手术室护理质量持续改进QCC品管圈PDCA案例合集

降低高龄患者手术低体温的发生率

手术室能量QCC小组人员构成序号姓名性别职称组内分工人员职责1女主任护师辅导员活动组织安排2女护师圈长报告撰写、活动实施、数据统计分析3女主管护师圈员数据提取4女主管护师圈员活动实施5女主管护师圈员活动实施6女主管护师圈员活动实施7女护师圈员活动实施8女护师圈员活动实施9男护师圈员活动实施10男护师圈员活动实施候选圈名

第一轮投票结果

第二轮投票

结果爱心圈00平衡圈10能量圈4晋级6胜出！永爱圈00无影圈10光明圈2晋级3四叶草00日月星10无影灯产生热能，橄榄枝象征着平安、正义、和平，我们的科室成员相互之间传递正能量、创造正能量、产生正能量全科人员积极向上，发挥正能量，为手术病人保驾护航圈徽的选择圈徽的诠释无影灯是手术室专用仪器设备之一，与病房不同，提到无影灯下，大家都会想到手术室，具有一定的代表性。用无影灯作为圈徽内容也是借用无影灯下无阴影，即工作中无隐患，无差错，四周绿色的橄榄叶代表和平，在手术室里代表安全，同时绿色给人以安宁，祥和的感觉。红色的十字架是医院的象征，同时红色给人惊醒，让每一个人时刻保持慎独精神，QCC是品管圈的缩写，位于圈徽的上方，是整个圈徽的提示。主题的选定题目（问题点）迫切性圈能力上级政策可行性总分顺序选定降低高龄患者手术低体温的发生率302627261091降低工作人员锐器误伤率26241828962提高手术准时开刀率20201925843降低置留针的脱管率16242118794提高接手术病人的及时率12201515625活动课题活动课题降低高龄患者手术低体温的发生率小组名称能量圈小组所属部门南开医院手术部课题类型管理型活动时间2014年7月-2014年10月活动出勤率100%定义低体温的定义人体正常的体核温度介于36℃至38℃之间。而低体温被定义为体核温度小于36℃，发生率为60%~80%。选题的理由一般体质的患者，在手术中体温降低1℃～2℃对机体虽有干扰，但可耐受，不致造成太大伤害。然而对于高龄患者，代谢率低，体温调节易受到干扰，术中低体温可使机体耗氧增加、心率增快、免疫功能受损，甚至危及生命。选题的理由室内低温体表散热麻醉因素病人个体“冷稀释”意识淡薄手术患者低体温选题的理由低体温的原因是多方面的，手术室的工作人员应针对相关的因素，给予及时、有效的综合预防措施，以减少手术患者的低体温并发症，从而减轻患者的痛苦，缩短住院天数，减轻病人的经济负担，同时也提高了医院的医疗护理质量。活动计划月份/周次2014年7月2014年8月2014年9月2014年10月负责人步骤1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周选出成员圈长主题选定拟定计划现况把握目标设定解析对策拟定实施与检讨效果确认标准化检讨改进成果发表现场把握我们选取60周岁以上患者为测量对象。采用术前病人进入手术间，移到手术床后，用准备好的水银体温计测量腋温，并记录作为基准。手术开始后采用监护仪腋温探头，动态监测，温度出现波动时详细记录病人此时状态。最后归类分析。低体温标准动态体温中，体温较初始体温下降1℃即作发生手术低体温。现场把握日期8.1~8.78.8~8.158.16~8.228.23~8.31合计手术例数183164193201741高龄患者例数51425562210手术发生低体温现象43383540156注：8月份共计手术741例，其中高龄患者210例，占28.34%。

高龄患者手术发生低体温为156例，占高龄患者手术例数的74.29%。现场把握我们对发生低体温现象的高龄患者发生体温明显降低的因素汇总。项目数量累计数量占比累计占比未加温液体冲洗灌注器官及脏器66例66例42.30%42.30%保暖措施不到位58例124例37.18%79.48%冷稀释13例137例8.33%87.81%麻醉因素10例147例6.42%94.23%消毒因素9例156例5.77%100.00%现场把握（柏拉图）根据对1个月高龄患者手术出现低体温查检表数据，以及80/20原则表明，本图将改善重点设为“冷水”刺激、保暖措施不到位。目标设定目标值设定：改善前高龄患者手术出现低体温率为74.29%；目标值=25.40%；改善幅度=48.89%；设定理由：目标值=现况值-改善值

=现况值-（现况值×圈能力×改善重点)；=74.29-（74.29×0.7×0.94）；

=25.40%目标设定改善48.89%！解析小组成员对“降低高龄患者手术低体温的发生率”进行深入剖析头脑风暴解析

为何会有“冷水”刺激人员环境物品医生护士液体供给不足维护期无法使用无法更换意识薄弱手术节奏快数量不足室内空气快速对流手术间温度低被液体浸湿故障无法快速修理敷料保暖功能丧失后勤人员护士无法调节热水变凉切口需要大量冲洗手术需要持续灌注医院后勤不会修理售后不能及时到场加温设备技术未掌握人员少工作繁忙离加温设备距离远安排接台工作突发事件意识薄弱其他因素疲劳不能主动提醒医生理念落后补充不及时运送不便加温需要时间解析

