肿瘤科降低患者癌痛持续改进QCC品管圈PDCA案例3例

提高疼痛评估的规范率阳光重聚圈名：阳光圈圈员人数：14第三期圈长/辅导员:所属科室：肿瘤科圈员：第三期圈活动时间：2015-04至2015-12一、主题选定主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定降低手术病人压疮发生率3.53.543.514.56减少血糖漏测率444.5416.52提高疼痛评估的规范率4.5553.5181★提高红灯处理的及时性4.533415.55减少跌倒坠床的发生率443.5415.53减少胸腔引流管意外拔管率4443154评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1次相关不可行半年后再说需多部门配合3较相关较可行下次解决需一个部门配合5相关可行尽快解决自行能解决主题选定提高疼痛评估的规范率1、疼痛评估方法选择正确2、疼痛评估正确3、疼痛评估完整4、疼痛评估频率正确5、每班评估，每天至少记录一次6、疼痛再评估时机正确？选题理由二、活动计划月份周次步骤2014年3-4月2014年4月-6月2014年7-8月2014年9-10月2014年11月2014年12月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定计划拟订现况把握目标设定解

析对策拟订实施与检讨效果确认标

准

化检讨改进成果发表注：填充色为计划时间，为实际时间三、现状把握——制定查检表住院号床号评估方法选择正确评估正确评估完整频率正确每班评估，每天至少记录一次再评估时机正确是否是否是否是否是否是否注：共查检100份不重复病历现状把握现状把握改善前查检表评估完整评分正确每班评估，每天至少记录一次再评估时机正确评估方法选择正确频率正确存在问题病例数15（2）11（1）2（2）211累计百分比47%82%88%94%97%100%注：括号内为同一病例所发生其他问题，已归入所在主要问题类别项目百人次改善前柏拉图80-20原则评估完整评分正确四、目标拟定目标值

=现况值

+（改善值*改善重点*圈能力）

=68+（32*0.82*0.7）

=86增幅

=（目标值-现况值）/现况值*100%=（86-68）/68*100%=26.5%增幅：26.5%五、解析（一）导致疼痛评估不完整的原因（二）导致疼痛评分不正确的原因解析——导致疼痛评估不完整的原因人环境病人自评不完整医务人员评估不到位沟通不到位疼痛知识教育不足护士长监督力度不够监督力度不够接受能力差宣教不到位对疼痛评估不重视低年资护士沟通经验不足对疼痛不重视患者咨询外界干扰质控护士监督力度不够工作人员不足解析——导致疼痛评分不正确的原因人环境病人自评不准确医务人员评估不到位宣教不到位沟通不到位疼痛知识教育不足工具护士长监督力度不够监督力度不够接受能力差首次住院疼痛知识缺乏低年资护士经验不足未使用疼痛评估工具患者咨询外界干扰质控护士监督力度不够疼痛评估工具不足工作人员不足未使用疼痛评估工具疼痛评估工具使用不正确疼痛评估不完整要因选定表要因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9圈员10圈员11圈员12圈员13合计医务人员疼痛知识教育不足313331333151333医务人员沟通不到位311313333331129医务人员对疼痛不重视53533353553349低年资护士沟通经验不足335553335333549医务人员宣教不到位333335333333341患者接受能力差113331313331329工作人员不足133133553155139患者咨询多113333313333333患者对疼痛评估不重视555355555355561质控护士监督力度不够535333555535555护士长监督力度不够331335535155346说明：1、以上评分根据“重要性”及“可行性”进行，

2、评分为1（不）-3（较）-5（极）三等，

2、13个圈员对11条要因进行评分，总分65分，根据“80/20”原则，得分52分以上为真因疼痛评分不正确要因选定表要因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9圈员10圈员11圈员12圈员13合计医务人员疼痛知识教育不足313331333151333医务人员沟通不到位311313333331129低年资护士沟通经验不足555553555555563医务人员宣教不到位333335333333341患者首次入院133133131333331患者接受能力差113331313331329工作人员不足133133553155139患者咨询多113333313333333患者对疼痛评估不重视555355555355561质控护士监督力度不够535333555535555护士长监督力度不够331335535155346疼痛评估工具使用不正确335553335333549医务人员未使用疼痛评估工具553355555535565六、对策拟定医务人员未使用疼痛评估工具1、要求当班护士随身携带疼痛尺2、在每一个床单位的床头挂简易疼痛尺3、在每一个患者入院时做好疼痛尺使用方法患者对疼痛评估不重视1、加强对患者及家属的疼痛宣教2、定时组织病友进行疼痛经验交流质控护士监督力度不够1、科室质控护士自身加强疼痛相关学习2、质控护士每月增加检查病历数量及频率3、开通科室疼痛微信朋友圈低年资护士沟通经验不足1、科室教育护士加强对新同志的岗前培训2、针对不同护士接受程度进行个体化培训3、鼓励低年资护士利用微信平台与高年资护士进行交流对策一对策名称制作简易疼痛尺主要因医务人员未使用疼痛评估工具改善前静配中心送药时间长不能在预期时间内送达对策内容1、要求当班护士随身携带疼痛尺2、在每一个床单位的床头挂简易疼痛尺3、在每一个患者入院时做好疼痛尺使用方法对策实施负责人：黄莉实施时间：8-15至9-15实施地点：肿瘤科对策处置:1.经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认P

DAC七、对策实施对策二对策名称转变患者对疼痛及止痛的认识主要因患者对疼痛评估不重视改善前静配中心送药时间长不能在预期时间内送达对策内容1、在科室组织的患者教育活动中加强疼痛知识教育2、在科室显眼区域放置疼痛相关知识资料3、定时组织病友进行疼痛经验交流对策实施负责人：郑媛媛实施时间：8-15至9-15实施地点：肿瘤科对策处置:1.经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认柱状图P

