持续改进麻醉药品与处方管理QCC品管圈PDCA案例4例

加

强

麻

醉

药

品

全

程

规

范

化

管

理药

学

部

仁爱

|

卓越

|

奉献

|

创新麻醉药品管理新趋势•局部到全程•管好到用好•传统到现代目录Contents项

目

简

介改

进

过

程总

结

回

顾仁爱

|

卓越

|

奉献

|

创新项目介绍项目团队成员•

医务部•

药学部•

护理单元•

后勤服务•

信息中心项目计划阶段步骤20177.31-8.620178.7-8.1320178.14.-8.2020178.21.-8.2720178.28.-9.320179,4.-9.1020179.11.-9.1720179.18-9.24落实人P主题选定

计划拟定

现状调查

目标设定

因素解析

对策拟定

D对策实施

对策改善

C效果确认

A标准推行

检讨回顾

目录Contents项

目

简

介改

进

过

程总

结

回

顾仁爱

|

卓越

|

奉献

|

创新存在问题改进依据1、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(2005)2、《处方管理办法》（2007）3、

《麻醉药品临床应用指导原则》（2007）4、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》监测指标•

监测指标：麻醉药品全程管理的考核得分•

采集方式：每月对麻醉药品管理各环节进行评分•

现况值：85分•

目标值：100分原因分析机 人信息修改响应不及时护士使用批号与登记不一致未严格按空安瓿、废贴发放未做好相关登记，信息 空安瓿/废贴未回收 药师监控监控位点少摄像不清晰医生开具处方不适宜超量存放开具处方不规范处方代签名印鉴卡未及时

无指定专人登记或更新

领用或运送回收、销毁不规范未持续改进麻醉药品管理考核分数低储存设施非保险柜存储保险柜难账物不符记录不规范药物偶尔检查无惩罚措施监管打开未锁 专用病历 制度料 过期 法

落实不到位

内容不完善扣分真因分析454092%98%100%100%90%353077%80%70%2557%60%50%20

15

1014.532%119740%30%20%502.5110%0%真因一废贴回收情况不佳真因二转运不规范药库专人运送药房病房操作部门非专人运送药物可及性差每周约30例整改前麻醉药品物流方向真因三处方代签名改进计划

PLANWhy What How When Where Who废贴回收不到位按《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》规定，患者使用过的原批号空安瓿或贴剂要交回，并登记回收的数量制定回收规范，加强主管部门检查，督促护士和药师严格落实8月药学部、护理单元各病区护士PLAN转运不规范有规范的麻醉药品转运流程流程优化，由操作部门如内镜中心、DSA等备用麻醉药品，避免麻醉药品实物由病房到操作部门的非专人运送9月内镜中心、DSA、后

勤服务

处方代签名应医生本人签字，且与签名留样一致信息优化，将医生的签名留样嵌入HIS系统，方便药师及时核对8月信息中心对策实施DO1.上令下行规范废贴回收对策实施

DO放疗介入病房 住院药房对策实施

DO住院患者废贴回收率整改前后变化120%100%80%60%100%91%79%我院整改后回收率(含带药）

9月：69.08%10月：53.93%40%20%0%30%整改前 目标值 9月 10月对策实施

DO2、以使用部门导向的转运机制优化2017.08.04在医务科牵头下开展了麻醉药品管理转运的多部门讨论，包括护理部、护理单元护士长、操作部门护士长、临床科室医生、药学部等。对策实施

DO病房药库专人运送药房非专人运送操作部门整改后麻醉药品物流方向对策实施

DO内镜中心备药管理对策实施

DO3、实行电子+手工双签名机制整改前整改后需对照纸质版签字留样，费时费力 电子签名留样对照，核对方便数据查检

CHECK麻醉药品全过程管理考核得分值100

95

90

85

80

75100整改前 目标值 9月 10月整改前后的考核评分变化

94.5

11.2%93 9.4%

85

改进执行

ACTION制定芬太尼废贴回收规范，挂内网通知各部门按要求执行改进执行

ACTION操作部门麻醉药品转运流程优化目录Contents项

目

简

介改

进

过

程总

结

回

顾仁爱

|

卓越

|

奉献

|

创新总结回顾通过该项目的开展，学会利用PDCA工具来提高我们的管理质量• 发现问题• 协同制定整改方案• 逐步解决问题• 持续质量改进• 把全程化管理落到实处感谢聆听项目部门：药学部