保暖措施为何不到位人员其他环境物品医生护士麻醉医生手术多体位摆放复杂手术间温度低被服遮盖不全被服不充分升温毯数量不足遮盖不规范净化需要患者衣物无法穿戴血渍污染缺失，未携带术前消毒核对切口标示意识不足麻醉需要暴露麻醉困难患者躁动，未及时重新盖严时间紧张忙于其他工作厚度不足种类不足患者体型异常解析序号名称验证方法要因确认是否为要因1加温器售后服务不到位调查分析查阅加温器使用记录发现，自购入起，出现故障2次，当天报修，维修人员要间隔2天之多能来修理。影响使用。√

2手术切口需冲洗脏器需持续灌注现场调查手术必备步骤。×3护士存在意识不足现场调查调查1月发现只有个别存在器械或巡回护士在医生需要冲洗时不提醒的现象。×4加温液体供给不足现场调查液体加温需要时间×5加温设备数量不足调查分析科室只有1个恒温箱和1个微波炉，不能应付大量数量手术的需要。√

6手术间温度因素现场调查手术室温度较常温低，但符合相关管理要求，在22-24℃之间。×7热水变凉现场调查加温液体至手术间后，由于净化系统，室温的影响，缺乏保温设备。√

解析序号名称验证方法要因确认是否为要因1核对手术体表标识及消毒调查分析手术必须步骤，无法避免。×2麻醉需要现场调查麻醉时需连接心电图，观察胸廓起伏的，无法避免。×3护士意识不足现场调查调查发现存在相当部分的护士由于各种原因，疏于对术前术后患者的保温。√

4手术间温度较低现场调查手术室温较低，护士无法调整，但符合相关管理要求，在22-24℃之间。×5被服遮盖不规范调查分析调查发现只有极个别存在被服遮盖不全，不规范等问题。×6被服不充分现场调查每个手术间只有1个很薄的小被服，根本无法满足手术保暖的需要，数量质量都有缺失，要因√

7体位需要现场调查部分手术体位导致不能有效覆盖被服。×要因主要因素对策方案实施计划负责人时间地点加温设备售后服务差售后人员不能及时到场与售后加强联系，保持良好的沟通2014.9--手术室科内人员缺乏一般的维护与保养经验请业务人员对科内相关人员进行培训指导2014.9-2014.10加温设备不足数量少，不能满足需求申请每个手术间配合合适容量的保温箱2014.9--医院热水变凉手术间内没有保温设备增加保温设备2014.9--手术间热水的取出和运送方式落后增加保温袋2014.9--手术间解析要因主要因素对策方案实施计划负责人时间地点护士意识不足缺乏时刻留心的意识加强意识培养，与绩效等挂钩2014.9--2014.10手术室对相关知识积累的缺乏学习相关内容的文章，对科内所有护士进行培训。2014.9-2014.10被服不充分数量少，不能满足需求制作新的符合要求数量的被服2014.9-2014.10医院尺寸容量不能满足当下需求制作新的符合要求质量的被服2014.9-2014.10手术间缺少对个别部位保温的专用物品制作新的符合要求质量的被服2014.9-2014.10手术间解析对策将售后人员等电话，标注在科室记录本上。有问题及时沟通，出现故障时督促维修人员尽早到位。邀请业务人员到手术部对所有护士进行设备运行常识的普及，教导一般故障的处理方法。通过业务人员的讲解，现场培训及试卷的考核，科室大部分护士掌握了设备的一般常识及维护，尤其是年轻护士表现的更大优秀。负责人：完成期限：1个月实施地点：手术室对策：1.与售后加强联系，保持良好的沟通2.请业务人员对科内相关人员进行培训指导PDCA有效的解决了部分问题鉴于加温设备不足，申请新的恒温箱微波炉来满足手术需求通过积极申请，目前已有意向支持科室购置新设备。负责人：实施地点：医院对策：1.申请购置新的大容量的恒温箱及微波炉2.申请为每个手术间配置小容量恒温箱PDCA应该可以解决问题对策对策对策在手术间内添置了新的特制的敷料袋，将取来的热水放置其中保温。在恒温箱旁增添新的内含隔热层的保温袋，热水取出后放入其中，再移至手术间。通过测试，刚从恒温箱内取出的热水为50℃，放入保温袋至手术间取出的温度仍大于49℃。放入敷疗袋中保存10分钟，温度为45℃。至30分钟为37.5℃。负责人：完成期限：1个月实施地点：手术室对策：1.增加保温设备2.增加运送用的保温袋PDCA有效解决了大部分问题对策加强所有护士对高龄患者出现围手术期低体温危害的了解，尤其是在手术过程中发生的危害要充分掌握。针对相关问题出题考核增加术前术后巡视，对非必要时间的暴露缺乏关注的护士，扣除绩效分。考核结果优秀，通过学习相关文献，论文，了解相关知识。加强了对患者的关注负责人：完成期限：1个月实施地点：手术室，示教室对策：1.加强意识培养，与绩效等挂钩2.学习相关内容的文章，对科内所有护士进行培训。PDCA增强了护士的专业知识，提高了责任心。对策组织所有护士学习理论及相关论文综述等。对策更改原有被服尺寸，制作新的加大加宽加厚的被服。除常规尺寸外，新增加2套特制大小的敷料，供特体病人使用，如肥胖患者等。特制肩颈保护套给病人使用。增加各手术间保温毯数量。通过增加一批新的被服，使手术室患者术前术后的保温效果大大增强。负责人：完成期限：1个月实施地点：手术室，后勤对策：1.制作新的符合要求数量，质量的被服2.研制新的满足特殊需要的保温护具PDCA有效的解决了问题对策全新增加的肩部保温护具对策新制作的被服更大，更厚。原有被服用作夏季被服。对策新的被服已经可以全部覆盖患者对策与麻醉师协调，增加保温毯的数量及使用几率与次数。实施效果日期9.8~9.159.16~9.229.23~9.299.30~10.6合计手术例数20118319364641高龄患者例数6850499176手术发生低体温现象151316145注：实施阶段共计手术641例，其中高龄患者176例，占27.46%。