DAC八、效果确认（一）共查检100份病历,统计得出改善后疼痛评估规范的病历数：90病历数/百份（一）改善后查检总汇评估完整每班评估，每天至少记录一次再评估时机正确频率正确评估方法选择正确评分正确存在问题病例数7（1）21000累计百分比70%90%100%100%100%100%注：括号内为同一病例所发生其他问题，已归入所在主要问题类别项目百人次八、效果确认（二）目标达成率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100=（90-68）/（86-68）*100%

=122.22%（二）改善后数据对比目标值：86病历数/百份八、效果确认（三）（三）改善前、后柏拉图对比改善前改善后疼痛评估规范建立健全癌痛规范化治疗制度创建“癌痛规范化示范病房”1.建立癌痛动态评估机制2.落实患者知情同意制度3.实施癌痛个体化治疗4.建立癌痛规范化诊疗流程5.建立疑难复杂癌痛患者会诊制度6.建立癌痛患者随访制度九、附加效应

活动项目优点缺点/今后努力方向主题选定切合实际工作今后可选择有更多部门参与的主题计划拟定按计划完成各项工作

现状把握查检表设计合理，数据收集完整真实可信，能充分暴露问题

今后可尝试使用其他的查检工具目标设定目标设定合理今后通过文献数据说明目标设定的合理性解

析方法多样，解析较透彻今后可尝试使用其他的解析工具对策拟定符合本科室特征，措施可行性强对策拟定还可以更有创新性，思路更广对策实施今后可尝试多部门合作效果确认完成目标，达到预期效果，为来年创建“癌痛规范化示范病房”奠定基础标准化尚未有标准化文书

残留问题目视化工具不够醒目，纸质交接单存在遗失可能十、检讨与改进THEEDD降低癌痛患者

爆发性疼痛发生率医院肿瘤中心晨曦圈晨曦圈介绍绿色圆环：代表充满希望橘色的太阳：代表缓解疼痛的曙光太阳女神：代表希望之神手拉手的人们：精诚所至、护患同心黎明的微光，早晨的光芒，给在黑暗中挣扎的人们带来的无限希望。成立于2015年5月27日主题选定主题评价项目可行性迫切性圈能力上级政策总分顺序选定降低肺癌患者化疗所致恶心呕吐发生率646858642542提高肿瘤科护士职业防护遵循率625462682463提高肺癌患者疼痛干预有效性606854582405降低急性髓系白血病患者化疗期间口腔黏膜炎发生率665458602386降低癌痛患者爆发性疼痛发生率726856702661降低肺癌患者PICC堵管率666452622444评价说明分数可行性迫切性圈能力上级政策1不可行一年后再说需多个部门配合没听说过3较可行下次解决

需一个部门配合偶尔为之5可行尽快解决自行能解决总是提醒注：以评价方式进行主题评价，共16人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。方法降低癌痛患者爆发性疼痛发生率表1主题选定表制表人：XX日期：2015.5.28名词解析癌痛患者中BTP发生人数癌痛患者总人数×100%2、BTP发生率（%）=1、爆发性疼痛[1](BreakthroughPain，BTP)是在基础疼痛控制相对稳定和药量充足的前提下，自发的或有相关的可知或不可知的触发因素引起的短暂疼痛加重。[1]DaviesAN，DickmanA，ReidC，eta1．Themanagementofcancer-relatedbreakthroughpain：recommendationsofataskgroupoftheScienceCommitteeoftheAssociationforPalliativeMedicineofGreatBritainandIreland[J]．EurJPain，2009，13(4)：331—338．名词解析患者是否存在基础性疼痛，即慢性持续性疼痛基础性疼痛是否得到充分控制，充分镇痛是指不存在疼痛或只有轻微的痛感，而不是每天超过12h的中度到重度疼痛患者是否存在短暂加剧的疼痛如果存在上述全部问题，则判定患者存在爆发性疼痛[1]DaviesAN,DickmanA,ReidC,etal.Themanagementofcancer-relatedbreakthroughpain:recommendationsofataskgroupoftheScienceCommitteeoftheAssociationforPalliativeMedicineofGreatBritainandIreland[J].EurJPain.2009.13(4):331-338.BTP诊断标准[1]：选题理由重要性一、国际疼痛学会的一项研究发现，爆发性疼痛对癌症患者的日常活动、工作、情绪、睡眠等方面产生严重影响[1]二、有爆发性疼痛经历的患者比普通患者的就医和住院频率更高，爆发性疼痛的发生使癌症患者花费更多的金钱，经济上承受更多的负担[2]爆发性疼痛给癌症患者的生理、心理、社会、经济等方面均产生明显不利影响，降低患者的生存质量[1]CaraceniA,MartiniC,ZeccaE,etal.Breakthroughpaincharacteristicsandsyndromesinpatientswithcancerpain:Aninternationalsurvey[J].PalliatMed,2004,18(3):177-183.[2]FortnerBV,OkonTA,PortenoyRK.Asurveyofpain-relatedhospitalizations,emergencydepartmentvisits,andphysicianofficevisitsreportedbyCancerpatientswithandwithouthistoryofbreakthroughpain[J].JPain,2002,3(1):38.BTP：45例非BTP：81例制图人：冯越

