健全2138%★药品基数多2073%★药品无专人管理580%★科室无药品管理流程488%

药品放置分散291%

药品无入库登记本295%

药品无领用登记本296%

药品漏记账1100%

合计57

对策拟定同舟共济，真抓实干whatwhyHowWhenWhoWhere主

题主要原因措施时间负责人地点提高备用药品管理合格率科室药品管理制度不健全（一）完善药品管理制度。（二）定期对医护人员进行药品规范化管理培训。

（三）加强药品管理制度执行力。2019.2.01

麻醉科药品基数多（一）修订麻醉科药品基数（二）制订麻醉科药品领用登记本、入库登记本。2019.2.08

麻醉科药品无专人管理（一）安排专人管理麻醉科药品。（二）药品管理人员落实监督药品管理制度及流程。2019.2.20

麻醉科D

同舟共济，真抓实干实施阶段对策实施对策实施一：完善科室药品管理制度及相关流程病区备用药品审核、领用、补充流程

麻、精药品管理制度高危药品管理制度易混淆药品管理制度临床科室备用药品管理制度近效期药品管理制度同舟共济，真抓实干对策实施同舟共济，真抓实干对策实施对策实施二：确定药品基数（一）根据科室手术量清除多余的药品、退还药库。（二）麻醉科药品放置分散，为了便于清点药品基数及管理，取消手术间麻醉车备用药。（三）根据科室手术量确定药品基数。（四）领药的时间：（1）CQI小组活动前一周领药一次。（2）CQI小组活动期间3天领药一次。（3）现在每天清点药品基数、领药一次。同舟共济，真抓实干对策实施（一）根据科室手术量确定药品基数清除多余的药品退还药库。同舟共济，真抓实干对策实施（二）麻醉科药品放置分散，为了便于清点药品基数及管理，取消手术间麻醉车备用药。取消5个手术间的备用药品同舟共济，真抓实干对策实施（三）根据科室手术量确定药品基数：2019年1月至3月对药品基数修订了4次。同舟共济，真抓实干对策实施（四）为了做好药品基数及管理，对领药的时间做了以下调整。领药的时间：（1）CQI小组活动前一周领药一次。（2）CQI小组活动期间3天领药一次。（3）现在每天清点药品基数、领药一次。同舟共济，真抓实干对策实施

对策实施三：药品无人管理（一）安排专人管理麻醉科药品。（二）药品管理人员落实监督药品管理制度及流程。（1）定期对麻醉科医护人员进行药品规范化管理培训。（2）每天药品管理护士和麻醉医生根据手术间的手术量发放、领取药品（3）药品管理人员按药品管理制度及流程管理药品。同舟共济，真抓实干对策实施三1、麻醉科药品管理模式专人管理：科室主任及护士长指定

一名责任心强、业务熟练的主管护

师范艳负责科室药品的领取、补充

和保管，定期清理、检查药品并作好记录，发现有沉淀、变色、过期、标签模糊的药品，应立即停止使用并报药剂科处理。协助培训指导:XX副主任医师

XX主管护师联合监管:医务、护理、药学同舟共济，真抓实干对策实施三2.1、定期对麻醉科医护人员进行药品规范化管理培训。同舟共济，真抓实干对策实施（2）每天药品管理护士和麻醉医生根据手术间的手术量发放、领取药品发放药品的药框及药盒同舟共济，真抓实干对策实施（2）每天药品管理护士和麻醉医生根据手术间的手术量发放、领取药品领药双人核对还药双人核对领药：核对药品数量、领药登记本还药:核对药品数量、收费单及领药登记本同舟共济，真抓实干对策实施（3）落实药品效期管理制度瓶装药液统一“左进右出”效期在4-6个月之间的药品效期在3个月以内的药品同舟共济，真抓实干对策实施①落实药品效期管理制度科室效期小于1个月的药品原则上进行报损处理，其费用由科室承担。近效期药品报损由科室护长填写《文昌市人民医院近效期、不适用药品回收登记表》后交药库集中处理。同舟共济，真抓实干②落实易混淆药品管理制度对策实施统一标识：提示一种药品有多个规格同舟共济，真抓实干对策实施②落实易混淆药品管理制度麻