高龄患者手术发生低体温为75例，占高龄患者手术例数的25.57%。项目数量累计数量占比累计占比未加温液体冲洗灌注器官及脏器11例11例24.44%24.44%保暖措施不到位7例18例15.56%40.00%冷稀释8例26例17.78%57.78%麻醉因素7例33例15.56%73.34%消毒因素12例45例26.67%100.00%实施效果实施效果9月8日-10月6日查检表数据实施前，高龄患者发生低体温率为74.29%实施后，高龄患者发生低体温率为25.57%实施效果发生率降低了48.72%，基本达到了我们的期望值！总结项目优点今后努力方向主题选定最为基础最为重要的环节，最贴近工作，易引起大家关注选题涉及面较广，把握起来较难，需要多方配合。希望以后可以选择更佳好的主题现场把握现场人员监测，能够发现每个细节问题，收集资料更为直观。添加更多的方式加强现场把握能力目标设定通过积极努力，可以达到今后把目标设的更加精确，合理对策实施大家集思广益，对策制定合理有效把制定好的对策落实到位效果确认定时抽查，确定数据有效制定新策略保障效果可持续，不反复编号评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均1责任心20.41.751.64.3+2自信心26.42.256.44.7+3积极性181.556.44.7+4解决问题能力20.41.7484.0+5团队凝聚力26.42.256.44.7+6沟通协调242.0544.5+7幸福感20.41.756.44.7+8品管手法121605.0+说明：由圈员自我评分，每项最高5分，最低1分，总分35分，取平均分总结活动总结，通过本次小组活动，圆满达成活动目标。小组成员不但提高了业务能力，还培养了创新意识和数据分析方面的能力。通过评估和测试，本次QCC活动前后小组成员在创新意识、专业能力和团队精神等方面有所进步，收获很多。总结无形收获未待续。。。谢谢大家!降低手术室术后器械遗失率品管圈成果汇报圈徽注解：圈徽中心为手术室缩写OR，外周由一枚钱币包围，将其托起的代表女性骨盆，蓝色是手术室的代表色。圈名：聚宝圈圈徽：成立日期：2014年2月18日主题选定现状把握目标设定要因解析对策实施效果确认标准形成总结改进QCC活动基本程序计划Plan实施Do确认Check处置Action对策拟定备选主题

提出质量改进主题编号备选主题提案人1减少术中漏带药的发生率2提高手术特殊器械使用完好率3降低手术室术后器械遗失率4提高各级医务人员医疗垃圾分类正确率5提高手术病人术前宣教的知晓率6降低术后标本遗失率头脑风暴主题选定编号备选主题评价项目总计得分排序选定重要性迫切性圈能力1减少术中漏带药的发生率55654516542提高手术特殊器械使用完好率55655517533降低手术室术后器械遗失率75655518514提高各级医务人员医疗垃圾分类的正确率65552514555提高手术病人术前宣教的知晓率55552513566降低术后标本遗失率6565551952评价基准得分重要性迫切性圈能力5上级反复要求即刻解决科室内解决3有政策要求3-6个月护理部解决1偶尔要求超过6个月跨科室解决活动主题：降低手术室术后器械遗失率降低手术室术后器械之遗失件数针对2017年3月至2017年6月期间手术室器械遗失件数作前收案在针对2017年7月至10月期间手术室器械遗失件数作后收案前收案（对策实施前收集器械遗失件数）后收案（对策实施后收集器械遗失件数）计算公式按照2017年3月至6月手术室器械遗失件数作为降低器械遗失件数改善基准数选定主题及胜选理由1.护士器械管理是手术室护士职责中的重要内容，器械丢失率体现护士工作态度的严谨负责。2.患者器械遗失严重影响手术的正常运行，延长手术与治疗时间。3.医院降低器械的丢失，等于降低成本，减少医院损失。甘特图计划表

主题选定现状把握目标设定要因解析对策实施效果确认标准形成总结改进QCC活动基本程序计划Plan实施Do确认Check处置Action对策拟定

器

械

领

用

流

程

图使用点算、清洗科室自行消毒领用归位使用外借单位归还点收打包送消消毒NoYesNo无菌物品室手术房间器械打包间供应室无菌物品室现状把握-查检结果对象：2017年3月-6月器械丢失数据进行统计3-6月手术总数46603-6月器械丢失数目85丢失率=丢失数目÷手术台数×100%1.82%=85÷4660×100%丢失器械5个类别1.常规器械2.腔镜器械3.专科特殊器械4.碗、盆、持物钳5.其他手术后器械用物丢失率数据收集分析器械丢失数丢失率总丢失率常用器械4856.4756.47腔镜器械822.3578.82专科特殊器械59.4188.24碗、盆、持物钳195.8894.12其他55.88100总计85100