汇报人：XX

运行时间：2019年2月—2019年7月科室简介药学部是集药品采购、供应、调配、合理用药管控为一体的药学

技术部门。现有药学专业人员37人，其中副主任药师3人，主管

药师18人。在科主任的带领下，药学人上下一心、齐心协力，一

心一意为患者、为临床服务。同舟共济，真抓实干科室简介门诊西药房中药房 药品库房急诊西药房 住院中心药房 临床药学同舟共济，真抓实干汇报内容

CONTENTSP 计划阶段DCA实施阶段检查阶段处理阶段同舟共济，真抓实干P

同舟共济，真抓实干计划阶段选题背景麻醉药品是我国依法依规实行特殊管理的药品，具有明显的两重性：一、有很强的镇痛镇静等作用，是临床诊疗必不可少的药品，二、不规范地连续使用易产生依赖性、成瘾性，若流入非法渠道则会造成严重社会危害甚至违法犯罪。法律法规和规范性文件要求：抓好各环节的管理

，防止麻醉药品从医疗机构流入非法渠道。同舟共济，真抓实干选题背景在创建三级甲等医院过程中，国家医院管理中心专家在初次辅导时反馈问题：医院对“麻醉药品”批号未进行规范化管理，开具药品不能溯源到患者，存在安全隐患。主要问题即：“麻醉药品”

溯源率较低。针对以上问题运用PDCA循环进行全院麻醉药品规范化管理。同舟共济，真抓实干选题依据根据我国现行的法律法规，包括：1.《麻醉药品和精神药品管理条例》2.《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》3.《处方管理办法》要求“麻醉药品使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或追回”，可见麻醉药品溯源应严格管理。同舟共济，真抓实干选题依据依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》4.15.2.4要求同舟共济，真抓实干项目定义麻醉药品：常用麻醉药品 吗啡、羟考酮、哌替啶、芬太尼麻醉药品溯源率（%）=可以溯源到患者麻醉药品处方数（张）×100%检查麻醉药品总处方数（张）同舟共济，真抓实干CQI小组成立同舟共济，真抓实干姓名部门职称组内职责职责分工XX药学部

副主任药师组长协调项目实施医务科

副主任医师副组长效果确认与监管药学部

副主任药师副组长统筹、指导普通、肿瘤外科

副主任医师组员对策实施药学部

中心药房组长组员对策实施麻醉科

药品管理护士组员对策实施药学部

主管药师组员分析整理数据、总结整改效果药学部

门诊药房组长组员资料收集、数据统计急诊科

主管护师组员对策实施三甲办

护师组员联络员、制作图表及PPT活动计划同舟共济，真抓实干现状调查药学部抽取全院2019年2月18日至2月24日期间的100张麻醉药品处方进行批号溯源追踪检查，其中66张处方可以溯源到患者，34张处方无法溯源到患者，得出：麻醉药品溯源率

： 66%同舟共济，真抓实干全院各科室“麻醉药品”溯源率检查汇总表序号科室处方总数（张）可溯源处方数（张）不可溯源处方数（张）麻精药品溯源率（%）1麻醉科2515761.1%2普通肿瘤外科129375.0%3消化内分泌科21150.0%4急诊科75271.4%5心血管内科门诊42250.0%6重症医学科32166.7%7消化内分泌门诊2013766.7%8感染性疾病科107370.0%9神经外科21150.0%10泌尿外科53260.0%11心胸甲乳外科32166.7%12妇科32166.7%13心内一病区42250.0%14合计100663466.0%设定目标值根据麻醉药品相关法律法规和《三级

