院感办QCC品管圈PDCA质量持续改进案例合集

运用PDCA循环提高重症医学科导尿管相关尿路感染核心防控措施执行率项目部门：医院感染管理科

汇报人：XX 运行时间：2019年4月—2019年6月科室简介医院感染管理科专职人员职责（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导。（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作。（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作：新冠疫苗预防接种，基层医疗机构新冠防控督导，校园防控督导，健康扶贫督导，预检分诊体温检测、核验健康码行程码等。同舟共济，真抓实干汇报内容

CONTENTSP 计划阶段DCA实施阶段检查阶段处理阶段同舟共济，真抓实干计划阶段同舟共济，真抓实干选题背景根据国内外的研究调查显示，尿路感染是最常见的医院获得性感染之一，约占医院感染的30%-40%，其中约有70%-80%是由留置导尿管引起。在2018年12月份国家医管所专家辅导时发现：三管监测不到位，如三管评估形式化、无目标监测

值和定期分析记录以及侵入性操作防控措施部分未落实。为防止引起院感暴发或流行，保障患者安全，借助创建“三甲”

医院的契机，利用PDCA管理工

具规范“三管”之导尿管相关尿路感染防控监测。*“三管”指的是导尿管、中心静脉导管、呼吸机导管同舟共济，真抓实干选题依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》4.20.3.2

有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3.重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。同舟共济，真抓实干★导尿管相关尿路感染核心防控措施执行率=项目定义有效执行导尿管相关尿路感染核心防控措施的导尿管使用例次数同期导尿管使用例次数*100%【数据来源】现场检查。【意义】反映导尿管相关尿路感染情况和医院感染防控情况。【指标来源】《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南（2016年版）》【计算细则】分子：一个正确执行了所有核心防控措施的导尿管使用例次，计为1；实际执行如有遗漏或不正确，计为0。分母：一个导尿管使用例次，计为1。同舟共济，真抓实干项目定义导尿管相关尿路感染：指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染[1]。导尿管相关尿路感染核心防控措施[1][2][3]：1.每日评估留置尿管的必要性；2.护士知晓尿管保留使用原因；3.在维护导尿管时，落实手卫生；4.尿管无打

折、牵拉；5.集尿袋低于膀胱水平；6.引流系统密闭通畅，活动或搬运时夹闭尿管；7.2/3满前使用专用容器清

空尿袋；8.集尿袋出口避免碰到收集容器；9.避免常规消毒剂或抗菌药物膀胱冲洗；10.每日清洁尿道口，大便

失禁患者清洁后还应进行消毒；11.长期留置尿管不宜频繁更换导尿管；12.导尿管堵塞或脱出及时更换；13.尿

路感染时立即更换并进行微生物培养。[1]中华人民共和国卫生部.导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）

[2]医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南（2016年版）[3]医院感染预防与控制临床实践指引（2013年）同舟共济，真抓实干CQI小组成立CQI小组人员构情况制表人：XX

日期：2019年4月5日同舟共济，真抓实干序号姓

名科室/部门职务/职称分工1医院感染管理科主任/副主任医师组长/协调项目实施2医院感染管理科副主任/副主任护师组员/分析原因、拟定对策3医院感染管理科副主任/主治医师组员/分析原因、拟定对策、整理总结4重症医学科副主任/主治医师组员/实施对策5重症医学科护士长/主管护师组员/实施对策6重症医学科院感医生/医师组员/实施对策7重症医学科院感护士/护师组员/实施对策8三甲办院感组内审组组长组员/分析与整理数据9三甲办院感组内审组组员组员/分析与整理数据活动计划同舟共济，真抓实干运用PDCA循环提高重症医学科导尿管相关尿路感染核心防控措施执行率日期项目2019年4月2019年5月2019年6月负责人第1周第2周第3周第4周第5周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周主题选定

成立小组

制定计划

现况调查

目标设定

原因分析

真因查找

对策拟定

对策实施

效果确认

标准化

检讨与持续改进

成果发布

注： 计划 实施 制图人：XX 日期：2019年4月5日现状调查2019年4月1-5日进行现况调查同舟共济，真抓实干现状调查制表人：XX日期：2019年4月5日同舟共济，真抓实干设定目标值重症医学科导尿管相关尿路感染核心防控措施执行率120.00%100.00%80.00%100%《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》4.20.3.2★60.00%