日期：2015年5月28日2015年3月26日—5月26日图22015年3月26日-5月26日肿瘤中心患者发生BTP情况选题理由迫切性有调查[1-3]显示，40.3%-89.0%的癌症患者存在爆发性疼痛，且严重影响其生存质量。[1]CaraceniA.MartiniC.ZeccaE.etal.Breakthroughpaincharacteristicsandsyndromesinpatientswithcancerpain:Aninternationalsurvey[J].PalliatMed.2004.18(3):177-183.[2]GrccoMT.CorliO.MontanariM.ctal.Epidemiologyandpatternofcareofbreakthroughcancerpaininalongitudinalsampleofcancerpatients;resultsfromtheCancerPainOutcomeResearchStudyGroup[J].ClinJPain.2011.27(1):9-18[3]ZeppetellaG.O’DohertyCA.CollinsS.Prevalenceandcharacteristicsofbreakthroughpainincancerpatientsadmittedtoahospice[J].JPainSymptomManage.2000.20(2):87-92BTP发生率35.71%选题理由迫切性人均增加住院费用=人均住院费用/日×增加的住院天数=71.5*5.1=364.65元图3BTP与非BTP患者住院日（天）比较制图人：樊树芹

日期：2015年5月28日选题理由可行性控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次。选题理由对医院而言，规范“癌痛规范化治疗示范病房”管理对医院而言，规范“癌痛规范化治疗示范病房”管理对医院而言，规范“癌痛规范化治疗示范病房”管理对而言，规范“癌痛规范化治疗示范病房”管理对护士而言，发挥护理干预减少BTP，提高护理服务质量对而言，发挥护理干预减少BTP，提高护理服务质量37WHATWHENWHOWHERE

月周活动内容6789月10月11月12月2016年1月2月负责人地点123451234123451234123412345123412341234P主题选定……肿瘤中心会议室计划拟订……肿瘤中心会议室现况把握…………会议室、病房目标设定…肿瘤中心会议室解析……肿瘤中心会议室对策拟订…肿瘤中心会议室D对策实施…………………………………………病房C效果确认…………病房标准化………肿瘤中心会议室A检讨改进…………肿瘤中心会议室计划拟定计划线实施线制图人：宋悦铭日期：2015.6.10表2活动计划表30%40%20%10%数据收集困难现状把握制图人：樊树芹日期：2015.6.23图4工作流程图What：记录癌痛患者BTP发生过程中医务人员缺失的项目Why：寻找发生BTP的原因When：2015年6月23日-7月20日Where：肿瘤中心病房Who：全体圈员Howmany：60例癌痛患者How：现场询问法3939现状把握—数据收集现状把握制图人：XX日期：2015.6.23表3现状把握—数据收集图52015年6月23日-7月20日疼痛患者BTP发生情况21例39例BTP发生率=21/60=35%制图人：刘冬雪日期：2015.7.20现状把握制图人：XX日期2015.7.20目标设定目标值=现况值－现况值×改善重点×圈能力=35%－35%×78.2%×77.5%

=13.8%43下降60.6%图7目标值设定制图人：XX日期：2015.7.214335%13.8%BTP发生率解析患者依从性差人医务人员患者不良心理情绪宣教不到位用药监督不足欠缺执行力缺乏责任心法机疼痛治疗认识不足镇痛药物认识不足缺乏疼痛知识疼痛爆发后才通知医护担心药物成瘾及过量缺少用药指导医疗护理解释工作不健全知识储备不足依从性沟通模式制图人：宋悦明日期：2015.7.29疾病进展担心治疗无效治疗不积极环缺少社会及家庭支持表4-1要因评价表

图8-1鱼骨图解析评估不到位人医务人员患者疼痛表述不充分对评估不重视缺乏护患有效沟通不能客观评价患者疼痛法机心理因素缺乏评估监管及自查缺少评估规范流程缺少疼痛评估内容的培训缺乏疼痛知识不能及时准确报告疼痛认知障碍烦躁焦虑抵触沟通疼痛评估方法有误缺乏沟通模式知识储备不足评估BTP不及时缺少制定个体化治疗方案料缺少特异性评估工具环干扰多工作忙制图人：冯越日期：2015.7.29疾病知识掌握不好深入病房不及时表4-2要因评价表图8-2鱼骨图缺乏个体化治疗方案缺乏特异性评估工具评估不及时知识储备不足担心药物过瘾及过量不良心理情绪解析—真因汇总真因验证——参考文献1.ZeppetellaG1.Opioidsforcancerbreakthroughpain:apilotstudyreportingpatientassessmentoftimetomeaningfulpainrelief.JPainSymptomManage.2008,35(5):563-567.

2.DaviesAN，VriensJ，KennettA，etal.Anobservationalstudyofoncologypatients'utilizationofbreakthroughpainmedication［J］.JPainSymptomManage，2008，35（4）：406-411.3.郭绍宁,安力彬,李文涛,等.癌症患者爆发性疼痛管理研究进展[J].中华护理杂志,2012,47(10):948-950.1.陈乐,王蓉,贾红力,等.癌性爆发痛管理现状的调查研究[J].中国护理管理,2015,(1):80-82.2.范琳琳,王丁兰,刘爱琴,等.品管圈活动在降低癌症患者爆发痛中的应用效果观察[J].齐鲁护理杂志,2015,21(16):11-13.3.李梅.52例晚期恶性肿瘤患者爆发痛的护理[J].天津护理,2008,16(3):139-140.4.张艳英,杨洪菊,王晓娟,等.应用品管圈活动降低癌痛患者爆发痛发生率[J].实用疼痛学杂志,2015,11(6):439-441.患者依从性差评估不到位真因验证调查时间：2015年7月29日-8月25日图9真因验证柏拉图制图人：XX日期：2015.8.25对策拟定表5-1对策拟定评分表