综合医院评审标准实施细则（2011版）》条款4.15.2.4的评审要求“对

全院特殊管理药品进行有效管理，确保质量与安全”，将我院“麻醉药品”

溯源率（%）目标值设定为：

100%同舟共济，真抓实干原因分析同舟共济，真抓实干要因选定“麻醉药品”

溯源率低原因统计表同舟共济，真抓实干项目频次累计百分比临床科室麻醉药品使用管理不规范2236.1%药房对麻醉药品处方登记不完善1662.3%麻醉药品交接班登记本设计不合理1282.0%拆零的口服麻醉药品发放时外包装未书写批号与效期590.2%麻醉药品管理与使用培训不到位，针对性不强395.1%药学部对麻醉药品规范化管理宣传力度不够，管理措施不力，缺乏督导检查。298.4%职能部门未落实监管1100%真因验证同舟共济，真抓实干对策拟定同舟共济，真抓实干WhatWhyHowWhenWhoWhere管理因素临床科室麻醉药品使用管理不规范①定期对医护人员进行麻醉药品规范化管

理培训，以多种形式宣传国家麻醉药品规

范化管理与使用知识。②药学部根据麻醉药品使用管理督导检查

方案每月进行检查。③医务科和药学部联合不定期对麻醉药品

使用情况进行督查。2019年4月8日-6月28日药学部医务科临床科室管理因素药房对“麻醉药品”处方登记不完善①药学部根据麻醉药品使用管理相关制度

与规定对药房全体人员进行专项培训。②修订新的药房管理考核表和使用登记表，加强药房对“麻醉药品”管理。2019年4月8日-4月26日药学部制度因素麻醉药品交接班登记本设计不合理修订新的麻醉药品交接班登记本2019年4月15日-4月30日药学部临床科室D

同舟共济，真抓实干实施阶段对策实施对策实施一

（一）开展麻醉药品使用管理培训同舟共济，真抓实干对策实施全院参加“麻醉、第一类精神药品”培训的考核成绩汇总同舟共济，真抓实干对策实施对策实施一

（二）每月对麻醉药品使用管理情况进行检查同舟共济，真抓实干对策实施对策实施一

（二）每月对麻醉药品使用管理情况进行检查同舟共济，真抓实干对策实施对策实施一

（二）每月对麻醉药品使用管理情况进行检查同舟共济，真抓实干对策实施对策实施一（三）医务科、药学部对麻醉药品使用管理情况督查同舟共济，真抓实干对策实施对策实施一（三）医务科、药学部对麻醉药品使用管理情况督查同舟共济，真抓实干对策实施对策实施二 （一）对药房人员进行专项培训同舟共济，真抓实干对策实施对策实施二 （一）对药房人员进行专项培训同舟共济，真抓实干对策实施对策实施二（二）修订新的药房管理考核表和使用登记表，加强药房对麻醉药品使用管理整改前 整改后同舟共济，真抓实干对策实施对策实施二（二）修订新的药房管理考核表和使用登记表，加强药房对麻醉药品使用管理整改前 整改后同舟共济，真抓实干对策实施对策实施三 修订新的麻醉精神药品交接班登记本整改前交接班登记本整改后的交接班登记本同舟共济，真抓实干C

同舟共济，真抓实干检查阶段检查阶段实施对策后再次对全院“麻醉药品”

处方进行检查改善前 改善后全院各科室“麻醉药品”溯源率检查汇总表全院各科室“麻醉药品”溯源率检查汇总表同舟共济，真抓实干序号科室处方总数（张）可溯源处方数（张）不可溯源处方数（张）麻精药品溯源率（%）1麻醉科2515761.1%2普通肿瘤外科129375.0%3消化内分泌科21150.0%4急诊科75271.4%5心血管内科门诊42250.0%6感染性疾病科32166.7%7消化内分泌门诊2013766.7%8重症医学科107370.0%9神经外科21150.0%10泌尿外科53260.0%11心胸甲乳外科32166.7%12妇科32166.7%13心内一病区42250.0%14合计100663466.0%序号科室处方总数（张）可溯源处方数（张）不可溯源处方数（张）麻精药品溯源率（%）1麻醉科2018290.00%2普通肿瘤外科1817194.44%3呼吸内科330100.00%4急诊科87187.5%5心胸甲乳外科550100.00%6普通内科门诊660100.00%7消化内分泌门诊220100.00%8感染性疾病科440100.00%9神经外科220100.00%10泌尿外科330100.00%11重症医学科14140100.00%12妇科660100.00%13产科220100.00%14心内一病区330100.00%15心内二病区440100.00%16合计10096496.00%检查阶段经过综合干预和跨部门共同协作，