40.00%

20.00%0.00%45.58%现况值目标值有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。重症医学科导尿管相关尿路感染核心防控措施执行率改善前与目标值对比图制图人：XX日期：2019年4月23日同舟共济，真抓实干原因分析管理因素 环境因素物表清洁消毒不规范制度不健全 相关人员职责不清洁净系统滤网未定时更换 感染患者与非感染患者未绝对分区考核制度不健全防控措施方案落实不到位 病床终末消毒未彻底 单间隔离病人不便于查看尿管留置时间过长未落实每日评估 监管力度不够保洁员责任心不强尿管过长易牵拉为什么导尿管相关患者依从性差患者易躁动新进护理人员技术不熟练插管时易损伤尿路手消液配备不足导尿管选择不当尿路感染防控措施执行率低防范意识差 无明确操作规程 核查方法不正确 导尿管可供选择少Cauti临床诊断不清信息系统未提示感染风险未认识到防控重要性未及时查看引流袋人员因素置管前中后防控要点不掌握培训不到位无固定管道装置设施因素核查表格使用方法不掌握无符合要求的洞巾制图人：XX日期：2019年4月12日同舟共济，真抓实干要因选定要因评定情况根据选出的要因，采用要因评分法对30人不记名投票进行真因验证制表人：XX

日期：2019年4月12日同舟共济，真抓实干序号原因得分百分比累积百分比1未落实每日评估2831.11%31.11%2监管力度不够2628.89%60%3培训不到位2224.45%84.45%4考核制度不健全77.78%92.23%5物表清洁消毒不规范44.44%96.67%6插管时易损伤尿路33.33%100%

合计90100%

真因验证真因验证柏拉图制表人：

日期：2019年4月12日同舟共济，真抓实干对策拟定对策拟定执行计划表制表人：XX日期：2019年4月18日同舟共济，真抓实干WHATWHYHOWWHENWHOWHERE主题主要原因措施日期负责人地点管理因素监管力度不够科级日常监督院级每月督导检查2019年4月-6月

重症医学科病房未落实每日评估制定并使用评估表2019年4月-6月

重症医学科病房人员因素培训不到位加强院科两级培训，并进行效果追踪2019年4-6月门诊五楼多功能会议室

重症医学科会议室实施阶段同舟共济，真抓实干对策实施对策一

加强监管，科级进行日常监管，院级每月监督检查科室日常监管：导尿管维护汇报学习，加强实习生带教考核，每月科室自查认真落实。同舟共济，真抓实干对策实施对策一

加强监管，科级进行日常监管，院级每月监督检查医院感染管理科参与重症医学科早查房，全面了解重症患者治疗情况，特别针对感染治疗及防控措施相关要点进行释疑解惑。同舟共济，真抓实干对策实施对策一

加强监管，科级进行日常监管，院级每月监督检查尿管无打折、牵拉，集尿袋低于膀胱水平，引流系统密闭通畅，2/3满前使用专用容器清空尿袋同舟共济，真抓实干对策实施对策一

加强监管，科级进行日常监管，院级每月监督检查在维护导尿管时，落实手卫生；集尿袋出口避免碰到收集容器；每日清洁尿道口，大便失禁患者清洁后还应进行消毒同舟共济，真抓实干对策实施对策一

加强监管，科级进行日常监管，院级每月监督检查每月两次对重症医学科留置尿管患者对应防控措施执行情况进行督导检查同舟共济，真抓实干对策实施对策二

针对导尿管插管患者每日评估继续留置的必要性每天评估留置管路的必要性拔管指征：1.需要留置导尿管的病因或临床医疗需要已除去2.可自主排尿3.尿路感染征兆4.导尿管阻塞5.气囊破裂评价结论：1.可以拔管