问题原因分析对策方案评价评分选定对策编号原因说明可行性经济性效益性患者依从性担心药物成瘾及过量患者对药物知识缺乏，存在担心药物成瘾的心理。担心服用止痛药物掩盖病情变化，或出现耐受性以及日后无法控制。1.多学科会诊。邀请药师为护士培训止痛药物的药理知识，并深入病房为患者讲解用药知识，消除用药顾虑；邀请心理专家为患者解决心理问题。疼痛专科护士全面动态评估消除患者顾虑。2.医生、护士加强病情观察，告知患者用药后会出现的不良反应。3.组织科普讲座并制作宣传资料，丰富患者止痛知识。4.护士按时发放药物，做到服药到口。5.护士采用情景模拟等培训方式加强与患者之间的沟通。70546862727260606066705666546821217019417620617462不良心理情绪癌痛患者有不同程度的焦虑、抑郁心理，心理耐受程度低。患者角色混乱，社会角色和癌症角色差距较大，。1.多学科会诊。医护人员与心理专家共同制定个体化治疗方案，定期邀请宁养院提供社会支持。2.填写疼痛患者SDS抑郁自我评分量表。SAS焦虑自评量表68

546468666019818235制图人：XX日期：2015.8.13对策拟定问题原因分析对策方案评价评分选定对策编号原因说明可行性经济性效益性评估不充分知识储备不足医护人员存在辨别BTP与基础痛的能力不足。1.请疼痛专科护士到科室为护士进行培训。增加科室内对疼痛知识的培训计划2.请疼痛专科医生为临床责任医生讲解疼痛知识。14缺少特异性评估工具国内现有的疼痛评估量表可特异性评估和量化量化BTP的疼痛程度，但不能反映其爆发特征。借鉴国外现有的BTP评估工具，主要有爆发性疼痛问卷、爆发性疼痛记录单等，结合我科临床实践，制定我科统一的BTP评估记录单。6爆发痛特征评估不准确缺乏统一的评估工具，无法准确评估患者的病情，爆发痛发作次数、强度及对患者的不良影响。疼痛科医生、心理卫生科医生、本科主治医生、疼痛专职护士和责任护士共同学习疼痛专科知识。2评估BTP不及时存在患者隐瞒爆发痛，未及时报告医护人员；医护人员也未及时发现患者存在爆发痛。1.加强患者的健康宣教，使患者准确掌握疼痛评分，并及时将BTP的情况告知给医护人员。2.对于服用止痛药物的患者，医护人员经常深入病房、加强访视，及时发现疼痛患者病情变化，并给予对症治疗，降低BTP的发生率。35686050667268726252746850705666666068210178168206200176制图人：XX日期：2015.8.13表5-2对策拟定评分表1、疼痛科医生、心理卫生科医生、本科主治医生、疼痛专职护士和责任护士共同学习疼痛专科知识。3、多学科会诊。邀请药师为护士培训止痛药物的药理知识，并深入病房为患者讲解用药知识，消除用药顾虑；邀请心理专家为患者解决心理问题。疼痛专科护士全面动态评估消除患者顾虑。2、多学科会诊。医护人员与心理专家共同制定个体化治疗方案，定期邀请宁养院提供社会支持。对策一—多学科会诊对策拟定—对策整合1、组织科普讲座并制作宣传资料，丰富患者止痛知识。2、加强患者的健康宣教，使患者准确掌握疼痛评分，并及时将BTP的情况告知给医护人员对策二—组织科普疼痛讲座，丰富患者疼痛知识对策拟定—对策整合1、请疼痛专科护士到科室为护士进行培训。增加科室内对疼痛知识的培训计划2、护士采用情景模拟等培训方式加强与患者之间的沟通。对策三—加强护士对疼痛知识的培训对策拟定—对策整合对策实施对策一多学科会诊要因患者担心药物成瘾及过量问题点不良心理情绪；担心日后病情无法控制What：改善前：1.患者对自身病情认识不足或对于癌症镇痛过渡担忧，影响癌痛治疗的效果，均造成了BTP的产生。2.癌痛患者有不同程度的心理障碍或人格改变，主要表现为抑郁状态、恐惧心理和承受能力的降低，从而加重暴发痛的发生。How：1.责任医生护士加强病情观察，疼痛专科护士全面评估患者，多学科会诊药师到科室内培训知识，参与疼痛的护理查房消除患者顾虑。2.请多学科会诊心理咨询师与临床医生护士共同制定个体化治疗方案。对策实施：WHO：心理咨询师、宁养院社工、护士、医生Where：肿瘤科病房、教室When：2015.8.16具体过程：1.针对疼痛患者医生护士共同查房，共同制定诊疗方案。鼓励患者参与疼痛治疗方案的制定。2.多学科会诊请心理医师查找出患者主要存在的心理问题，与医护人员共同制定诊疗方案，提高疼痛阈值，减少暴发痛的发生率。3.请宁养院社工到科室为患者进行舒缓治疗。对策处置：1.疼痛患者医生护士共同查房制定诊疗方案落实在查检表中。2.将宁养院社工到科室活动纳入到每年科室活动中。疼痛评估实践现状调查问卷中患者填写合格率达96%制图人：XX日期：2015.8.20P

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C对策实施对策二组织科普疼痛讲座，丰富患者疼痛知识要因患者担心药物成瘾及过量问题点患者疼痛知识缺乏What：改善前：患者对止痛药物欠缺正确的认识担心止痛药物的成瘾性是患者止痛治疗不依从的首位原因，大部分患者认为止痛药会对精神、神经系统影响，甚至产生器质性改变，影响生理功能，担心药物的成瘾性，进而导致BTP的发生。How：1.组织多学科会诊为患者进行科普知识讲座，丰富患者疼痛相关知识。