医务科、药学部再次抽7月1日至7月5日的“麻醉药品”

处方100张，进行检查，

结果显示麻醉药品溯源率达到

：

96%同舟共济，真抓实干A

同舟共济，真抓实干处理阶段标

准

化实施PDCA

循环管理模式后，医院临床麻醉药品溯源率由2019年2月份的66%上升到目标值96%。并形成以下标准化管理：123建立了定期培训考核规定，尤其是新上岗人员建立完整的闭合性流程建立完善的管理机制，医务科、药学部、护理

部定期对备有麻醉药品的临床科室进行常规检

查，并将检查结果纳入科室质量考核同舟共济，真抓实干持续改进制表人：XX时间：2021.1.6同舟共济，真抓实干持续改进同舟共济，真抓实干持续改进持续质量改进（CQI）4本项目持续改进工作虽然取得了显著成效，但是在检查过程中，发现“第一类精神药品使用管理存在不规范”，我们将继续努力，拟定下一个PDCA循环改进目标，持续改进。同舟共济，真抓实干感谢聆听同舟共济，真抓实干项目部门：麻醉科

汇报人：XX

运行时间：2019年1月—2019年3月汇报内容

CONTENTSP 计划阶段DCA实施阶段检查阶段处理阶段同舟共济，真抓实干P

同舟共济，真抓实干计划阶段选题背景为了一颗小药瓶翻遍医院垃圾场同舟共济，真抓实干选题背景药品存在问题1、药品和目录基数不符。2、交接班检查登记本内容未细化，无法

直观体现药品检查内容、药品效期、使

用情况、药品质量和基数完好状态。3、遮光药品未做到遮光贮存。箱内高危

药品无效期管理及定期检查记录。4、未做到双人双锁管理；交接班登记本

不应放在办公室；缺少二级库规范管理

药品制度。原因分析

:1.

手术间备用药品管理制度未建全，交接班登记本由医院统一制定发放。2.未按药品说明书要求存放药品。3.管理药品不规范，每月有检查药品但无记录。4.毒麻药品管理不规范，有双锁但未做到双人管理；毒麻药品交接班登记本格式由药剂科统一制定无相关填写项目。同舟共济，真抓实干选题依据根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》条款同舟共济，真抓实干

评审标准评审要点

4．15．2．3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。【Ｃ】1．有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。2．药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。3．根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。4．有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。5．有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。

6．防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。7．药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。8．实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。9．药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。评审标准评审要点3．5．1．2有高浓度电解质、听

似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。【Ｃ】1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

项目定义活动主题：运用PDCA提高备用药品管理合格率名词解释备用药品：为方便患者的药物治疗，临床科室根据实际需要，将其常用药品按不同品种、

规格和剂型预先申领，备存于本科室的药品，病区负责保存和管理。计算公式备用药品管理合格率合格的次数总调查次数×同舟共济，真抓实干100%CQI小组成立序号 组员姓名 科室 圈内职务 性别 组内职务 学历 圈内工作1 XX 麻醉科 科主任（副主任医师 男 组长 本科 组织、策划、分工、培训、追踪2