2.更换导尿管

3.继续留置同舟共济，真抓实干对策实施对策三

院科两级培训•院级•科级院级培训科级培训同舟共济，真抓实干对策实施对策三

院科两级培训•培训效果追踪抽查医生护士共12人，针对13项核心防控措施知晓率为96.15%（150/156)。同舟共济，真抓实干检查阶段同舟共济，真抓实干检查阶段重症医学科导尿管相关尿路感染核心防控措施执行情况同舟共济，真抓实干

每日评估留置尿管的必要性(例)护士知晓尿管保留使用原因(例)在维护导尿管时，落实手卫生(例)尿管无打折、牵拉(例)集尿袋低于膀胱水平(例)引流系统密闭通畅，活动或搬运时夹闭尿管(例)2/3满前使用专用容器清空尿袋(例)集尿袋出口避免碰到收集容器(例)避免常规消毒剂或抗菌药物膀胱冲洗(例)每日清洁尿道口，大便失禁患者清洁后还应进行消毒(例)长期留置尿管不宜频繁更换导尿管(例)导尿管堵塞或脱出及时更换(例)尿路感染时立即更换并进行微生物培养(例)有效执行措施的导尿管使用例次数(例)同期导尿管使用例次数（例核心防控措施执行率（%）2019年4月12日3109101010109101010101031030.00%2019年4月26日7101010109109101010101051050.00%4月份1020192020192018202020202082040.00%2019年5月9日710101010101010101010101071070.00%2019年5月30日8108101091010101010101081080.00%5月份15201820201920202020202020152075.00%2019年6月7日91071010101010101010101071070.00%2019年6月26日810101010101010101010101081080.00%6月份1720172020202020202020202063.33%152075.00%2019年第二季度42605460605860586060606060386063.33%检查阶段导尿管相关核心防控措施执行率变化情况120.00%100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%现况调查 4月份 5月份 6月份 2019年第二季度 目标值制图人：XX日期：2019年7月15日同舟共济，真抓实干100%75% 75%

63.33%

45.58%

40%

处理阶段同舟共济，真抓实干标

准

化通过集束化查检，重症医学科导尿管相关泌尿系感染防控措施执行率有明显提高，为形成常态机制：1.认真落实《导尿管相关尿路感染预防与控制制度》。2.形成常规每月检查尿管相关尿路感染防控措施执行情况，现场反馈存在问题。3.每日评估留置尿管的必要性，手卫生依从性和正确性科内每月、院级每季度监督检查。同舟共济，真抓实干持续改进导管相关泌尿系感染核心防控措施执行持续改进情况制图人：XX日期：2021年1月13日同舟共济，真抓实干执行率%120.00%100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%

83.33%

90.48%

91.67%

100.00%

92.31%

92.00%

63.33%

2019年第二季度2019年第三季度2019年第四季度2020年第一季度2020年第二季度2020年第三季度2020年第四季度导尿管相关核心防控措施执行率63.33%83.33%90.48%91.67%100.00%92.31%92.00%持续改进运用PDCA循环提高信息系统中导尿管使用天数准确率同舟共济，真抓实干同舟共济，求实创新

厚德博学，精诚济世感谢聆听同舟共济，真抓实干运用FO

C

U

S-PD

C

A减低导尿相关泌尿系感染率前言运用FOCUS-PDCA减低导尿相关泌尿系感染率1.导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者

拔除导尿管48小时内发生的泌尿系感染。2.国内有报道，在有导尿管或尿路机械操作的患者中前言

20%~60%的患者有尿路感染，占医院获得性感染的40%；

尿管留置3天发生尿路感染的概率为31%，5天以上感染的概率为74%。“F”（Find

a

process

to

improve）阶段：发现问题我国住院患者尿路感染占医院感染的13.8%~26%，居第二位。本院历年统计数据显示，泌尿系感染占医院感染近20%。而医院内尿路感染患者中的80%~90%与使用导尿管相关。由此，通过严格控制导尿成为降低尿路感染的主要措施。泌尿系感染构成比21%20%19%18%17%16%2009年 2010年 2011年 2012年 2013年