醉

科

易

混

淆

药

品同舟共济，真抓实干对策实施②落实易混淆药品管理制度统一标识：1.提示读起来发音相似的药品2.提示看起来外观相似的药品同舟共济，真抓实干对策实施三2.3.3落实高危药品管理制度一、设立高危药品专用标识，全院统一:制成

标签粘贴在高危药品储存处，以提示医务人员正确处置高危药品。二、设置专门的存放区域/药柜；需要冷藏的，放在冰箱的专用区域，并在高危药品存放处设置警示标识。三、设置专门的存放区域/药柜，专柜加锁。同舟共济，真抓实干④落实急救车管理制度对策实施改善前 改善后“全院统一”急救车每个班次都交接，确保急救车在备用状态同舟共济，真抓实干对策实施同舟共济，真抓实干对策实施同舟共济，真抓实干对策实施⑤落实特殊药品管理制度及麻醉药品、第一类精神药品管理制度。

五专管理：专人管理、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记

固定基数管理（固定品种和数量及交接记录）实行批号管理（批号登记记录），药品批号可溯源

三级管理：药库---药房---病区各项记录齐全规范（含交接记录、使用登记、残余药品处置登记等）同舟共济，真抓实干对策实施⑤五专管理：专人管理、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记专人管理

专用处方

专册登记

专柜加锁

专用账册同舟共济，真抓实干对策实施⑤批号、交接班管理对麻醉药品、第一类精神药品的发放、储存、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。麻醉药品、第一类精神药品储存各环节指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录。同舟共济，真抓实干对策实施⑤督促检查

(三级管理)护理部、药剂科每月派人检查一次。麻醉药品、第一类精神药品请领、保存、使用和基数药品管理情况，及时发现和纠正存在的问题。同舟共济，真抓实干C

同舟共济，真抓实干检查阶段检查阶段麻醉科药品查检表同舟共济，真抓实干项目名称药品基数是否相符药品有无过期变质药品标签是否清晰药品标签有无破损药品有无标识药品标识是否清晰药品储存温湿度是否符合要求合格总数备用液体28302829303030207麻醉、精神药品30303030303030210备用针剂药品273030303030207急救车急救药品=30

3

030303030210合 计

834备注：1.药品标识是指包括高危药品、近期药品、看似、听似、多规格药品的药品标识。3030效果确认改善前后对比图99.28% 100.00%100.00%

90.00%

80.00%

70.00%

60.00%

50.00%

40.00%

30.00%81.31%未达目标20.00%

10.00%0.00%系列1改善前81.31%改善后99.28%目标值100.00%Ø实施后药品管理合格率为99.28‰，Ø改进有成效目标进步率=（改善后-改善前）÷改善前×100%

=22.10%。同舟共济，真抓实干A

同舟共济，真抓实干处理阶段标

准

化同舟共济，真抓实干持续改进总结：通过持续改进前后检查结果的对比可知，我科药品管理工作中存在的主要问题有了一定改进，持续改进方案获得了一定的成效。目前仍存在的问题：在检查中发现，存在备用药品数量与基数不吻合，用后没有及时补充的情况，在药品检查工作中要引起注意。下一步计划：由药品质量管理小组定期对备用药品数量与基数进行督查，作出总结分析及整改，并作为下一循环药品管理的监控焦点，提升全科药品管理水平。同舟共济，真抓实干持续改进病区基数药品申请表月药品基数修订了6次同舟共济，真抓实干病区：麻醉科 申请时间：2019年7月31日序号