麻醉科 护士长（副主任护师 男 副组长 本科 协调、指导、督查、评价3

麻醉科 副护士长（护师） 男 组员 本科 培训、活动措施落实、数据收集4

麻醉科 医师（副主任医师） 男 组员 本科 培训、活动措施落实、数据分析、记录5

麻醉科护士（主管护师女组员本科活动措施落实、数据分析、记录活动措施落实、制作幻灯片6

麻醉科 护士（主管护师） 女 组员 本科 活动措施落实、数据分析7

麻醉科 医师（主治医师 男 组员 本科 活动措施落实、数据分析8

麻醉科 医师（主治医师 男 组员 本科 活动措施落实、记录9

麻醉科 护士（护师) 男 组员 本科 活动措施落实、制作幻灯片10

药剂科 药剂师（药师） 女 组员 本科 数据分析、培训、活动措施落实、同舟共济，真抓实干小组名称：药品管理CQI小组成员人数：10人成立日期：2019年1月2日活动期间：2019年1月—2019年3月组 长：

XX副

组

长：XX所属科室：麻醉科

组 员：XX、

主要工作：针对麻醉科药品管理中存在的问题，利用PDCA解决药品问题。活动计划施 制表人：

XX 制表日期：2019年1月5日同舟共济，真抓实干

阶段日期项目

第一周第二周

P=30%主题选定

XX成立小组

XX计划拟定

现状调查

目标设定

原因解析

对策拟定

D=40%对策实施

C=20%效果检查

A=10%标准化

持续改进

现状调查药品管理合格率=合格次数（683次）X100%检查项目总次数（840次）=

81.31%同舟共济，真抓实干麻醉科药品管理查检表数

目项

目

名

称药品基数是否相符药品有无过期变质药品标签是否清晰药品标签有无破损药品有无标识药品标识是否清晰药品储存温湿度是否符合要求合格总数备用液体0302523282830141麻醉、精神药品28303030282830204备用针剂药品0282830222330133急救车急救药品30302930263030205合

计

683对象：2019年1月2日—16日检查项目总次数840次。

时间：2019年1月2日—16日，每天检查2次。方法：现场数据收集备注：药品标识是指包括高危药品、近期药品、看似、听似、多规格药品的药品标识。设定目标值根据等级医院评审要求：一、

3．5．1．2的评审要求

“对包装相似、听似看似药品、一品多规或多剂药物做到全院统一“警示标示“，符合率100%。二、

4．15．2．3

科室备用药品有专人管理。

但目前合格率仅为81.31%目标值设定

目标值100.00%80.00%现况值81.31%100.00%60.00%

40.00%目标确定20.00%0.00%现况值 目标值同舟共济，真抓实干原因分析制度科室无药品管理流程科室制度不完善医院没有管理流程医院未发药品管理制度药品放置分散药品放置混乱电脑不能汇总药品数量环境人员电脑护士漏收费药品漏记账药品记账不及时用药未及时归位无专人管理无入库登记本无领用出入库登记本药品基数多

无专柜加锁柜物品为什么备用药品管理合格率低同舟共济，真抓实干要因选定同舟共济，真抓实干备用药品管理合格率低的要因评价表主题末端要因内容组员打分情况总分要因确定小原因张玉洁XX谢东进XX郑薏苡师高洋黎明英范艳黄燕XX备用药品管理合格率低无专人管理555555555550是用药未及时归位553351333334否药品记账不及时531313

通过55.3.1评

13328否电脑护士漏收费553131511328否药品漏记账5555555分法进行投票55550是无专柜加锁柜5333513，评价方式：15130否无入库登记本555555优5分、可3分55550是领用出入库登记本555555

、差15分；组55550是药品基数多555555员共105人投票55550是医院未发药品管理制度5313133，选择相关要11324否医院没有管理流程533351315130否科室制度不完善5555555因，同分可多55550是科室无药品管理流程5555555选，选出8个55550是电脑不能汇总药品数量5533513要因。33334否药品放置混乱531313513328否科室无药品管理流程555555555550是真因验证将要因再次现场查证，2019年1月21日至1月26日，共现场调查30次，具体情况如下：改善重点80%同舟共济，真抓实干备用药品管理合格率原因分析统计表题目例数累计百分比选定科室制度不健全2138%★药品基数多2073%★药品无专人管理580%★科室无药品管理流程488%