20.56%

19.62%19.31% 19.09%

18%

泌尿系感染率0.35%0.30%0.25%0.20%0.15%0.10%0.05%0.00%2009年 2010年 2011年 2012年 2013年

0.31%

0.23% 0.22%

0.20% 0.20%

“O”（Organize

a

team

that

knows

the

process）阶段：

成立质量持续改进小组成立导尿相关尿路感染控制小组，由感染控制科主任担任组长，重点科室感控小组成员为组员。“C”（Clarify

the

current

knowledge

of

the

process）阶段：明确现况和流程1住院患者留置导尿适应症掌握不严格。现状分析2日常留置导尿患者病情观察和反馈不及时，未能尽早解除留置导尿，继而造成尿路感染。“U”（Understand

the

cause

of

process

variation）阶段：重点问题的根因分析由质量持续改进小组成员共同进行“头脑风暴”，从“人、机、料、法、环”等方面，运用鱼骨图对导尿造成尿路感染的情况进行根本原因分析，并对风险因素进行风险评估，明确重点干预环节。机 人导尿器材的更换与维护医护诊疗操作导尿导尿器材的配备患者自身因素造成病人安置环境留置导尿适应症掌握皮肤黏膜消毒剂的选择和应用尿路留置导尿操 手卫生耗材配备 感导尿操作场所作规程执行留置导尿评估 染环 法 料“S”（Select

the

process

improvement）阶段：制定改进措施1.

由质量持续改进小组成员组织重点部门医务人员讨论并制

定《导尿管拔管评估表》。2.

通过对科室监控小组成员的培训，再由监控医师进行科室

内的培训和说明，将评估表的填写要求逐级深入到全院医务

人员。3.

科室内感染监控员（医师）负责监督和指导本科室医师填

写评估表，感染控制科定期进行检查。4.

感染控制科将评估表填写情况的检查结果进行汇总和反

馈，督促各科室执行。PDCA管理检查质控CHECK实施行动DODCA成效分析与展望P制定计划PLANACTION1制定计划PLAN制定

计划步骤一步骤三步骤二进行全员培训，规定评估表填写要求。住由质量持续改进小组成员组织重点部门医务人员讨论并制定《导尿管拔管评估表》。（2014年3月）步骤四感染控制科将检查结果进行汇总和反馈。（2014年第三季度起持续进行）科室医务人员填写评估表，科室感染监控员监督日常工作，感染控制科定期检查。（2014年4月起持续进行）院患者使用留置导尿者，自留置导尿第二日起，每日由主管医师进行导尿管拔管评估。（2014年3月）制定计划：绘制甘特图2实施行动Do培训PPT模板：/moban/ PPT素材：/sucai/PPT背景：/beijing/ PPT图表：/tubiao/PPT下载：/xiazai/ PPT教程：

/powerpoint/资料下载：/ziliao/ 范文下载：/fanwen/试卷下载：/shiti/ 教案下载：/jiaoan/PPT论坛：

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课件：/kejian/语文课件：/kejian/yuw

en/ 数学课件：/kejian/shuxue/英语课件：/kejian/ying

yu/ 美术课件：/kejian/meishu/科学课件：/kejian/kexue/ 物理课件：/kejian/wuli/化学课件：/kejian/huaxue/

生物课件：/kejian/shengwu/地理课件：/kejian/dili/ 历史课件：/kejian/lishi/实施PPT模板：/moban/ PPT素材：/sucai/PPT背景：/beijing/ PPT图表：/tubiao/PPT下载：/xiazai/ PPT教程：

/powerpoint/资料下载：/ziliao/ 范文下载：/fanwen/试卷下载：/shiti/ 教案下载：/jiaoan/PPT论坛：

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课件：/kejian/语文课件：/kejian/yuw

en/ 数学课件：/kejian/shuxue/英语课件：/kejian/ying

yu/ 美术课件：/kejian/meishu/科学课件：/kejian/kexue/ 物理课件：/kejian/wuli/化学课件：/kejian/huaxue/

生物课件：/kejian/shengwu/地理课件：/kejian/dili/ 历史课件：/kejian/lishi/留置导尿时间（天）1210864202013年 2014年 2015年