改善前柏拉图A主要或关键问题累计在0%－80%左右重点管理B次要问题累计在80%－95%左右一般管理C更次要问题累计在95%－100%左右视情况主题选定现状把握目标设定要因解析对策实施效果确认标准形成总结改进QCC活动基本程序计划Plan实施Do确认Check处置Action对策拟定目标设定圈能力为40分，总分为50分，圈员能力值为80.00%确定目标值目标值＝现况值－改善值（现况值×累计百分比×圈员能力）1.82%－(1.82%×88.24%×80%)=0.54%目标设定目标值：降低70.32%改善前术后器械总遗失率为1.82%改善后遗失率为0.54%

56.55%70.32%主题选定现状把握目标设定要因解析对策实施效果确认标准形成总结改进QCC活动基本程序计划Plan实施Do确认Check处置Action对策拟定什么原因影响术后器械遗失交接不清人物环法器械品种多分类复杂器械台混乱为何医护人员是器械遗失的关键原因责任心不强交接不清为何物品与环境问题会导致器械遗失器械品种多器械台混乱器械分拆最小化预洗主题选定现状把握目标设定要因解析对策实施效果确认标准形成总结改进QCC活动基本程序计划Plan实施Do确认Check处置Action对策拟定评价拟定评价计分说明：以评价法进行主题评价，圈员9人参与评价，总分125分以上判定实行对策评价说明分数可行性圈能力经济性1难以进行难以胜任花钱多3可以进行部分胜任需花钱5容易进行完全胜任花钱少对策拟定问题0原因分析对策方案评价采纳提议人负责人执行时间备注可行性圈能力经济性总分医护人员是器械遗失的关键原因责任心不强1.时间紧迫，清点不仔细2.术后手术后未清点完开始清理手术间3.术中添加器械未及时记录4.术中掉落器械或小部件器械为妥善放置1.提前洗手上台，术前清点完全方可使用2.术后所有器械物品清点完成物品齐全3.术中添加器械及时记录登记4.术中掉落器械及时归位妥善放置454545135杨晓燕刘珅媛201708.01/08.31对策1交接不清1.洗手护士与值班护士及清洗人员2.巡回护士与洗手护士3.值班护士与运送师傅及供应室4.手术室与供应室1.术后使用过的特殊器械，与值班护士或与清洗人员交接，登记特殊器械使用登记本2.术中添加手术器械时，需仔细清点，如有器械损坏、缺漏、不配套及时与供应室联系3.值班护士当班时及时清点供应室发送的器械，当日手术后仔细清点手术器械，如发现有问题及时与供应室联系4.当日送供应室消毒的手术器械，值班护士与运送师傅及供应室护士同时清点，仔细核对电脑供应室申领物品454545135韩庭雯张丽201708.01/08.31对策2对策拟定问题原因分析对策方案评价采纳提议人负责人执行时间备注可行性圈能力经济性总分物品与环境问题会导致器械遗失器械品种多1.术后特殊器械与普通器械混放1.使用特殊器械框放置，清点数目45404513020178.1-8.31对策3器械台混乱1.未清点完已清理手术间2.打包间器械未分类放置1.与清理人员沟通，器械未清点完成，勿将敷料垃圾运离手术间外。清点完毕正确无误，方可清理敷料垃圾。30304510520178.1-8.312.术后手术器械分类放置在器械框中，设置房间号码牌，落实到使用人。30304010020178.1-8.31器械分拆最小化预洗1.小部件放置不妥当2.清洗水池下水道口大1.设置TV器械盒小零件盒2.器械最小化预洗（设置小零件清洗盒），增加清洗池漏网防止轻小零件遗失。45404513020178.1-8.31对策3主题选定现状把握目标设定要因解析对策实施效果确认标准形成总结改进QCC活动基本程序计划Plan实施Do确认Check处置Action对策拟定对策实施对策一对策名称加强工作责任意识要因未及时清点器械，登记记录改善前:1.由于手术上台时间紧迫洗手护士与巡回护士未及时清点2.术中添加器械未清点，未记录3.手术后未清点完开始清理手术间对策内容:1、洗手护士提前洗手上台，与巡回护士根据新制定的器械清点单核对，及时记录2.术中添加的手术器械，必须先清点，物品无误才可使用术中掉落器械固定位置放置3.术后所有器械物品清点完成物品齐全方可离开手术室对策实施:手术室全体护士负责人:实施时间:20148.1-8.31实施地点:手术室对策处置:经查检调研确认本对策为有效

对策

对策实施后由未及时清点登记记录而引起器械遗失的件数由12例减少到3例PDAC器械清点核对单对策实施对策二对策名称加强各项交接把控要因交接不清影响器械清点容易遗失改善前：1.术后使用过的特殊器械交接不妥当2.术中添加的的器械出现疑问，未及时联系供应室3.当班值班护士未与运送师傅共同清点对策内容：1.使用过的特殊器械与值班护士和清洗人员交接，登记在特殊器械使用登记本上2.术中添加术中添加手术器械时，需仔细清点，如有器械损坏、缺漏、不配套及时与供应室联系3.值班护士当班时及时清点供应室发送的器械，当日手术后仔细清点手术器械，如发现有问题及时与供应室联系，当日送供应室消毒的手术器械，值班护士与运送师傅及供应室护士同时清点，仔细核对电脑供应室申领物品对策实施:手术室全体护士负责人:张丽实施时间:20148.1-8.31实施地点:手术室对策处置:经查检调研确认本对策为