药品放置分散291%

药品无入库登记本295%

药品无领用登记本296%

药品漏记账1100%

合计57

对策拟定同舟共济，真抓实干whatwhyHowWhenWhoWhere主

题主要原因措施时间负责人地点提高备用药品管理合格率科室药品管理制度不健全（一）完善药品管理制度。（二）定期对医护人员进行药品规范化管理培训。

（三）加强药品管理制度执行力。2019.2.01

麻醉科药品基数多（一）修订麻醉科药品基数（二）制订麻醉科药品领用登记本、入库登记本。2019.2.08

麻醉科药品无专人管理（一）安排专人管理麻醉科药品。（二）药品管理人员落实监督药品管理制度及流程。2019.2.20

麻醉科D

同舟共济，真抓实干实施阶段对策实施对策实施一：完善科室药品管理制度及相关流程病区备用药品审核、领用、补充流程

麻、精药品管理制度高危药品管理制度易混淆药品管理制度临床科室备用药品管理制度近效期药品管理制度同舟共济，真抓实干对策实施同舟共济，真抓实干对策实施对策实施二：确定药品基数（一）根据科室手术量清除多余的药品、退还药库。（二）麻醉科药品放置分散，为了便于清点药品基数及管理，取消手术间麻醉车备用药。（三）根据科室手术量确定药品基数。（四）领药的时间：（1）CQI小组活动前一周领药一次。（2）CQI小组活动期间3天领药一次。（3）现在每天清点药品基数、领药一次。同舟共济，真抓实干对策实施（一）根据科室手术量确定药品基数清除多余的药品退还药库。同舟共济，真抓实干对策实施（二）麻醉科药品放置分散，为了便于清点药品基数及管理，取消手术间麻醉车备用药。取消5个手术间的备用药品同舟共济，真抓实干对策实施（三）根据科室手术量确定药品基数：2019年1月至3月对药品基数修订了4次。同舟共济，真抓实干对策实施（四）为了做好药品基数及管理，对领药的时间做了以下调整。领药的时间：（1）CQI小组活动前一周领药一次。（2）CQI小组活动期间3天领药一次。（3）现在每天清点药品基数、领药一次。同舟共济，真抓实干对策实施

对策实施三：药品无人管理（一）安排专人管理麻醉科药品。（二）药品管理人员落实监督药品管理制度及流程。（1）定期对麻醉科医护人员进行药品规范化管理培训。（2）每天药品管理护士和麻醉医生根据手术间的手术量发放、领取药品（3）药品管理人员按药品管理制度及流程管理药品。同舟共济，真抓实干对策实施三1、麻醉科药品管理模式专人管理：科室主任及护士长指定

一名责任心强、业务熟练的主管护

师范艳负责科室药品的领取、补充

和保管，定期清理、检查药品并作好记录，发现有沉淀、变色、过期、标签模糊的药品，应立即停止使用并报药剂科处理。协助培训指导:XX副主任医师

XX主管护师联合监管:医务、护理、药学同舟共济，真抓实干对策实施三2.1、定期对麻醉科医护人员进行药品规范化管理培训。同舟共济，真抓实干对策实施（2）每天药品管理护士和麻醉医生根据手术间的手术量发放、领取药品发放药品的药框及药盒同舟共济，真抓实干对策实施（2）每天药品管理护士和麻醉医生根据手术间的手术量发放、领取药品领药双人核对还药双人核对领药：核对药品数量、领药登记本还药:核对药品数量、收费单及领药登记本同舟共济，真抓实干对策实施（3）落实药品效期管理制度瓶装药液统一“左进右出”效期在4-6个月之间的药品效期在3个月以内的药品同舟共济，真抓实干对策实施①落实药品效期管理制度科室效期小于1个月的药品原则上进行报损处理，其费用由科室承担。近效期药品报损由科室护长填写《文昌市人民医院近效期、不适用药品回收登记表》后交药库集中处理。同舟共济，真抓实干②落实易混淆药品管理制度对策实施统一标识：提示一种药品有多个规格同舟共济，真抓实干对策实施②落实易混淆药品管理制度麻