9.2

8.8

6.1

3检查质控CHeck泌尿系感染率0.25%0.20%0.15%0.10%0.05%0.00%2013年 2014年 2015年

0.22%0.19%

0.17%

3

.检查质控通过持续改进，全院留置导尿时间逐步下降，尿路

感染持续下降。但在检查过程中仍发现一些问题。各临床科室之间执行干预措施力度不均衡，医务人员对填写评估表的重要意义和重视程度有待进一步提高。现使用评估表可以督促医务人员进行拔管情况判断以缩短留置导尿管时间，但未能对其他相关感控干预措施进行有效指导。4成效与展望ACTION成效遵循“PDCA”循环原理，采用管理工具“FOCUS-PDCA”对该项目进行持续整改，通过应用导尿管拔管评估表，有效的控制了住院患者导尿管留置时间，减少导尿管相关尿路感染，效果明显。展望导尿相关尿路感染控制小组根据检查结果进行更深入的讨论和研究，探讨进一步的改善计划和措施。1.修订《导尿管拔管评估表》，增加感染控制措施执行情况记录。2.加强日常工作的监督和指导，特别是现住院患者评估表及时填写情况的督查，切实体现评估表对于医院感染控制的意义。降低清洁切口手术部位感染率PDCA医院感染管理科

新

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院People’s

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Region仁爱

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严谨改进过程 总结回顾新

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院People’s

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Region仁爱

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严谨项目名称：降低清洁切口手术部位感染率编

号：

人员：项目启动时间：2016年10月项目介绍新

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院People’s

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Region项目计划甘特图仁爱

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院People’s

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Region仁爱

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严谨项目介绍 总结回顾新

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院People’s

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Region存在问题仁爱

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严谨手术部位感染常导致患者住院日延长和医疗费用增加，造成明显的经济损失,实施有效的预防控制措施及监控计划可提高患者的满意度，减轻患者的经济负担。新

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院People’s

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Region现况调查仁爱

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严谨新

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院People’s

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Region改进依据仁爱

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严谨外科手术部位感染预防与控制指南

（卫办医政发〔2010〕187号）美国CDC手术部位感染预防控制指南（2014年版）医院感染管理质量控制指标（2015年版）国卫办医函〔2015〕252号新

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院People’s

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严谨《医院感染监测基本数据集及质量控制指标值实施指南》明确指出：清洁切口手术部位感染率≤1.5%。（2016年版）新

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院People’s

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严谨清洁切口手术部位感染率：发生清洁切口手术部位感染病例数占同期接受清洁切口手术患者总数的比例。清洁切口手术部位感染率=发生清洁切口手术部位感染病例数同期清洁切口手术患者总数×100%采集方式：通过医院感染实时监控系统采集汇总新

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院People’s

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Region存在问题仁爱

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严谨2016年重点科室清洁切口手术部位感染率科室 清洁切口例数

手术部位感染例数

清洁切口感染率(%)乳腺、甲状腺科 1237 28 2.26骨科中心 2880 53 1.84心外科 549 5 0.91神经外科 669 5 0.75合计 5335 91 1.712016年全院清洁切口手术部位感染率：1.47%（106/7210）新

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院People’s

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严谨新

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院People’s

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Region原因分析仁爱

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严谨择期、急诊

年龄

患者

为什么清洁切

口手术感染率

术中保温高

预防使用抗菌药物不规范抗菌药物使用计量未彻底清洁术部位皮肤新

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院People’s

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Region真因验证仁爱

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严谨项目 发生频数

累计百分比（%）知晓率低 31 21.38外科手卫生不规范 26 39.31操作中的无菌技术不规范 22 54.48未彻底清洁手术部位皮肤 19 67.59预防使用抗菌药物不规范 16 77.24通畅性差 14 86.90皮肤消毒方式及范围不正确 11 94.48术中低体温 6 100新

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院People’s

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严谨新

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院People’s

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Region措施实施依据仁爱

诚信博学

严谨确定改进策略查阅大量文献，结合循

证，初步制定清洁切口手术

部位感染预防控制措施评估

表，查阅文献包括维普、万方、cnki及中国数字图书馆、PudMed等数据库文献制定降低清洁切口手术部位感染对策。新

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院People’s

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Region改进计划仁爱

诚信博学

严谨What Why How Where

When

Who1

知晓率低培训途径单一，医务人员对医院制度及流程不熟悉针对SSI控制各环节的问题制定医院《手术部位感染预防控制操作规程（试行）》。组织院科两级感染防控知识

培训并定期考核院感科临床科室2017年1-12月

2

外科手卫生不规范培训宣传单一，考核制度不完善，质量控制考核力度不足加大外科手卫生的培训及宣传力度，制度医院《手卫生》制度，运用多种方式加大质量考核，利用科技手段快速检测当场反馈，加深医护人员的印象院感科临床科室2017年1-12月

