静脉血栓栓塞证预防课件

内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议

讲座者：范教授静脉血栓栓塞证预防一、相关定义

VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。DVT约占VTE的2/3，发生于腘静脉以上部位的DVT是肺栓塞栓子的重要来源。PTE约占VTE的1/3。二、内科住院患者VTE的患病率与危险因素1，综合医院死于PTE的患者仅25%有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者。三项大规模临床研究资料分别显示：内科住院病人如不采用血栓预防措施，VTE的患病率可达14.9%、4.96%、10.5%。在危重症患者中VTE的患病率更高，——ICU患者VTE,28%~33%,AMI为22%，慢性心衰26%，急性脑卒中偏瘫患者高达30%~50%。静脉血栓栓塞证预防

癌症患者发生VTE的风险较非癌症患者至少增加6倍。血栓形成的危险在乳腺癌淋巴结活检阴性者为1%，而在进展期患者中为17%。在放疗、化疗、糖皮质激素治疗中，风险增加。目前，大多数内科住院患者没有进行VTE预防性治疗。2，内科住院患者发生VTE的危险因素：包括以下三个方面，一是导致急性入院的短期因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他导致活动受限≧3天的情况等;静脉血栓栓塞证预防

二是基础及慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心衰、恶性肿瘤、偏瘫、高龄（年龄≧75岁）、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶源性疾病及易栓症等；三是能增加VTE患者风险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久起搏器置入、糖皮质激素类药物治疗等。合并两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。静脉血栓栓塞证预防三、内科住院患者VTE预防性治疗的效果评价1，机械性预防措施：包括应用分级加压弹力袜（GCS）、间歇充气加压（IPC）泵和足底静脉泵（VFP）。一项临床研究证实，缺血性脑卒中患者GCS联合IPC预防VTE优于单用GCS，应用10天后经超声诊断的DVT发生率在联合预防组为4.7%，而单用组为15.9%。2，低剂量普通肝素（LDUH）在ICU患者中，与安慰剂比较，使用LDUH者VTE发生的相对危险降低55%。LDUH的有效剂量为5000u，3次/d皮下，是否优于2次/d尚不明确。静脉血栓栓塞证预防3，低分子肝素（LMWH）：LMWH皮下注射预防内科住院患者VTE的疗效明显。有效剂量为依诺肝素40mp皮下注射，1次/d，达肝素5000u，1次/d。LMWH的治疗时间为6~14d，而疗效可长达3个月。4，维生素k拮抗剂（VKA）：关于以VKA预防内科住院患者VTE效果的研究较少。一项前瞻性随机试验311例进展性乳腺癌接受化疗患者口服华法林钠的疗效INR1.3~1.9为0.8%，而安慰剂组为4.5%。5，磺达肝癸钠：临床研究证实，黄达肝癸钠2.5mg，1次/d，同样可有效预防内科住院患者VTE的发生。治疗6~14d，总有效率为5.2%，安慰剂组为10.5%。静脉血栓栓塞证预防预防性治疗的指征与方法一、需要进行VTE预防性治疗的内科患者建议：对下列内科住院患者进行VTE的预防性治疗：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床≧3d，同时合并下列病症或者危险因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ级）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒）、ACS、VTE病史、恶性肿瘤、炎症肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体质指数﹥30kg/m2）及高龄（年龄≧75岁）。静脉血栓栓塞证预防二、根据具体情况选用：（一）机械性预防措施1，下列内科住院患者需要用机械方法预防VTE①无机械预防治疗禁忌症的VTE高危患者，建议与药物预防联合应用;②对抗凝药物治疗有禁忌症的VTE高危患者；③出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大于利的患者。