有效对策对策实施后交接不清影响的例数由10例减少到1例PDAC

特殊器械使用登记本对策实施对策三对策名称制定分类特殊器械框放置要因手术器械品种多样改善前：术后各类器械未分类放置，器械混淆清点容易失误对策内容：添加使用特殊器械框放置，便于清点数目对策实施:手术室全体护士负责人:潘虹实施时间:20148.1-8.31实施地点:手术室

对策处置:经查检调研确认本对策为

有效对策对策实施后由于器械种类的复杂器械混淆引起的由17例减少到6例PDAC腔镜器械框特殊器械框分类放置对策实施对策三对策名称器械拆分最小化预洗要因器械部件小清洗存放容易遗失改善前：打包间清洗水池下水道口大，术后和清洗时为妥善放置小部件对策内容：设置TV器械小零件盒，器械最小化预洗，增加清洗池漏网，防止小零件遗失对策实施:手术室全体护士负责人:刘珅媛实施时间:20148.1-8.31实施地点:手术室对策处置:经查检调研确认本对策为

有效对策

对策实施后由于器械种类的复杂器械混淆引起的由17例减少到6例PDAC主题选定现状把握目标设定要因解析对策实施效果确认标准形成总结改进QCC活动基本程序计划Plan实施Do确认Check处置Action对策拟定现况调查表7月-10月手术器械遗失检查表

日期项目7月8月9月10月合计常用器械00112腔镜器械00011特殊器械02002其他合计02125查验结果：7-10月查检,手术数量5328高值耗材收费漏账5例,收费漏帐率为0.09%主题选定现状把握目标设定要因解析对策实施效果确认标准形成总结改进QCC活动基本程序计划Plan实施Do确认Check处置Action对策拟定效果确认目标达标率=（改善前-改善后）/（改善前-目标值）×100%=（1.82-0.09）/（1.82-0.54）×100%=135.15%进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（1.82-0.09）/1.82×100%=95.05%改善前1.82%，改善后0.09%，下降95.05%95.05%1.82%0.09%效果确认-有形成果改善前1.82%改善后0.09%95.05%主题选定现状把握目标设定要因解析对策实施效果确认标准形成总结改进QCC活动基本程序计划Plan实施Do确认Check处置Action对策拟定无形成果-雷达图编号评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均1解决问题能力302.0604.02.02责任心352.3604.01.73沟通协调302.0654.32.34自信心261.7674.52.85团队凝聚力302.0704.62.66积极性181.2704.63.47品管手法201.3674.53.28和谐度302.0704.62.6雷达图标准化（一）主题选定现状把握目标设定要因解析对策实施效果确认标准形成总结改进QCC活动基本程序计划Plan实施Do确认Check处置Action对策拟定活动检讨项目优点今后努力方向主题选定提高科室工作效率和医院的经济效益，加强工作人员的管理意识，保证高值耗材供应及质量将改善主题提高到更深层次，切实履行一切以病人为中心的护理宗旨现状把握制作适宜的查检表，收集客观正确的数据并加以分析，把握改善重点加大调查的样本量，加强内部差错管理目标设定设定目标与工作目标一致客观评估圈能力，充分考虑各位圈员的主观能动性，团队达成共识解析圈员脑力激荡、原因对策双要因图、合作找出真正问题点且能抓住重点主攻解决加强对品管工具使用，特别是对头脑风暴的运用对策实施拟定的对策可操作性高，可直接实施到日常工作今后更严格保持各项对策的实施，保证对策的持久有效效果确认能以数据来说明获得实际改善结果确保改善结果的持续性标准化标准化的流程运用到实际工作中逐渐完善各项工作的作业标准残留问题对QCC活动运用不够灵活，对QCC认识不足ThankYou优

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PDCA手术室 新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region项目计划甘特图仁爱

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严谨患者 同仁 医院新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region监测指标仁爱

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严谨手术标本处置 是指将从患者身体可疑病变部位取出的组织（可采用钳取、穿刺吸取等方法）安全、及时、准确的送检，手术标本处置主要包括手术标本的登记、保管、流转及交接环节。手术病理标本处置正确率手术病理标本正确处置数手术病理标本处置总数100%新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region现况调查仁爱

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严谨标本错误送检问题查检查检时间：2017年7月16日—2017年7月28日（除周末）

查检地点：手术间及标本中转站查检方式：分四个片区由专人负责普查每日留取病例标本手术、追踪中转站登记及送检过程新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨处置标本总数 50 32 44 40 51 36 43 48 56 62标本处置正确数 37 45 32 39 43 51 56 37 45 32标本处置正确率 93% 88% 89% 91% 90% 91% 90% 93% 88% 89%查检时间：2017年7月16日—7月28日（除周末） 查检地点：手术间及标本中转站查检方式：分四个片区由片长负责普查每日留取病例标本手术、追踪中转站登记及送检过程新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨100%99%98%97%96%95%94%93%92%100%91%90%89%88%90%改善前目标值新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨

沾染血液、标本液转抄错误 书写潦草易损坏标本袋书写不合 左右不符理 字迹不清 登记次数多工作忙书写不规范 信息错写 表格设宣教不当未登记科室 计有缺护士知识缺乏 信息错误陷人员配置不合理 漏登信息漏写新护士过多 未登记住院号未有专柜存放遇水易脱标本液易将其浸湿 水性笔书写易脱 标本送检流程标本存放混乱病理袋标标本袋签易脱落 标本送检制度 病理标本多标本袋材料是塑料储存时间长，标本名称 护士工作制度粘胶没有粘性手术标本核查病检单填写不全