3

操作中的无菌技术不规范医院轮转、实习、进修生较严格落实外来医护人员带教流程，加大医院多，科室带教制度落实不足，感染管理质量考核制度培训不倒位，监督力度不足院感科临床科室2017年1-12月

4

未彻底清洁手术部位皮肤患者入院宣教不足，导致术前患者清洁皮肤不到位，未有相关规章制度将术前皮肤清洁纳入入院宣教中，建立术前皮肤管理规定，纳入科室晨交班制度中院感科临床科室2017年1-12月

5

预防使用抗菌药物不规范清洁切口围手术期预防性使用抗菌药物不合理，高于国家规范制定并执行清洁手术切口目标性监测，规范清洁切口手术抗捐药物预防使用率院感科药学部临床科室2017年1-12月

6

通畅性差现使用“手雷式”引流管负压吸引力不足选择符合国家相关规定并且负压吸引力足的引流装置进行更换院感科临床科室2017年1-12月

新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

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Region

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诚信博学

严谨措施一

①加强重点科室手术部位感染预防控制措施的培训工作医院感染管理科对培训效果进行考核，考核合格后方可进行相关操作使用多媒体形式对科室进行规范化培训院感专干对重点科室进行一对一的专项培训新

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Hospital

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诚信博学

严谨措施一

②开展实时监测及质量控制考核院感专职人员了解手术患者与医生讨论病情 填写清洁切口手术患者登记表，并电话随访相关感染情况新

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Region对策实施仁爱

诚信博学

严谨院感专职人员根据“手术部位感染核心防控措施”调查表对执行率进行考核专兼职人员根据“手卫生调查表”外科刷手及“手卫生”落实率正确率的考核新

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Region换药评分表对策实施每月汇总质量管理与持续改进仁爱

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严谨新

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Region

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诚信博学

严谨措施二

加强外科手卫生的监督及考核工作采用院感专干及培训实习生深入重点科室及手术室进行外科刷手正确率调查采用微生物监测及ATP荧光监测法评价外科刷手效果新

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Hospital

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Region

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诚信博学

严谨措施三

规范外科换药流程及换药室改造参照基层医疗机构医院感染管理基本要求，制作换药术标准规范视频教育片，规范外科医生换药标准操作新

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Region

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诚信博学

严谨措施三

规范外科换药流程及换药室改造科室换药室清洁区、污染区布局使用消毒湿巾进行环境清洁消毒停用每日常规更换换药物品，改为现用现配新

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诚信博学

严谨措施四

术前患者皮肤管理提前3日对患者进行术前皮肤清洁准备（全身清洁沐浴或术区皮肤清洁）将患者的术前手术部位皮肤清洁纳入科室晨交班当中将手术部位感染预防控制措施作为质量控制考核专项检查手术前皮肤清洁纳入入院宣教，加强患者及家属意识新

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Region

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诚信博学

严谨措施五

逐步规范临床科室预防性使用抗菌药物抗菌药物临床应用指导原则（2015版）制定本院抗菌药物指导原则及不合理用药干预处理制度临床药师对手术不合理用药进行点评及向临床科室培训通过医院OA办公软件向全院发布相关信息新

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严谨措施六

更换引流装置（乳腺甲状腺科）更换手雷式负压球在扁状态可保持-2.8kPa，但压力过低，当球体内液体达到1/2时球内负压消失塑料折叠式一次性负压引流器容积为1000mL，经测量压力大于-5.852kPa，其优点为容积大，负压强新

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严谨措施六

更换引流装置（乳腺甲状腺科）乳腺癌术后放置胸骨及腋窝引流管 及时记录患者引流量、颜色等新

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Hospital

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Region实施后查检仁爱

诚信博学

严谨2016年-2018年8月重点科室清洁切口手术部位感染率科室2016年切口例数

感染情况（n/%)2017年 2018年1-8月（n/%)