药品类别 药品通用名 规格 备用数

备注1

一般药品

盐酸阿托品注射液 1ml:0.5mg/支 40

2

一般药品

地塞米松磷酸钠注射液 1ml:5mg/支 30

3

一般药品

碳酸氢钠注射液 10ml:0.5g/支 5

4

一般药品

10%葡萄糖酸钙注射液 10ml:1g/支 5

5

一般药品

盐酸托烷司琼注射液 2ml:2mg/支 60

6

一般药品

注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙） 40mg/支 5

7

一般药品

硝酸甘油注射液 1ml:5mg/支 10

8

一般药品

亚甲蓝注射液 2ml:20mg/支 5

9

一般药品

垂体后叶素注射液 1ml:6u/支 10

10

一般药品

盐酸罗哌卡因注射液（耐乐品） 10ml/支 50

11

一般药品

盐酸肾上腺素注射液 1ml:1mg/支 50

12

一般药品

去氧肾上腺素 1ml:10mg/支 20

13

一般药品

重酒石酸去甲肾上腺素注射液 1ml:2mg/支 30

14

一般药品

盐酸异丙肾上腺素注射液 2ml:1mg/支 6

15

一般药品

盐酸多巴胺注射液 2ml:20mg/支 50

16

一般药品

盐酸多巴酚丁胺注射液 2ml:20mg/支 20

17

一般药品

盐酸艾司洛尔注射液 2ml:0.2g/支 10

18

一般药品

盐酸胺碘酮注射液 3ml:0.15g/支 10

19

一般药品

盐酸利多卡因注射液 5ml:0.1g/支 50

20

一般药品

酮咯酸氨丁三醇注射液（尼松） 1ml:30mg/支 30

21

一般药品

盐酸乌拉地尔注射液 5ml:25mg/支 10

22

一般药品

盐酸多沙普仑注射液 5ml:0.1g/支 10

23

一般药品

注射用盐酸纳洛酮 1.2mg/支 5

24

一般药品

甲磺酸罗哌卡因注射液 10ml:90mg/支 30

25

一般药品

注射用氢化可的松琥珀酸钠 50mg/支 10

26

一般药品

甲磺酸酚妥拉明注射液 1ml:10mg/支 5

27

一般药品

盐酸苯海拉明注射液 1ml:20mg/支 10

28

一般药品

氨茶碱注射液 2ml:0.25mg/支 10

29

一般药品

盐酸氯丙嗪注射液 1ml:25mg/支 10

30

一般药品

盐酸异丙嗪注射液 2ml:50mg/支 10

31

一般药品

盐酸洛贝林注射液 1ml:3mg/支 10

32

一般药品

尼可刹米注射液 1.5ml:0.375mg/支 10

33

一般药品

呋塞米注射液 2019年12ml:20mg/支 20月至

834

一般药品

甲硫酸新斯的明注射液 1ml:0.5mg/支 30

35一般药品注射用氨甲环酸1g/支5

36一般药品去乙酰毛花苷注射液2ml:0.4mg/支5

37一般药品注射用硝普钠50mg/支5

38高危药品肝素钠注射液1.25万u/支20

39高危药品吸入用七氟烷120ml/支5

40高危药品丙泊酚乳状注射液（力蒙欣）10ml:0.1g/支200

41高危药品丙泊酚注射液（得普利麻）20ml:200mg/支50

42高危药品依托咪酯脂肪乳注射液10ml:20mg/支30

43高危药品注射用苯磺顺阿曲库铵10mg/支30

44高危药品罗库溴铵注射液5ml:50mg/支30

45高危药品50%葡糖糖注射液20ml:10mg/支5

46高危药品胰岛素注射液10ml:400u/支2

47精神药品咪达唑仑注射液2ml:2mg/支50

48精神药品盐酸曲马多注射液2ml:100mg/支10

49精神药品酒石酸布托啡诺注射液1ml:1mg/支100

50第一类精神药品盐酸氯胺酮注射液2ml:100mg/支5

51第一类精神药品盐酸麻黄碱注射液1ml:30mg/支30

52麻醉药品枸橼酸芬太尼注射液2ml:0.1mg/支60

53麻醉药品枸橼酸舒芬太尼注射液1ml:50mg/支100

54麻醉药品注射用盐酸瑞芬太尼1mg/支50

55麻醉药品盐酸吗啡注射液1ml:10mg/支20

56一般药品盐酸右美托咪定注射液1ml:0.1g/支30

57一般药品0.9%氯化钠注射液500ml/瓶30

58一般药品灭菌注射用水500ml/瓶10

59一般药品10%葡萄糖注射液500ml/瓶6

60一般药品5%葡糖糖注射液500ml/瓶10

61一般药品复方氯化钠注射液500ml/瓶80

62一般药品0.9%氯化钠注射液(冲洗用）500ml/瓶80