醉

科

易

混

淆

药

品同舟共济，真抓实干对策实施②落实易混淆药品管理制度统一标识：1.提示读起来发音相似的药品2.提示看起来外观相似的药品同舟共济，真抓实干对策实施三2.3.3落实高危药品管理制度一、设立高危药品专用标识，全院统一:制成

标签粘贴在高危药品储存处，以提示医务人员正确处置高危药品。二、设置专门的存放区域/药柜；需要冷藏的，放在冰箱的专用区域，并在高危药品存放处设置警示标识。三、设置专门的存放区域/药柜，专柜加锁。同舟共济，真抓实干④落实急救车管理制度对策实施改善前 改善后“全院统一”急救车每个班次都交接，确保急救车在备用状态同舟共济，真抓实干对策实施同舟共济，真抓实干对策实施同舟共济，真抓实干对策实施⑤落实特殊药品管理制度及麻醉药品、第一类精神药品管理制度。

五专管理：专人管理、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记

固定基数管理（固定品种和数量及交接记录）实行批号管理（批号登记记录），药品批号可溯源

三级管理：药库---药房---病区各项记录齐全规范（含交接记录、使用登记、残余药品处置登记等）同舟共济，真抓实干对策实施⑤五专管理：专人管理、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记专人管理

专用处方

专册登记

专柜加锁

专用账册同舟共济，真抓实干对策实施⑤批号、交接班管理对麻醉药品、第一类精神药品的发放、储存、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。麻醉药品、第一类精神药品储存各环节指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录。同舟共济，真抓实干对策实施⑤督促检查

(三级管理)护理部、药剂科每月派人检查一次。麻醉药品、第一类精神药品请领、保存、使用和基数药品管理情况，及时发现和纠正存在的问题。同舟共济，真抓实干C

同舟共济，真抓实干检查阶段检查阶段麻醉科药品查检表同舟共济，真抓实干项目名称药品基数是否相符药品有无过期变质药品标签是否清晰药品标签有无破损药品有无标识药品标识是否清晰药品储存温湿度是否符合要求合格总数备用液体28302829303030207麻醉、精神药品30303030303030210备用针剂药品273030303030207急救车急救药品=30

3

030303030210合 计

834备注：1.药品标识是指包括高危药品、近期药品、看似、听似、多规格药品的药品标识。3030效果确认改善前后对比图99.28% 100.00%100.00%

90.00%

80.00%

70.00%

60.00%

50.00%

40.00%

30.00%81.31%未达目标20.00%

10.00%0.00%系列1改善前81.31%改善后99.28%目标值100.00%Ø实施后药品管理合格率为99.28‰，Ø改进有成效目标进步率=（改善后-改善前）÷改善前×100%

=22.10%。同舟共济，真抓实干A

同舟共济，真抓实干处理阶段标

准

化同舟共济，真抓实干持续改进总结：通过持续改进前后检查结果的对比可知，我科药品管理工作中存在的主要问题有了一定改进，持续改进方案获得了一定的成效。目前仍存在的问题：在检查中发现，存在备用药品数量与基数不吻合，用后没有及时补充的情况，在药品检查工作中要引起注意。下一步计划：由药品质量管理小组定期对备用药品数量与基数进行督查，作出总结分析及整改，并作为下一循环药品管理的监控焦点，提升全科药品管理水平。同舟共济，真抓实干持续改进病区基数药品申请表月药品基数修订了6次同舟共济，真抓实干病区：麻醉科 申请时间：2019年7月31日序号