切口例数感染情况X2P乳腺甲状腺科123728/2.2613805/0.3610415/0.4827.35

＜0.01骨科中心

2880

53/1.84

2895

33/1.14

2358

11/0.47

20.87

＜0.01心外科 549 5/0.91 724

2/0.28

456 0/0 5.64

＞0.05神经外科 669 5/0.75 588

6/1.02

549

3/0.55

0.84

＞0.05合计 5335

91/1.71

5587

46/0.82

4404

19/0.43

42.18

＜0.01新

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严谨重点科室清洁手术切口手术部位感染率新

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Region改进执行仁爱

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严谨新

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Region改进执行仁爱

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Region改进执行仁爱

诚信博学

严谨成功申请一期院内适宜技术推广项目“外科手术部位感染预防控制措施”新

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Region仁爱

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严谨项目介绍 改进过程新

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严谨对新入科室实习医生、进修医生仍需要进行相关规范、制度、流程的培训工作。运用PDCA提高医务人员手卫生依从性医院感染管理科

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Region仁爱

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严谨改进过程 总结回顾新

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Region项目介绍仁爱

诚信博学

严谨项目名称：运用PDCA提高医务人员手卫生依从性编

号：人

员：质管部、护理部、监护室、手术室、妇科、新生儿科项目启动时间：2015年7月新

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Region项目介绍仁爱

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严谨新

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Region项目计划仁爱

诚信博学

严谨7月

8月

9月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月----

代表计划时间阶段步骤2015年2016年负责人

P主题选定

计划拟定

现况调查

目标设定

因素解析

对策拟定

D对策实施

对策改善

C效果确认

A标准推行

检讨回顾

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Region仁爱

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严谨项目介绍 总结回顾新

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Region存在问题仁爱

诚信博学

严谨医院感染是影响医疗质量的主要问题，也是病人安全的一项

重大威胁。而手是接触传播各种病原微生物的最重要媒介，是造

成医院交叉感染的重要途径。国外有研究表明，通过加强手卫生可以降低30％的医院感染。但医务人员手卫生依从性普遍较低。新

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Region改进依据仁爱

诚信博学

严谨2009年12月1日实施，国家卫生部颁布了我国首个

《医务人员手卫生规范》，对医务人员该如何“认真

洗手”作出详细规定，希望以此控制高发的院内交叉

感染。中国医院协会《患者安全目标（2014-2015）》【目标四

减少医院感染的风险】1.

按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监

管措施。2.

医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。尽可能降低医院内医疗相关感染的风险，如VAP、CTBSI、CAUTI及

SSI。3.

医护人员在无菌临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。4.

使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。5.

严格遵循各种废弃物的处理流程，遵循医院感染控制的基本要求。新

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Region改进依据仁爱

诚信博学

严谨

按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必要的保障与有效的监管措施。C根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。B职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A

医院全员手卫生依从性≥95％。2015年国家医院感染质控中心：《清洁的手，呵护健康》（2015-2018年）专项工作指导方案：1.医疗卫生机构手卫生设施设置和用品配置合格率≥80％，

重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100％。2.医疗卫生机构医务人员手卫生培训覆盖率100％；手卫

生知识知晓率≥90％。3.医疗卫生机构医务人员手卫生依从率60％，手卫生正确

率≥75％；重点部门依从率和正确率分别达到75％和90％

以上。医院感染管理质量控制指标（2015年版）新

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严谨手卫生：是洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。指标计算公式：受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。手卫生依从率率受调查的医务人员实际

实施手卫生次数同期调查中应实施手卫

生次数100％新

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Region现况调查仁爱

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严谨手卫生现状调查查检表2015年第2季度前期调研结果显示：我院手卫生依从性为25.3%-81.5%，总体平均为48.8%，手卫生设施合格率为85.1％，手卫生知识知晓率为67.1％。新

