重症医学科重点科室诊疗质量评估细则

重症医学科重点科室诊疗质量评估细则评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1.独立建制的重症医学科并与与医院功能与规模相适应51.实地查看科室设置（查看医院相关档案）；重症医学科必须设置ICU质量与安全管理机构，负责全院ICU安全与质控。1.不是独立设置扣3分，2.无质量与安全管理机构或无具体ICU质量与安全管理检查记录与处理记录各扣1分2.重症医学科床位数是医院开放床位数的2%－8%；床位占地面积为每床15-18m2，床间距大于1米，至少配备一个单间病房。工作用房与辅助用房面积比不小于各50%。床位使用率在65%-75%；52.现场检查：床位数、占地面积及工作用房与配套用房配置等是否符合要求，查医院统计报表，看床位使用率是否达到要求；2.床位数、占地面积、床间距、工作用房与配套用房比例及隔离病房任意1项未达标扣1分；3.医师与床位的比例不低于0.8-1︰1，护士与床位的比例不低于2.5-3︰1，每个管理单元至少配备一名副高级及以上职称的医师53.查人事资料及执业证书，看医师与床位之比、护士与床位之比是否符合要求，看每个管理单元是否有副高级及以上职称医师；3.医生与床位的比例低于0.5:1扣2分，低于0.8；1扣1分；护士与床位的比例低于2.0:1扣2分，低于2.5：1扣1分，无副高级及以上职称医师配置0.5分；4.设备:

（1）ICU必备设备：中央监护系统及每床终端监护仪（具有心电、呼吸、有/无创血压血压、血氧饱和度、体温监测功能）、每床一台呼吸机（另配简易呼吸器）（二级医院呼吸机至少配置50%床位的呼吸机）、输液泵至少每床1台/床、微量注射泵2台/床（2）ICU配备配备适量（1-2台）便携式监护仪、每单元至少一台转运呼吸机、升降温毯（三级医院每3张床1台，二级医院每5张床1台）、心电图机、除颤仪、血气分析仪、血液净化仪、纤维支气管镜、临时起搏器、抢救车（包括喉镜、气管插管用品、急救药品、物品等）等；（3）院内能及时提供移动式X线机、床旁超声诊断装置等。（4）每床配备完善的功能设备①电源插座12个以上，压缩空气接口1个，氧气接口2个以上，负压接口2个以上，医疗用电和生活照明用电线路分开,有漏电保护装置,备用的不间断电力系统（UPS）（5）监护床为多功能监护床，配备防压疮床垫54.实地检查设备和设备帐目是否符合，看所列设备是否齐全；检查设备维修登记记录是否与现场设备吻合。现场检验院内及时提供移动式X线机、床旁超声诊断装置的能力；现场抽查医师、护士各一名对所列设备、设施使用技术掌握情况；4.少一件设备扣0.5分，检查需要及时提供的设备不能及时提供扣1分；考核设备使用熟悉程度，一人次不合格扣1分，以上扣完5分为止科室管理1.建立健全工作业务制度：医疗质量控制制度、会诊制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、知情同意书制度、危急值报告制度、处理突发事件应急预案，ICU患者检查与转运机制，ICU病人实施危重程度评分制度，危重病人进行高风险诊疗操作许可授权制度。抗生素分级管理使用制度、血液与血液制品使用制度、消毒隔离制度、抢救设备操作、管理制度等。101.缺一项制度扣1分或一项制度落实有缺陷扣0.5分；2.人员管理：ICU医护人员年龄与职称结构合理，高级（含副高）：中级：初级接近1:3:5；积极开展有计划的医护人员素质培训：强化自修与外出学习等多种途径继续教育，定期考核评估知识更新现状；强化医护人员医德医风教育，提高职业素养与综合素质。72.查看人事与继续教育档案；2.医护人员结构配备不合理扣2分，无继续教育计划及记录扣1分，继续教育学分不够查1人扣1分，经查实有违反医德医风管理规定行为扣2分3.设备管理：建立ICU设备管理制度与维修制度；设备完好率大于95%；抢救设备完好率100%，设备使用率高。63.查设备档案及维修使用记录3.无ICU设备管理制度和维修制度各扣1分，无维修使用记录扣1分，设备完好率小于95%扣1分，抢救设备完好率小于100%扣1分，查实大于1万元设备长期(1个月)闲置每台套扣1分4.药品管理：抢救药品品种齐全，排放整齐，无过期药品。毒剧麻药品专人专柜管理并有记录；有抗生素临床应用分级管理制度及使用记录。24.现场检查药品与制度及记录4.药品管理不符合规定扣1分，抗生素应用违规扣1分技术水平1.常规设备仪器的使用：熟练掌握常规仪器设备（呼吸机、心电监护仪、除颤仪、心电图机、输液泵、微量泵等）的使用方法、熟练掌握吸痰、各种标本（培养标本、动脉血气标本、脑脊液等）的采集方法及CPR技术与简易呼吸器的使用技术3现场抽查医护人员各1-2名，采用提问与现场操作（含专科护理操作）的形式考查当事人掌握设备及技术的能力，以及理论水平，抽查相关病历记载已实施的相关操作内容与诊疗活动记录。