2.加强患者对疼痛的认知，减少用药的顾虑。对策实施：WHO：全体癌痛患者Where：肿瘤科病房、教室When:2015.8.16具体过程：1.邀请疼痛科医师、药师对疼痛患者进行疼痛知识和用药知识的普及。2.请心理医生及心理咨询师共同为患者开展舒缓治疗，对疼痛患者进行个体化的心理指导，缓解患者焦虑、抑郁等不良心理体验。3.请药师对科室内医护人员进行止痛药物相关知识培训，培训后考核；药师每周参与医生护士查房一次，为患者解除用药的顾虑。对策处置：1.将组织科普讲座知识纳入到每季度科室活动中。2.责任护士每日对患者进行药物指导纳入到查检表中。1.医护人员考核合格率达100%；2.抽查癌痛患者，患者能够正确描述自己的疼痛评分，了解应用止疼药物的不良反应，并能及时告知医护人员。制图人：XX日期：2015.8.20P

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C对策实施对策三加强护士对疼痛知识的培训要因知识储备不足，评估不及时问题点对BTP在疼痛控制中的重要性认识不足What：改善前：1.护士在处理BTP中使用评估工具率低.2.医护人员不能及时区分基础痛与BTP差别How：1.请疼痛护士培训评估工具在爆发痛中使用的重要性，提高护士对BTP在疼痛护理中的重要性的认识。

2.疼痛医生针对临床医生疼痛知识的盲点，加强BTP最新知识的学习，全面提高医护人员BTP管理知识掌握程度。对策实施：WHO：全体医护人员、Where：肿瘤科病房、教室When:2015.8.16具体过程：1.邀请疼痛科医生为护理人员培训评估工具的重要性。借鉴国外BTP评估工具，结合临床实践，制定适合我科的BTP评估护理记录单。2.加强护士对BTP护理记录单使用的培训。促进护士了解BTP发生规律及诱因。在疼痛发生之前，使医生能够预防性地给药，避免可预测的爆发痛。3.请疼痛医生王楠娅到科室内为医护人员针对现有的问题给予讲解，提高医护人员对BTP知识的认识程度。对策处置：1.把出现BTP时使用评估工具的落实情况制定在查检表中。2.将预防BTP发生的知识学习纳入到科室年度考核培训计划。1.医护人员考核成绩均在95分以上。2.现场随机抽查医护人员对疼痛患者的评估，及相应的指导。合格率100%制图人：XX日期：2015.8.20P

DA

C效果确认7图102015年12月9日-1月6日72例疼痛患者BTP发生情况64BTP发生率=8/72=11.1%制图人：刘冬雪日期：2016.1.68效果确认制图人：樊树芹日期：2016.1.635.013.811.1目标达成率=（改善值-现况值）/（目标值-现况值）×100%=（11.1%-35%）/（13.8%-35%）×100%=112.7%图11改善前后BTP发生率（%）比较效果确认—有形成果制图人：宋悦铭日期2015.12.9制图人：XX日期2015.7.20图12改善前后柏拉图对比效果确认—无形成果制图人：李宏伟日期：2015.12.9图13无形成果雷达图标准化制图人：樊树芹日期：2016.1.14图14标准化流程图标准化制表人：XX日期：2016.1.27表6标准化作业书检讨与改进活动项目优点缺点及努力方向主题选定圈员能够采用头脑风暴，结合科室实际提出问题圈员发掘问题的深度不够，今后可通过多查阅文献发现问题拟定计划能够按照PDCA各阶段所占比例进行计划对时间整体把握欠佳，导致部分计划不能按时完成，今后应尽量做好准备工作，按计划实施现状把握全体圈员能够按照查检表认真查检，责任心强，发现问题及时反馈查检表设计经验不足，导致部分数据无法应用，今后应加强专业知识学习目标设定能够按照公式正确计算目标值解析能够应用鱼骨图等品管工具对有问题进行分析由于数据收集困难，导致数据收集时间长对策拟定能够针对要因充分头脑风暴，集思广益，拟定对策经验不足，细节及经济问题考虑不足，导致理想化对策实现困难，今后应多从易于实现的角度拟定对策对策实施能够按照拟定的活动计划实施，执行力强部分对策因各种因素实施略困难，实施时间较短，长期效果需进一步观察效果确认圈员能够按照查检表，统一标准正确查检标准化能够规范科室制度，制作标准流程标准化内容适用性有待进一步研究其他问题部分圈员对品管相关图表制作不够熟练，今后应加强学习表7活动检讨与改进表效果维持图15改善推移图制图人：XX日期：2016.8.12精彩回放晨曦圈多学科会诊疼痛专科护士电话随访疼痛专科护士访问患者多学科会诊心理咨询师患教会疼痛患教会—临床医生疼痛专科培训社工互动—指导患者做操社工互动—缓解操疼痛患教会疼痛患教会社工互动—套圈游戏主题评价项目可行性迫切性圈能力上级政策总分顺序选定降低肺癌患者化疗所致恶心呕吐发生率646858642542提高肿瘤科护士职业防护遵循率625462682463提高肺癌患者疼痛干预有效性606854582405降低急性髓系白血病患者化疗期间口腔黏膜炎发生率665458602386降低癌痛患者爆发性疼痛发生率726856702661降低肺癌患者PICC堵管率666452622444下期活动主题降低肺癌患者化疗所致恶心呕吐发生率已完成表8下期活动主题选定表THANKS敬请专家批评指正！降低癌痛患者爆发性疼痛发生率大学第一医院肿瘤中心晨曦圈成果汇报主题评价项目圈能力(30%)重要性(30%)领导重要程度(20%)本期达成性(20%)总分顺序选定降低化疗患者呕吐发生率2111.49.68.850.82提高肿瘤科护士职业防护遵循率20.712.66.89.649.73提高肺癌患者疼痛干预有效率21.610.29.67.6495降低患者化疗期间口腔黏膜炎发生率21.311.46.8847.56降低癌痛患者爆发性疼痛发生率22.810.89.61053.21降低肺癌患者PICC堵管率22.59.68.88.449.34注：以评价方式进行主题评价，共10人参与选题过程；