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Region预期目标仁爱

诚信博学

严谨医务人员手卫生依从率新

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Region真因验证仁爱

诚信博学

严谨医务人员手卫生依从率低真因验证查检汇总表项目 发生频次 次数百分比（％）

累积百分比（％）培训不到位 31 28.44 28.44宣传不到位 21 19.27 47.71监管方式不到位 17 15.60 63.31设施不健全 15 13.76 77.07未纳入考核体系 13 11.93 89.00手卫生意识淡薄 8 7.34 96.34人员配备不足 4 3.66 100.00合计 109 100.00新

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Region真因验证仁爱

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严谨医务人员手卫生依从率低柏拉图新

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Region改进计划仁爱

诚信博学

严谨确定改进策略查阅大量文献，结

合循证，初步制定手卫

生依从性评估量表，查阅文献包括维普、万方、cnki及中国数字图书馆、PubMed等数据库文献制定提高手卫生依从性对策。新

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严谨What Why How When

Where

Who1.培训不到位培训途径单一，医务人员对手卫生时机、指征不熟悉对医务人员进行手卫生知识专项培训，不定期在不同科室进行手卫生相关知识理论与操作考核。2015年10月-至今全院各科室2.宣传不到位手卫生知识宣传力度不到位，医务人员对手卫生知识意识淡薄开展多种形式的手卫生宣传周活动，手卫生舞蹈，手卫生视频、宣传手册。2015年10月-至今全院各科室3.监管力度不到位职能科室对手卫生监督管理方式不到位，且手卫生监管未纳入科室绩效。制定考核标准，科室每月自查，院感科定期抽查，不定期进行手卫生暗访，将检查结果发质管部。2016年1月-至今院感科、全院各科室4.设施不健全科室洗手、干手设施不完善，洗手设施不便捷，手卫生产品配备不足改进全院各科室洗手、干手设施配置，科室按照具体需求配备洗手液及速干手消毒剂。2015年10月-至今后勤服务中心、全院各科室新

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Region对策实施仁爱

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严谨措施一

分层次，全方位的培训与考核----定期全院进行专项培训，不定期科室开展专项培训并进行考核。新

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Region对策实施仁爱

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严谨措施一

分层次，全方位的培训与考核----主管院长、科主任、护士长带头进行手卫生实践考核。新

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严谨措施一

分层次，全方位的培训与考核---保洁人员手卫生培训新

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严谨措施二

开展多种形式的手卫生知识宣传---手卫生宣传周新

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严谨措施二

开展多种形式的手卫生知识宣传---手卫生舞蹈、“你来比划我来猜”新

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严谨措施二

开展多种形式的手卫生知识宣传--手卫生宣传展板、视频、宣传手册新

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严谨措施二

开展多种形式的手卫生知识宣传--各医疗场所开展手卫生宣传活动新

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Region对策实施仁爱

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严谨措施三（1）制定考核标准，院感科定期抽查，不定期暗访，科室每月自查。建立手卫生管理文档科室手卫生自查表院感科手卫生调查表手卫生暗访调查表新

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Region对策实施仁爱

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严谨措施三（2）修订手卫生调查表，每月对手卫生设施合格率、手卫生依从率、手卫生知晓率进行调查，并在季度简报中反馈。新

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Region对策实施仁爱

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严谨措施三（3）对医务人员手卫生进行环境卫生学采样，微生物培养法、荧光检测法、生物ATP荧光监测法。新

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Region对策实施仁爱

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严谨措施三（4）采用荧光标记法、划线法每日监测手卫生产品使用量，并通过手卫生产品消耗量间接反映手卫生依从率。新

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Region对策实施仁爱

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严谨措施四

完善全院各科室手卫生设施配置，按照具体需求配备速干手消毒剂。新

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Region实施后查检仁爱

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严谨1.效果确认新

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Region实施后查检仁爱

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严谨2、自治区CDC手卫生暗访依从率明显提高新

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Region改进执行仁爱

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严谨01每季度对手卫生依从率进行调查并以监测简报形式向全院反馈。修订我院的《医务人员手卫生管理方案》02新

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Region改进执行仁爱

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严谨将手卫生落实考核结果与科室绩效挂钩0403修订《手卫生标准操作流程》(SOP)新

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Region改进后数据支持仁爱

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严谨效果维持情况新

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Region仁爱

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严谨项目介绍 改进过程