标本份数

信息不完善交接过程中遗漏手术病理标本处置出现错误的原因新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨项目 例数 百分比 累计百分比未三方核对 134 30% 30%信息错误 124 28% 58%字迹不清 78 22% 80%交接中遗漏 39 9% 88%标本存放混乱 27 6% 95%主班转抄错误 23 5% 100%新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region改进计划仁爱

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严谨Why What How When Who Where1.1制度、流程不完善多部门协作，梳理并完善标本处置相关流程及管理制度2017.8.14-25中心手术室1、未三方核查1.2人员培训不到位1、质管部、医务部对手术医生进行标本处置的培训2、护理部、手术室对手术护士进行制度及流程的相关培训2017.8.14-25中心手术室1.3质控监管不到位更新并制定手术标本质控监管标准2017.8.14-25中心手术室2、信息错误手工填写，人工转抄易出现错误1、申请实现手术标本电子信息化管理2、根据新制度及流程，设计并应用手术标本闭环式信息系统2017.8.14-25中心手术室3.1硬件设施不齐全构建闭环式手术标本信息系统2017.8.14-25中心手术室3、字迹不清3.2水性笔易模糊；标本液外漏造成字迹脱色标本信息标签电子打印2017.8.14-25中心手术室中转站加锁管理 密闭式节力转运箱新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region对策实施仁爱

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严谨患者出室前三方核查确认标本新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨措施2.1--申请实现手术标本电子信息化的系统新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region实施后查检仁爱

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严谨新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region实施后查检仁爱

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严谨表1

改善前后标本相关处置时间对比情况时间 标本数 标本登记时间 标本核对时间 标本交接时间（min） （min） （min）改善前 1265 10.01±2.01 34.00±2.24 26.00±2.01改善后 1350 4.01±1.17 15.02±3.17 10.00±1.17t 51.59 46.37 37.11P 0 0 0新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨原始效果 现用效果新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨形成标准化作业书新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨2018年1月至8月，共完成手术16423例，处置标本总数10674例标本处置正确率均在100%新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨一、小组概况（一）、QC

小组的组成（二）组名及意义一个集体仿似雁群

，而员工就是大雁。

雁的迁徙，好比集体目标一致、群策群力，步步迈向成功。“征·雁”就是征服困难并不断进入下一个“征途”的群体。（三）组活动背景活体组织病理诊断是外科疾病诊断的金标准，尤其是肿瘤患者的病理标本。肿瘤患者的手术标本对患者的疾病诊断治疗及病情预后有重要意义,标本丢失或保存失败意味着无法确定肿瘤性质,直接影响下一步的治疗,给病人带来重大损失。改善前病理标本送检流程如下：术中标本离体后由器械护士与主刀医生共同核对后将标本递交巡回护士 巡回护士填写标本袋信息后将标本装袋，并与器械护士和主刀医生共同确1小组名称省人民医院手术室QC

小组成立时间2012.01课题类型现场型注册编号SY20120102注册时间2012.01活动次数17活动时间2012．01-2012.08组

长：副

组

长：所属单位：手术室单位分机：圈

员：主要工作：对病理标本管理各个环节进行检查、整改活动时间：2012

年

01

月至

2012

年

08

月单位主要指针：降低病理标本管理缺陷率认标本信息 术后手术医师详细完善病理申请单，并同手术室护士再次核对标本的名称和数量 器械护士在标本存放间用

10%福尔马林固定标本，在病理送检本上登记标本信息，将标本同病理申请单共同存放于存放间

下午三点及次日晨护工将标本及病理申请单送病理科交接后签名（四）相关术语手术标本：在手术室内实施手术取下的组织、器官或与患者疾病有关的物体、异物等。标本固定液：采用福尔马林（36％～40％的甲醛水溶液

）稀释液固定，一般浓度为

10%。二、主题选定2三、活动计划拟定四、现状调查调查一：对

2011

年

9

月-12

月病理标本缺陷进行统计分析3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%0.50%0.00%2.50%9月2.28%10月2.02%11月2.13%12月缺陷率平均缺陷率本结果分析虽有上下波动，但经分析未有明显差异制表人： 制表日期：2012年1月16日3调查二：对

2011

年

9

月-12

月高中低年资护士病理标本管理缺陷进行统计分析制表人： 制表日期：2012年1月16日三组年资的护士病理标本管理缺陷率波动幅度大，但均值相近，无明显差异4调查三：对标本送检各环节出现的缺陷进行统计分析制表人： 制表日期：2012年1月17日例数 N=63 频率635445症结所在！3979.36%90.47%100%100.00%