63一般药品5%葡萄糖氯化钠注射液250ml/瓶10

64一般药品0.9%氯化钠注射液250ml/瓶20

65一般药品0.9%氯化钠注射液100ml/瓶20

66一般药品20%甘露醇注射液250ml/瓶6

67一般药品5%碳酸氢钠注射液250ml：12.5g/瓶6

68一般药品聚明胶肽注射液500ml/瓶20

69一般药品羟乙基淀粉氯化钠注射液250ml/瓶20

科室护士长：科室主任：护理部主任意见：药学部意见：医务科意见：

持续改进智能药品柜同舟共济，真抓实干持续改进2019年6月至2021年3月麻醉科备用药品质量管理效果维持图100.00%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

100.00%99.50%99.60%99.50%

99.50% 99.50%99.30% 99.30% 99.30% 99.28%99.00%98.50%99.00%99.00%99.00%99.00%98.00%

97.50%

97.00%

96.50%

96.00%

95.50%

95.00%98.00%98.00%2019月6年月7月8月9月10月1112月2020月1年月2月3月4月5月6月7月8月9月10月1112月2021月1年月2月3改善后数据 维持数据感谢聆听同舟共济，真抓实干降

低

全

麻

患

者

术

后

复

苏

延

迟

发

生

率麻 醉 科

仁爱

|

卓越

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奉献

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创新麻醉科概况麻醉科优势技术可视化技术麻醉领域应用 血液保护技术围术期应用 精准麻醉理念和技术手术麻醉患者：

年龄最小的20天，年龄最大的106岁2007年1月1日至今，我们完成麻醉工作量近266000例,未发生麻醉相关严重并发症及死亡。继教班及周边影响力黑龙江新疆 吉林甘肃 内蒙古 北京 辽宁青海宁夏山西河北天津山东西藏 陕西 河南 江苏四川重庆贵州湖北湖南安徽浙江江西福建上海钓鱼岛0~1 云南 广西 广东 台湾1~22~3澳门香港3~44+海南黑龙江国内及国际影响力目录Contents项

目

简

介改 进 过 程总 结 回 顾仁爱

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卓越

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奉献

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创新项目介绍目录Contents项 目 简 介改

进

过

程总 结 回 顾仁爱

|

卓越

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奉献

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创新存在问题一：全麻后患者的快速复苏是优质麻醉的体现；二：复苏延迟不仅会加重病情，增加病人经济负担，严重可威胁生命；诱导 复苏三：复苏延迟无疑进一步增加了麻醉和护士工作量，增加医疗成本。维持改进依据术后患者复苏延迟发生率不仅是《三级综合医院评审标准实

施细则(2011版）》的质量控制要求，也是国家卫计委麻醉

专业医疗质量控制17项监测指标之一。甘特图降低全麻患者术后复苏延迟发生率的工作计划监测指标PACU复苏时间超180min的病例总例数PACU复苏病例总例数×100%目标•

现况值：2016年1-12月术后复苏延迟发生率为0.90%•

目标值：2017年术后患者术后复苏延迟发生率为0.50%以下术后复苏延迟发生率原因分析真因验证改进计划

PLAN~1Why What How When Where Who每月晨会和晚读会穿插复苏延迟的讲课和病例进行学习、培训1-2月麻醉科麻醉医生重视不够加强麻醉医生对于复苏延迟危害的认识不定期进行科学排班调整，尽量减轻麻醉医生的工作疲劳不定期调整麻醉科对于经常出现复苏延迟的麻醉医生科室进行相应的处罚，并制定科室相关制度每季度做统计全科通报麻醉科对策实施

DO改进计划

PLAN~2Why What How When Where Who麻醉医生专业评估能力不足提高业务水平精准麻醉相关知识学习、培训(药理学、特殊患者等）随机点评麻醉记录单的用药情况、进一步规范麻醉用药。3-4月5月麻醉科麻醉科对复苏延迟病例进行全科分享学习及点评每季度做统计全科学习麻醉科对策实施