票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。表1主题选定表时间：2015.06.02地点：8楼会议室制表人：主题选定降低癌痛患者爆发性疼痛发生率1.评价说明分数圈能力重要性领导重视程度本期达成性1低：0-50%次重要次重视不达成3中：51%-75%重要重

视较达成5高：76%-100%极重要极重视达成2015年5月23日，小雨

这是我得肺癌的第154天，疾病慢慢地吞噬着我的生命。而这一切都远不及突然而至的疼痛给我带来的绝望。

这疼痛让我每次呼吸都变得异常艰辛，每次剧痛过后，都是一次死里逃生。吴阿姨是一位癌痛患者，爆发性疼痛是她最大的困扰。疼痛[1]癌痛[2]爆发性疼痛[3][1]WallPD.Textbookofpain.Thirdedition,Churchilllivingstone:LongmonGroupUklinited1994:129-257.[2]SenthilPK.Cancerpain:Acriticalreviewofmechanism-basedclassificationandphysicaltherapymanagementinpalliativecare[J].IndianJPalliatCare.2011.17:116-126.[3]2009年英国和爱尔兰保守治疗协会，AssociationforPalliativeMedicineofGreatBritainandIreland,APM.是在基础疼痛控制相对稳定和药量充足的前提下，自发的或有相关的可知或不可知的触发因素引起的短暂疼痛加重。主题选定—名词解释1.同时期癌痛患者中爆发性疼痛发生人数同时期癌痛患者总人数×100%=爆发性疼痛发生率（%）主题选定—衡量指标1.纳入标准：肿瘤中心评估为癌痛的患者；疼痛数字评分法（NRS）评分均小于3分的患者；根据《癌症疼痛诊疗规范》规律用药的患者。排除标准：中途退出或者死亡的患者；拒绝查检的患者；处于药物滴定[4]阶段的癌痛患者。[4]NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNclinicaloracticeguidelinesinoncology:Adultcancerpain,V.L.2014.[5]谢广茹,等.第十三届全国临床肿瘤学大会暨2010年CSCO学术年会.2010.[6]中华人民共和国卫生部.癌症疼痛诊疗规范（2011年版）[S].2012.[7]Portenoy,etal.NationalBreakthroughPainStudy:prevalence,characteristics,andassociationswithhealthoutcomes[J].Pain.1990;4:273-281.38.2-89.0%爆发性疼痛发生率[6]1.600万新增癌痛人数[5]主题选定—选题背景及理由爆发性疼痛明显诱因[7]50%1.主题选定—选题背景及理由活质量患者医护人员通过专科干预减少爆发性疼痛，体现专业内涵以病人为中心，进一步优化护理工作标准及工作流程，提升“癌痛规范化治疗示范病房”管理医院减轻痛苦，减少并发症，缩短住院时间，有利于护患关系的良好建立主题选定—选题背景及理由1.计划线实施线计划拟定表2活动计划表时间：2015.06.13地点：8楼会议室制表人：元旦放假导致样本数据少2.P30%D40%C20%A10%

WHATWHENHOWWHOWHERE

月周活动内容2015年6月2015年7月2015年8月2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月2016年1月2016年2月品管手法负责人地点1234512341234512341234123451234123412345P主题选定…头脑风暴评价法8楼会议室计划拟订…甘特图8楼会议室现况把握……………流程图柏拉图3楼会议室病房目标设定…线条图8楼会议室解析………鱼骨图查检表8楼会议室对策拟订…头脑风暴8楼会议室D对策实施…………………………………………PDCA肿瘤中心病房C效果确认……………柏拉图雷达图肿瘤中心病房3楼会议室标准化………SOP3楼会议室A检讨改进……头脑风暴3楼会议室成果发表……PPT成果报告书3楼会议室元旦放假导致样本数据少P30%D40%C20%A10%现状把握图1疼痛护理流程3.时间：2015.06.15地点：3楼会议室制图人：改善重点照片需换现状把握3.确定5W2H内容，即：患者基本信息姓名：床号：性别：住院号：年龄：诊断：癌