2.不能熟练掌握常规设备仪器的使用每人次扣1分（扣完3分为止），2.熟练掌握常用仪器设备报警识别技术及故障的排除22.不能熟练掌握常用仪器设备报警识别技术及故障的排除扣每人次扣1分（扣完2分为止）3.有创动静脉压力的操作与监测技术13.不能开展有创动静脉压力的操作与监测技术各扣1分4.人工气道管理建立技术和机械通气管理技能14.不能建立人工气道技术和不能开展机械通气技术各扣1分5.纤支镜应用技术15.科内不能及时行纤支镜应用技术扣1分6.血液净化（CRRT）的操作技术16.科内不能及时行血液净化（CRRT）技术扣1分7.ICU镇静镇痛技术27.不能熟练掌握ICU镇静镇痛技术扣2分8.肠内肠外营养技术28.不能运用肠内肠外营养技术扣2分9.各种外科引流技术及护理，29.各种外科引流技术及护理掌握不正确每次扣0.5分（扣完2为止）10.脓毒血症的诊断与治疗综合措施的实施及10.不能正确开展脓毒血症的诊断与相关知识2.52.5治疗综合措施的实施及相关知识每次扣0.5分（扣完2.5分为止）11.MODS脏器功能支持技术2211.不能恰当开展MODS脏器功能支持技术扣2分。12.其他ICU必须掌握的相关技术与知识0.5推荐掌握与了解ICU相关的超声技术及胃肠镜检查技术与相关知识0.512.现场发现当事人不能正确回答其他ICU必须掌握的相关技术与知识扣0.5分13.危重病人专科护理技术3313.危重病专科护理技术掌握不熟练每发现一人次（项）扣0.5分，（扣完3分为止）14.技术质量控制患者由重症医学科医师负责管理，患者的相关专科情况由重症医学科医生与相关专科医生采用共同查房及专科会诊方式协商处理，医嘱由重症科医师处理，专科处理以会诊形式记录，并载入病程记录。对入住重症医学科的患者实行疾病严重度评估（建立评分管理系统），建立ICU科内危重病信息管理系统，建立功能完善的与全院配套的ICU病人诊疗信息管理系统。1建立严格的患者出入科管理制度2.5（1）．急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。（2）．存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经ICU严密监护和随时有效治疗死亡风险可能降低的患者。(3)．在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。(4)．慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。(5)、凡各项生命指征平稳，无需继续使用ICU医疗设备和技术行脏器功能支持的患者应转出ICU。建立并遵循各种ICU疾病诊疗规范及护理规范以及有创无创监测操作规程（学科相关诊疗指南）2.5现行病历质控与终末病历质控1514.分别查现行病历5份，终末病历5份，检查患者入、出重症监护病房的标准及病历书写制度，首诊负责制度，三级医师查房制度，疑难病例讨论制度，ICU会诊制度，ICU医嘱制度，知情同意书制度，ICU医师值班制度等执行情况。2按《广东省病历书写规范》的评分标准要求检查。甲级病案率≥95%，无丙级病历。3、抢救成功率≥84%无相关制度每项扣1分，检查落实相关制度执行情况每发现1次不符合扣0.5分，处理不及时扣0.5分/例,不合理检查、用药、治疗等每项发现1次扣0.5分。甲级病历每低≤1%，扣1分。抢救成功率低于84%扣1分。发现1份丙级病历全扣分。未建立评分管理系统扣1分。未建立完善的危重病管理系统扣1分。未建立ICU诊疗规范扣1分。未建立ICU专科护理规范扣1分。未按照本专业疾病诊疗指南诊断治疗疾病出现错误每发现一次扣1分。以上累计扣完15分为止15.安全质量控制：有防范意外伤害事件的措施包括：跌倒、坠床、压疮、非计划性拔管、院内转运过程中、管路滑脱，以及谵望病人意外的防护1.5有明确的患者安全目标，并组织实施（包括身份识别、用药安全、危急值的报告、严格执行手部卫生），符合医院感染控制的基本要求、鼓励患者参与医疗安全1.5有处理突发事件应急预案及能力包括：停电、火灾、猝死、误吸、输液反应、输血反应、输液外渗、躁动、自杀、针刺伤、医院感染暴发流行、重大意外伤害等25查相关病历与科室管理记录查是否有相关应急预案1、无科室管理记录扣1分，2、无相应事件应急预案扣1分，3、每发现1次上述不良事件扣1分累计扣完5分为止感染控制加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控10具备医院感