2，患肢无法或不宜用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。3，机械方法预防VTE的禁忌症：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢DVT(GCS除外)、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形等。静脉血栓栓塞证预防（二）药物预防性治疗可以选择以下一种药物进行预防。单独应用阿司匹林无助于预防VTE。1，LDUH：有效的治疗剂量5000u皮下注射，1次/12h，6~14d。注意禁忌症；观察较严重出血，一旦发生，即停肝素，静脉注射鱼精蛋白（1mg/100u肝素）；用于期间对≧75岁老人、肾功不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群监测APTT以调整剂量；监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症。静脉血栓栓塞证预防2，LMWH：可以皮下注射LMWH进行预防，有效剂量：依诺肝素40mg，1次/d；达肝素5000u，1次/d，时间6~14d。禁忌症：同普通肝素。定期监测血小板。3，VKA：见“恶性肿瘤”部分。4，磺达肝癸钠：皮下注射，2.5mg，1次/d，6~14d。禁忌症：对本品过敏者，其他同普通肝素。目前缺乏国内有关资料。静脉血栓栓塞证预防三、一些特殊情况下的VTE预防性治疗1，AMI：不需要常规用药预防VTE。要进行评估，高危患者可延长LMWH治疗时间为2周，延长治疗可用预防量。2，急性缺血脑卒中：如无禁忌症，应给予LDUH或LMWH，但用药前必须仔细权衡血栓和出血风险，并建议联合机械性预防措施预防VTE；出血脑卒中如欠禁忌症，应使用机械性预防措施预防VTE。静脉血栓栓塞证预防3，ICU患者⑴高危VTE患者如无禁忌症，应该使用LDUH或LMWH进行预防，并联合应用机械方法预防VTE；⑵对同时有高出血风险的患者，先采用GCS和（或）IPC预防血栓直至出血风险降低，然后用药物替代机械方法预防或联合应用；⑶对药物和机械预防措施均有禁忌症的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便及早发现和治疗VTE。静脉血栓栓塞证预防4，恶性肿瘤：⑴对于因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防性治疗。如无禁忌症，建议应用LMWH或LDUH，并建议与机械性预防措施联合应用。⑵对于行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者，不建议常规使用血栓预防性治疗；进展期乳腺癌接受化疗者，可考虑应用低剂量的华法林钠（使INR维持于1.3~1.9）；对于其他恶性肿瘤患者治疗期间是否需要VTE预防治疗尚无偱证依据。⑶置有中心静脉导管的恶性肿瘤患者，不推荐常规使用药物预防血栓形成。静脉血栓栓塞证预防5，肾功不全：⑴基于安全考虑，对严重肾功能不全患者，建议选择LDUH作为预防性抗凝治疗的药物；⑵肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风险，对肌酐清除率﹤30ml/min的患者，如选择LMWH，建议减量使用；⑶对肾功不全的患者应用LMWH时，如有条件，建议每1~2天监测凝血因子Ⅹa水平，据此调整剂量。静脉血栓栓塞证预防肝素诱导的血小板减少症HIT是肝素的一种严重不良反应，应用肝素期间无其他原因的血小板减少（下降50%以上）以及无法解释的血栓形成是HIT的特点。其典型症状出现在应用普通肝素后4~14天，或LMWH后8~14天。LMWH导致HIT的机会相对较少，发生率较UFH低2~3倍。内科患者中HIT患病率为1%，而外科患病率为3%。新的血栓形成可发生在静脉或动脉中的任何部位，约1/3的HIT患者可发生导致截肢或死亡的严重并发症。静脉血栓栓塞证预防1，建议应用肝素类药物后第4~14天内，应用UFH患者应每隔1~2天，应用LMWH者每隔2~3天测定血小板计数。2，当高度怀疑或确诊HIT诊断时应停用所有UFH和LMWH。3，由于高凝状态或HIT相关血栓形成危险性较高，可考虑给予非肝素抗凝药，如凝血酶抑制剂阿加曲斑、水蛭素或达那肝素。静脉血栓栓塞证预防4，需要长期抗凝治疗时可以应用VKA，但仅在血