90.00%

80.00%

70.00%362761.90%60.00%

50.00%

40.00%1890117630.00%

20.00%

10.00%

0.00%标本盛装固定不当

未完善病理单信息

核对标本名称不当 其它制表人： 制表日期：2012年1月20日由于标本盛装固定不当导致的缺陷例数占总缺陷的

61.90%，由此可以看出，这是标本送检缺陷率高的症结所在。五、目标值设定对于此次解决病理标本的能力，小组成员们认为有绝对的信心将主要问题症结解决

90%，即可计算出目标值为5（

63-39×90%）／2813

=（

63-39×0.9）／2813= 27.9／2813

=

0.0099=

0.99六、原因分析制表人： 制表日期：2012年1月28日七、要因验证制表人： 制表日期：2012年1月30日6验证一、人员培训少制表人：廖

敏 制表日期：2012年2月2日验证二、容器材质不佳制表人： 制表日期：2012

年

2

月

5

日7验证三、容器可选规格过少制表人： 制表日期：2012

年

2

月

5

日验证四、人工配制步骤多1.将容量为

10

升的矿泉水瓶洗净晾干备用。2.配制人员进行个人防护：防护衣，口罩帽子，手套，防护眼镜等。3.方法：用

40%的福尔马林进行稀释，配制

10%的福尔马林

10

升，那么需要

40%的福尔马林

10000×10%/40%=2500

毫升，即取

40%的福尔马林加蒸馏水定容至

10

升即可。4.按以上比例取量杯、蒸馏水进行配置。制表人： 制表日期：2012

年

2

月

4

日8随机抽取

2011

年

11

月-2012

年

1

月配置流程耗时用直方图分析制表人： 制表日期：2012

年

2

月

4

日配置流程耗时直方图TLTU7.45 7.75 8.05 8.35

8.65 8.95 9.25 9.55 9.85

10.15 10.45制表人： 制表日期：2012

年

2

月

4

日9

MX

n

100x

8

.

98S

0

.

56

验证五、人工配置固定液浓度误差大n1

7 X1

10.5 S1

1.539

n2

7 X

2

10.01 S2

0.254H

O:

1

2H1

:

1

2

0.052

、计算检验统计量。S

72

1

1

.53972

7

7

21

0

.

2542

1

.

2165t X

S

21

X

2

1 1

n

1 n

2

1

.10

.

21655

10

.

01

1 1

7 7

0

.

83123、查相应界值表，确定

P

值，下结论。查表

t0.05

/

2

,12

2.262 t

t

0

.

05

/

2

,12 p

0.05拒绝原假设

H0，人工配置固定液对浓度有显著性影响制表人： 制表日期：2012

年

2

月

7

日10验证六、无专人监管制表人： 制表日期：2012

年

2

月

8

日验证七、无统一标本固定方法制表人： 制表日期：2012

年

2

月

9

日11验证八、标本无指定放置位置制表人： 制表日期：2012

年

2

月

9

日12验证九、标本存放柜无明确标识制表人： 制表日期：2012

年

2

月

8

日根据以上验证结果，确定主要原因为：1.容器易渗漏；

2.固定液人工配置误差大；

3.标本未指定位置放置；4.标本存放柜无明显标识。八、制定对策计划制表人： 制表日期：2012

年

2

月

10

日13九、实施对策对策一：选用不易渗漏的容器措施一：使用专用病理标本袋改善前标本袋渗漏改善后2

月

17

日~24

日小组成员对购置的病理标本袋进行了渗透试验，结果如下：措施二、定制病理袋上的标签改善前制表人： 制表日期：2012

年

2

月

25

日改善后2

月

17

日~24

日小组成员对购置的病理标本袋进行了项目填写正确的检查，14结果如下：制表人： 制表日期：2012

年

2

月

25

日对策二：选用标准浓度标本固定液改善前改善后人工配置福尔马林溶液10％福尔马林缓冲液3

月

5~11

日小组成员对购置的

10%福尔马林缓冲液进行浓度检测，结果如下：制表人： 制表日期：2012

年

3

月

12

日15对策三：标本定位放置措施一、手术间内配置专用标本暂存箱，并定位放置。制表人： 制表日期：2012

年

3

月

12

日措施二、将标本箱的使用发放公告，全员学习、签名。16对策四：明确标本存放柜标识制表人： 制表日期：2012

年

3

月

10

日小组成员在实施整改以上项目时，同时解决了标本名称核对不当、病理单信息不完善等存在问题。十、效果检查调查一：对

2012

年

4

月-7

月病理标本缺陷进行统计分析制表人： 制表日期：2012

年

8

月

2

日17制表人： 制表日期：2012年8月2日十一、巩固措施（一）纳入标准制表人： 制表日期：2012

年

11

月

20

日18病理标本核对程序病理标本的核对由主刀医生、手术护士、行政或值班护士、手术室助理护士和病理科人员完成。（二）巩固跟踪19制表人： 制表日期：2012

年

11

月

20

日十二、总结与下一步设想（一）总结1.标本管理安全，医疗质量提高2.流程简化、环境改善，员工满意度明显提高

3.小组成员品质得到提升团队精神工作热情责任与荣誉个人表达能力创造性思维QCC手法运用（二）下一步设想确定下一活动课题为：降低手术患者压疮发生率20提高无菌物品近期先用的执行力圈名：守护圈圈长：XXQCC成果发布一、活动成立QCC成果发布进行品管圈活动的培训会议经过第一次的培训后，大家对品管圈有所了解，我们即可展开了第二次会议（1）成立时间：2014年4月1日（2）活动宣言：齐心协力，共保平安（3）圈名：守护圈—手术室守护生命的天使（4）圈徽：2、活动概况成果发布2、活动概况（确定圈名）成果发布序号候选圈名第一轮投票第二轮投票结果提名人1守护圈1111111111111★XX2手护圈111111111113无影圈1111114大雁圈1115携手圈1116真情圈117滴水圈18友爱圈1圈徽设计：2、活动概况成果发布

以手术室基本色调蓝色为背景，把圆形无影灯印象化成心形，散发出无限光芒。凝聚成一句话：无影灯下最有爱！二、制定详细的计划进度表成果发布会议月份2014年4月2014年5月2014年6月负责人项目周次1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周组圈组织培训选圈长圈名圈徽运行主题选定计划拟定现状把握目标设定解