痛：是□否□

爆发痛：是□否□

时间

项

目具体项目月日月日月日月日月日月日月日查

检

项

目NRS评分分值

患者评估部分1、疾病进展肿瘤转移

肿瘤压迫

肿瘤侵润

2、疼痛评估工具（NRS评分）未掌握疼痛评估工具

3、健康教育不知晓疼痛知识

不知晓用药知识

4、负面情绪评估心理痛苦温度计评分≥4

焦虑自评量表SAS评分≥50分

抑郁自评量表SDS评分≥53分

5、社会支持情况社会支持评定量表≤22分（低支持状态）

6、用药管理未整片吞服

未按时服药

未按量服药

担心药物不良反应

7、活动知晓不知晓引发爆发性疼痛的不当活动

不当活动引发爆发性疼痛

如：翻身后疼痛

行走后疼痛

穿衣后疼痛

运动后疼痛

其它活动后疼痛8、不可预见性诱因不知晓引发爆发性疼痛的诱因

存在可引发爆发性疼痛的诱因

如：咳嗽

便秘

尿潴留

恶心呕吐医护评估部分9、疼痛评估未进行疼痛评估单填写

疼痛评估单填写漏写＞3项

10、心理评估未进行心理评估

评估量表应用少于三种［备注1］

11、心理疏导未掌握心理疏导方法

未进行心理疏导

12、用药管理未及时发药

未服药到口

未进行用药指导

未进行用药后不良反应观察

未进行用药后效果观察

13、活动指导不了解诱发爆发性疼痛的活动

未进行活动评估

未进行适当活动的指导

检查过程中遇到问题：查检日期：

查检人：

查检地点：

第

例查检患者［备注1］心理痛苦温度计，焦虑自评量表，抑郁自评量表附录：知情同意书（见附件1），心理痛苦温度计（见附件2），焦虑自评量表（见附件3），抑郁自评量表（见附件4），社会支持评定量表（见附件5）填写说明：存在该项目则在相应空格内“√”现状把握3.时间：2015.06.18地点：3楼会议室制表人：表3晨曦圈癌痛患者爆发性疼痛发生原因查检表大学第一医院爆发性疼痛发生率39.1%项目例次数百分比累计百分比负性情绪干预不足5034.01%34.01%用药管理不到位4127.89%61.90%活动管理不到位2416.33%78.23%疾病进展149.52%87.75%不可预见性诱因不知晓85.45%93.20%社会支持不足53.40%96.60%患者未掌握疼痛评估工具21.36%97.96%健康教育不到位10.68%98.64%医护心理评估不到位10.68%99.32%医护疼痛评估不到位10.68%100.00%合计147100.00%

表4爆发性疼痛发生原因汇总表现状把握3.时间：2015.07.19地点：3楼会议室制图人：

图2

改善前爆发性疼痛发生原因柏拉图时间：2015.07.19地点：3楼会议室制表人：备注：因造成爆发性疼痛发生的因素不止一个，所以采用复选形式进行数据统计。目标设定=现况值－现况值×改善重点×圈能力=39.1%－39.1%×78.2%×76%=15.9%图3

目标值设定序号姓名工作年资学历改善能力品管圈经验值圈能力工作年限能力值学历能力值圈长525本科441079圈员630硕士4010801025硕士491084525硕士441079420硕士431073735硕士49589525硕士32562525硕士33563525硕士341069340本科321082平均27.5408.5764.目标值降幅59.3%时间：2015.07.27地点：8楼会议室制图人：时间：2015.07.24地点：8楼会议室制图人：表5圈能力计算表解析—问题一：负性情绪干预不足5.负性情绪干预不足图4

鱼骨图（一）负性情绪干预不足时间：2015.07.27地点：8楼会议室制图人：解析—问题二：活动管理不到位5.活动管理不到位图5

鱼骨图（二）活动管理不到位时间：2015.07.28地点：8楼会议室制图人：解析—问题三：用药管理不到位5.用药管理不到位图6

鱼骨图（三）用药管理不到位时间：2015.7.29地点：8楼会议室制图人：表6

负性情绪干预不足要因评价表解析—要因评价：负性情绪干预不足5.编号负性情绪干预不足圈员打分情况总分排名选定中原因小原因

樊树芹李宏伟1医护关注程度不足13135333112420

2心理疏导技巧欠缺5335353535405★3认识不足1353133555347

4患者隐瞒心理感受3553335313347

5自我调适能力差115311353326146排斥心理5355533555442★7亲属忽视心理疏导31513131352614

8知识缺乏35355311133012

9负面情绪感染31355131132614

10宣教材料展示形式单一5355535555461★11不易懂11133313111826

12宣教资料少1335333355347

13评估工具种类多33351131332614

14特异性差3113111313182615内容繁琐13131133332221

16舒缓工具品种单一13131133312022

17数量少11113331111629

18舒缓治疗方法单一3553355553423★19流程不健全33111333552813

20时机不当31133331532614

21心理评估未建立心理评估制度31331311132022

22流程不统一35115313312619

23缺少干预效果评价方法

3553335313347

24延续性护理居家护理资源不足135313355534725社会支持社会捐助少31131113131826

26社工资源不足3535355355423★27社会关注度不够11113131111430

28未设舒缓治疗室

5353353535405★29舒缓治疗时间时间分散11131313512022

30时间短31351311112022

时间：2015.07.30地点：8楼会议室制表人：表7活动管理不到位要因评价表5.解析—要因评价：活动管理不到位编号活动管理不到位圈员打分情况总分排名选定中原因小原因

樊树芹李宏伟1医护注视程度不够13135333112413

2活动指导不到位1353133555346

3知识储备不足3553555333403★4患者个体差异3553335313346

5预判能力差3553555533422★6拒绝活动指导11531135332610

7宣教材料形式单一13111331111624

8不全面3355535555441★9活动辅助工具工具少33351131332610

10使用不当11133113111624

11活动管理工具无活动评估工具13131133312017

12无活动指导提示卡3335533553384★13无活动效果评价表13313131111820

14评估流程无具体流程13331113312017

15无统一标准3311133355289

16心理评估未建立心理评估制度31331311132017

17流程不统一35115313312610

18预判时机预判不准确3553333353365★19预判不及时31511313332413

20干预措施不完善

13331511332413

21诊疗活动受限

15331113332413

22活动环境未设特定活动室135313355534623诊疗室地点分散31131113131820

24诊疗空间小31131113131820

25诊疗时间长

31131113131820

时间：2015.07.30地点：8楼会议室制表人：表8用药管理不到位要因评价表解析—要因评价：用药管理不到位5.编号用药管理不到位圈员打分情况总分排名选定中原因小原因樊树芹李宏伟1患者担心药物成瘾、耐药13133315132411