DO改进计划

PLAN~3Why What How When Where Who科室进行麻醉深度设备和前沿知识学习、培训5-6月麻醉科监测麻醉深度使用不足规范术中麻醉深度设备和耗材使用设备的申请和耗材的及时领用5月麻醉科对策实施

DO数据查检

CHECK数据查检

CHECK术后复苏延迟发生率目录Contents项 目 简 介改 进 过 程总

结

回

顾仁爱

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卓越

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奉献

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创新效

果1：真正提高了复苏质量，特别是减少了特殊患者和长时间手术患者的复苏时间。2：降低术后复苏延迟的实施效果得到了外科医生、患者和家属的一致认可，同时增强了团队凝聚力。3：真正掌握了一门如何运用PDCA工具改善临床问题的方法。改进执行

ACTION与下一步计划3、下一步计划：对其他原因进行改进，进一步降低180min全麻患者术后复苏延迟的发生率,同时计划开展降低120min全麻患者术后复苏延迟的发生率，提高麻醉复苏效率。复苏延迟发生率感谢聆听运用PDCA降低围术期杓状软骨脱位的发生率麻醉科运用PDCA降低围术期杓状软骨脱位的发生率背景

状软骨脱位是全麻气管插管后病人出现的并发症之一，是造成手术后患者声音嘶哑的主要原因之一。约占围术期全麻术后并发症的10%-15%左右，容易导致医患矛盾。Plan阶段运用PDCA降低围术期杓状软骨脱位的发生率

当前情况Plan阶段病房医生运用PDCA降低围术期杓状软骨脱位的发生率

Plan阶段目标：降低降低围术期杓状软骨脱位的发生率（5W1H）

WHY

围术期杓状软骨脱位医患矛盾的增加患者满意度的下降麻醉质量的下降运用PDCA降低围术期杓状软骨脱位的发生率

Plan阶段目标：降低降低围术期杓状软骨脱位的发生率（5W1H）

WHO&WHERE以科主任及麻醉医师为主体，外科医师及学生和进修生参与执行以手术间及病房为执行地点运用PDCA降低围术期杓状软骨脱位的发生率WHEN&WHATPlan阶段whenwhat2013.1-2013.6自查阶段1.统计勺状软骨脱位发生例数。2.检查麻醉医生临床操作是否符合操作规程。3.检查术后随访是否及时发现勺状软骨脱位。4.检查勺状软骨脱位患者是否接受侵入性操作（插或拔：气管导管、胃管、胃镜、TEE等）2013.7-2013.8改进阶段1.加强麻醉医生的学习，规范临床操作过程。2.加强术后随访及时发现问题。3.督促进行侵入性操作人员进行规范化的操作。2013.9总结阶段1.分析汇总数据，总结工作2.找出未完成的问题，进入下一个PDCA目标：降低降低围术期杓状软骨脱位的发生率（5W1H）

运用PDCA降低围术期杓状软骨脱位的发生率HOW手术室

规范的气管插管手法，对于困难气道患者准备好困难气道用具，确保插管的成功率。加强和困难气道患者及需要长期带管的患者的沟通。病房等规范侵入性操作人员的手法（插或拔：气管导管、胃管、胃镜、TEE等）；加强术后随访与沟通，及时发现问题，及时处理问题。Plan阶段目标：降低降低围术期杓状软骨脱位的发生率（5W1H）