析对策拟定实施对策评价效果确认标准化检讨改进整理资料成果发布二、制定详细计划进度表（甘特图）三、选定主题成果发布1、主题选定方式成果发布（1）8名圈员参加投票（2）依照评价法进行主体评价（3）相加总得分，得分最高者为重要性，应立即解决的问题。依分数高低列出改进顺序。成果发布2、主题选定项目重视程度急迫性可行性圈名能力总分顺序选定1、提高无菌物品近期先用的执行力263432221141★2、改善手术病人舒适度——保暖222630209843、如何减少针刺伤的发生2428302210434、提高护理文书的书写规范242628189655、降低手术室器械遗失件数3630281611026、如何解决手术安全核查问题242828169657、如何提高手卫生的依从性183228169468、如何降低手术巡回护士外出率22282220927四、现状调查成果发布会议成果发布5、现状值确认

调查2014年4月——5月1日共消毒无菌包620个，无菌包近期先用正确使用为434个，正确率为70%。1、调查时间：2014年4月20日—2014年5月1日2、调查地点：手术室医生休息室3、调查方式：问卷调查（手术室护士）

4、调查者：任蜀娟负责，全体圈员参加成果发布

共发放问卷100份，填写不全的共有3份，拒绝填写2份，有效问卷95份。成果发布

项目时间自觉性不强责任心不强标识不规范分区不合理存放不规范供应室打包标签不符合要求2014-5-2201815201952014-5-2252523201532014-5-3202320181382014-5-325202322196小计908681806622总计425百分比21.2%20.2%19.1%18.8%15.5%5.2%累计百分比21.2%41.4%60.5%79.3%94.8%100%6、调查情况成果发布7、改善前柏拉图成果发布8、结论

柏拉图分布结果显示以自觉性不强、责任心不强，标识不规范、分区不合理问题最多，占79.3%。依照柏拉图二八定律，将此五大情况列为本期品管圈的活动重点。（根据圈员能力另外增加一项存放不规范）五、目标建立成果发布会议1、目标值=现状值+改善值(现状值×累计百分比×圈员能力)=70+（70×0.793×0.55）=100.5成果发布2、目标设定图：提升30.5%六、无菌物品没有做到近期先用的发生原因分析成果发布环境物管理人结构老旧布局不合理无充足存放空间冷却架结构不符合要求分区不合理操作不规范人员培训少人员流动大新人多不良习惯惯性思维责任感不强工作量大分配不均匀自觉性不强积极性不强包装不合理标识不全不清楚无菌物品种类过多无菌物品近期先用同类物品多有效期易混淆标识方法不合理未统一规范化放置管理流程不合理工作环节琐碎无专人管理管理混乱成果发布七、制定对策成果发布成果发布序号要因现状拟定目标拟定措施评价总分提出人负责人实施时间可行性经济性圈能力1环境1、结构老旧，布局不合理重新布局向院务处申请整改242424722、无充足存放空间增加存放空间临近房间合并为新无菌间402424883、冷却架结构不符合要求更换合理冷却架利用空间制作合理冷却架5080401705.74、分区不合理分明确区域分为布类、无纺布，纸塑袋三类8080802405.72人1、操作不规范人人掌握无菌物品使用原则规范培训制度，加强业务培训8080402005.12、责任感不强人人都有主人翁意识结合实际案例，加强安全意识法律法规教育8080402005.13、惯性思维彻底改掉陋习纠正不良习惯，白班督导提醒4080401604、工作量大、分配不均匀合理分配工作改善护理人力配置，弹性排班4080401603物1、打包不规范规范化无菌包与供应室有效沟通，手术室监管4080401602、标识不全，不清楚规范化标识与供应沟通购买打印标识机器4024401043、无菌物品种类过多分区明确，规范化管理器械负责人重新设定无菌物品基数8080402005.94管理1、管理流程不合理规范工作流程更改工作流程，展开业务知识培训4080401602、未统一规范化放置规范化管理放置固定规范放置区域，合理放置8080402005.173、无专人管理固定人员管理设定白班专人管理，副班定时查对5080401705.18七、制定对策成果发布1、全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等指标进行对策选定。2、评价方式：优10分，可5分，差3分。，3、共8人参加评分，总分240分，根据二八法则选定5项，180分以上为实行对策，选定5项后，考虑圈员的积极性和能力又增加2项，共7项。七、制定对策方法八、对策实施成果发布实施一：利用空间制作合理冷却架成果发布目标：冷却架合理有效负责人：具体措施：1、五月第二周，联系器械科和厂

家，共同测量设计适合手术室无菌

间使用的冷却架。

2、五月第三周，重新归类后的无

菌包放置于冷却架上。实施二：分为布类、无纺布，纸塑袋三类成果发布目标：分明确区域负责人：具体措施：1、五月第一周，联系供应室，购买适手术室器械

使用的无纺布、包布，以及高压纸塑袋，低温等

离子专用消毒纸塑包装袋。

2、五月第二周，同供应室一起，分类打包好无菌

物品，并分开放置在放置处做标识化管理。实施三：操作不规范、责任感不强成果发布目标：规范培训制度，加强业务培训，结合实际案例，加强安全意识法律法规教育负责人：

具体措施：1、五月第一周，学习无菌间管理制度，无菌包使