2服药知识缺乏13351113332411

3担心药物不良反应5335553533401★4医护用药知识缺乏3535335135363★5日间处置多11113311131616

6责任心不足11133111131616

7宣传资料不完善1315533513305★8形式单一11151313111815

9缺乏人性化5133135331286

10药物剂型多11133111131616

11种类繁多11133111111422

12理解能力差文化程度低13133315132411

13服药盒容积小5133135331286

14标识不醒目11311113311616

15疗区走廊长

13131311111616

16患友负面影响

11113331111616

17社会支持因素医保体系不健全11133111111422

18经济条件差13133315132411

19流程缺少细化取药流程5131353311268

20缺少细化发药流程5531553313344★21缺乏有效沟通方法

5131353311268

22服药方法未服药到口5335353532372★23未定时服用11133111111422

24服用方法不规范1113151355268

时间：2015.07.30地点：8楼会议室制表人：解析—圈选要因：负性情绪干预不足5.负性情绪干预不足图7

要因圈选图（一）负性情绪干预不足时间：2015.07.30地点：8楼会议室制图人：解析—圈选要因：活动管理不到位5.活动管理不到位图8

要因圈选图（二）活动管理不到位时间：2015.07.30地点：8楼会议室制图人：解析—圈选要因：用药管理不到位5.用药管理不到位图9

要因圈选图（三）用药管理不到位时间：2015.07.30地点：8楼会议室制图人：患者基本信息姓名：床号：性别：住院号：年龄：诊断：癌

痛：是□否□爆发痛：是□否□

时间

项目具体项目月日月日月日月日月日月日月日查检项目NRS评分分值

负性情绪干预不足排斥心理

医护心理疏导技巧欠缺

宣教材料展示形式单一【备注1】

未设舒缓治疗室

舒缓治疗方法单一【备注2】

社工资源不足

活动管理不到位患者预判不当活动能力差

适当活动宣教资料不全面

不当活动预判时机不准确

医护活动指导知识储备不足

无活动诱因提示卡

用药管理不到位未服药到口

患者担心药物不良反应

患者服药知识缺乏

用药管理宣教材料不全面

缺少细化口服药发放流程

检查过程中遇到问题：查检日期：

查检人：

查检地点：

第

例查检患者［备注1］宣教形式：口头宣教、宣传展板、宣教手册、视频资料、网络知识等。未达到三项以上宣传形式［备注2］心理疏导方法：分散注意力、音乐疗法、冥想等。未掌握两项以上心理疏导方法附录：知情同意书（见附件1），心理痛苦温度计（见附件2），焦虑自评量表（见附件3），

抑郁自评量表（见附件4），社会支持评定量表（见附件5）填写说明：存在该项目则在相应空格内“√”大学第一医院解析—真因验证查检表5.表9晨曦圈降低癌痛患者爆发性疼痛发生率真因验证查检表时间：2015.8.7地点：8楼会议室制表人：时间：2015.08.01地点：8楼会议室制表人：项目要

因例次数百分比累计百分比1舒缓治疗方法单一1121.57%21.57%2患者担心药物不良反应917.65%39.22%3缺少细化口服药发放流程815.67%54.89%4适当活动宣教资料不全面611.76%66.65%5医护心理疏导技巧欠缺611.76%78.41%6排斥心理35.89%84.30%7患者预判能力差23.93%88.23%8无活动诱因提示卡23.93%92.16%9未设舒缓治疗室11.96%94.12%10宣教材料展示形式单一11.96%96.08%11社工资源不足11.96%98.04%12用药管理宣教材料不全面11.96%100.00%13医护知识储备不足00.00%100.00%14不当活动预判不准确00.00%100.00%15未服药到口00.00%100.00%16患者服药知识缺乏00.00%100.00%

合计51100%

解析—真因验证5.时间：2015.8.16地点：8楼会议室制图人：图10真因验证—爆发性疼痛发生原因柏拉图表10爆发性疼痛发生原因真因验证时间：2015.8.16地点：8楼会议室制表人：备注：因造成爆发性疼痛发生的因素不止一个，所以采用复选形式进行数据统计。对策拟定6.表11对策拟定表（一）时间：2015.08.17地点：8楼会议室制表人：whatwhyhow评价总分判定实施whowhenwhere对策编号存在问题真因对策方案可行性经济性效益性负责人实施时间实施地点负性情绪干预不足舒缓治疗方法单一设置舒缓治疗室36484012408.23-09.16宁养院及肿瘤中心一疗区一举办趣味活动、心理疏导情景剧，增加舒缓方式方法48464013408.23-09.16肿瘤中心8楼会议室一举办疼痛舒缓方法的科普讲座404042122

08.23-09.16肿瘤中心8楼会议室一医护心理疏导技巧欠缺多学科查房，制定个性化心理支持方案36484012408.23-09.16肿瘤中心一疗区一与宁养院建立合作关系，形成院外延续性护理404444128

08.23-09.16宁养院及肿瘤中心一心理专科社工一对一心理疏导，启动社会支持系统40404212208.23-09.16肿瘤中心一疗区一对医护人员进行心理疏导技巧及方法的培训36484012408.23-09.16肿瘤中心8楼会议室一whatwhyhow评价总分判定实施whowhenwhere对策编号存在问题真因对策方案可行性经济性效益性负责人实施时间实施地点用药管理不到位患者担心药物不良反应制作药物不良反应宣教材料，由责任护士每日进行宣教42464012809.17-10.14肿瘤中心二疗区二做好预防性用药指导44484013209.17-10.14肿瘤中心二疗区二制作止疼药不良反应监测记录单40404212209.17-10.14肿瘤中心二疗