运用PDCA降低围术期杓状软骨脱位的发生率科主任及科室质控小组进行技术培训，加强对年轻医生、进修生及实习生的气管插管培训，规范操作及困难气道患者的评估。加强杓状软骨脱位理论知识的培训，掌握咽喉部解剖及发生脱位的原因和处理。进行理论和技能的考核。强化医疗安全防范意识。Do阶段运用PDCA降低围术期杓状软骨脱位的发生率麻醉医师加强自身的学习，找出缺点和不足，及时改正，规范提高气管插管技术。定期业务学习，加强理论知识和技能操作的培训，针对常见问题找出解决办法，制定改进措施并认真执行。做好术前与患者的沟通和术后随访工作，发现发声困难的患者，及时做出判断和及时处理，必要可请外科医师协助。对于进修生，做到放手不放眼，防范差错的发生。Do阶段运用PDCA降低围术期杓状软骨脱位的发生率Do阶段运用PDCA降低围术期杓状软骨脱位的发生率2013年1-9月份围术期杓状软骨脱位的发生率Check阶段运用PDCA降低围术期杓状软骨脱位的发生率每月进行临床麻醉工作质量进行评估加强术后随访工作及与患者、外科医师的沟通工作加强技能培训及操作规范。Action阶段运用PDCA降低围术期杓状软骨脱位的发生率气管插管时要求：操作规范、轻柔（防止喉镜片置入过深、暴力暴露声门、导管管芯过长等）；进行可视化操作；督促：规范侵入性操作人员的手法（插或拔：气管导管、胃管、胃镜、TEE等），病房医生选用粗细适中柔软的胃管，插入时与患者密切配合，拔出胃管时轻柔。强化医疗安全防范意识。Action阶段谢谢！围术期合理输血持续改进方案麻醉科背景1.2013年11月我科启用手术麻醉管理系统，对术中用血情况进行电子化管理，半年用血量为60650ml，其中急诊用血量达31350ml，占51.69%；择期手术用血量达48.31%。2．半年自体血回输8850ml，我科自2013年10月开展洗涤式自体血回输技术，共节约用血达8850ml，占全部用血量14.59%。3．手术用血的互助献血量为0。说明互助用血阻力很大。4．其中不合理输血比例达18.6%。我科进行全科人员集中自查，利用头脑风暴法分析总结科室不合理输血的常见原因如下：1．血液保护措施不到位：包括手术医生缺乏血液保护观念；麻醉医师及手术室护士没有积极开展血液稀释、自血回输技术等。2．手术医生输血指征执行不准确：部分择期手术实施了无指征输血。3．手术中失血量监测不准确：术中失血量计量较模糊，输血前评估较笼统，导致失血量统计不准造成不合理输血。4．抢救病人输血过度。5.手术技术粗失血增加。6．还有一些病例存在家属要求输血，医生卖个人情等。原因分析：麻醉手术科进行围术期不合理用血头脑风暴法查找原因:不合理输血血液保护措施不到位手术中失血量监测不准确抢救病人输血过度输血指征执行不准确血液稀释少血液回收少输血指证不符实验室检查不全1.全科培训。2.输血管理模式改变:改变责任主体，实施目标化管理。3.积极开展血液保护技术。4.失血量监测精细化及输血监测科学化。计划：临床科室合理用血考核暂行规定医教科出台了合理用血奖惩规定，对自体输血技术开展进行平衡计分加分激励！麻醉手术科合理输血共识一.合理输血共识规范了输血管理责任主体、输血前评估与准备、输血监测及输血指征！麻醉手术科自体输血科内共识二.自体输血共识规范了自体输血的指征及技术要求，并对实施者进行奖励！三.失血量监测精细化1.计算方法:失血量=[（术前Hct-失血后Hct）÷术前Hct]×体重（kg）×7%×10002.临床估算法：按一块干纱布完全浸血大约可吸收20ml血液，一块纱布垫可吸收50ml血液估算，失血量=纱布数×20＋纱布垫数×50＋吸引瓶中血量＋手术无菌单上血量四.输血治疗实施目标化管理。通过血红蛋白及红细胞压积全程监测、凝血功能监测有助于输血后疗效判断，避免过度输血。

实施:1.手术中输血管理责任人为麻醉医师。2.严格执行三项规范。3.输血前评估与输血后疗效评价为核心。4.积极开展围术期血液保护。血液回输技术急性等容血液稀释自血回输技术检查处理1.相关规范及检查标准上报医教科建议作为技术规范执行。2.不合理用血责任人上报医教科。3.责任人为本科人员将与二次考核挂钩。4.每月用血情况及合理用血比例上报输血科备案。5.血液保护技术开展在院内和科内根据二级奖励条例进行奖励。效果评价1.半年自体血回输9977ml，占全部用血量的22.03%，较上一周期明显上