药品类别 药品通用名 规格 备用数

备注1

一般药品

盐酸阿托品注射液 1ml:0.5mg/支 40

2

一般药品

地塞米松磷酸钠注射液 1ml:5mg/支 30

3

一般药品

碳酸氢钠注射液 10ml:0.5g/支 5

4

一般药品

10%葡萄糖酸钙注射液 10ml:1g/支 5

5

一般药品

盐酸托烷司琼注射液 2ml:2mg/支 60

6

一般药品

注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙） 40mg/支 5

7

一般药品

硝酸甘油注射液 1ml:5mg/支 10

8

一般药品

亚甲蓝注射液 2ml:20mg/支 5

9

一般药品

垂体后叶素注射液 1ml:6u/支 10

10

一般药品

盐酸罗哌卡因注射液（耐乐品） 10ml/支 50

11

一般药品

盐酸肾上腺素注射液 1ml:1mg/支 50

12

一般药品

去氧肾上腺素 1ml:10mg/支 20

13

一般药品

重酒石酸去甲肾上腺素注射液 1ml:2mg/支 30

14

一般药品

盐酸异丙肾上腺素注射液 2ml:1mg/支 6

15

一般药品

盐酸多巴胺注射液 2ml:20mg/支 50

16

一般药品

盐酸多巴酚丁胺注射液 2ml:20mg/支 20

17

一般药品

盐酸艾司洛尔注射液 2ml:0.2g/支 10

18

一般药品

盐酸胺碘酮注射液 3ml:0.15g/支 10

19

一般药品

盐酸利多卡因注射液 5ml:0.1g/支 50

20

一般药品

酮咯酸氨丁三醇注射液（尼松） 1ml:30mg/支 30

21

一般药品

盐酸乌拉地尔注射液 5ml:25mg/支 10

22

一般药品

盐酸多沙普仑注射液 5ml:0.1g/支 10

23

一般药品

注射用盐酸纳洛酮 1.2mg/支 5

24

一般药品

甲磺酸罗哌卡因注射液 10ml:90mg/支 30

25

一般药品

注射用氢化可的松琥珀酸钠 50mg/支 10

26

一般药品

甲磺酸酚妥拉明注射液 1ml:10mg/支 5

27

一般药品

盐酸苯海拉明注射液 1ml:20mg/支 10

28

一般药品

氨茶碱注射液 2ml:0.25mg/支 10

29

一般药品

盐酸氯丙嗪注射液 1ml:25mg/支 10

30

一般药品

盐酸异丙嗪注射液 2ml:50mg/支 10

31

一般药品

盐酸洛贝林注射液 1ml:3mg/支 10

32

一般药品

尼可刹米注射液 1.5ml:0.375mg/支 10

33

一般药品

呋塞米注射液 2019年12ml:20mg/支 20月至

834

一般药品

甲硫酸新斯的明注射液 1ml:0.5mg/支 30

35一般药品注射用氨甲环酸1g/支5

36一般药品去乙酰毛花苷注射液2ml:0.4mg/支5

37一般药品注射用硝普钠50mg/支5

38高危药品肝素钠注射液1.25万u/支20

39高危药品吸入用七氟烷120ml/支5

40高危药品丙泊酚乳状注射液（力蒙欣）10ml:0.1g/支200

41高危药品丙泊酚注射液（得普利麻）20ml:200mg/支50

42高危药品依托咪酯脂肪乳注射液10ml:20mg/支30

43高危药品注射用苯磺顺阿曲库铵10mg/支30

44高危药品罗库溴铵注射液5ml:50mg/支30

45高危药品50%葡糖糖注射液20ml:10mg/支5

46高危药品胰岛素注射液10ml:400u/支2

47精神药品咪达唑仑注射液2ml:2mg/支50

48精神药品盐酸曲马多注射液2ml:100mg/支10

49精神药品酒石酸布托啡诺注射液1ml:1mg/支100

50第一类精神药品盐酸氯胺酮注射液2ml:100mg/支5

51第一类精神药品盐酸麻黄碱注射液1ml:30mg/支30

52麻醉药品枸橼酸芬太尼注射液2ml:0.1mg/支60

53麻醉药品枸橼酸舒芬太尼注射液1ml:50mg/支100

54麻醉药品注射用盐酸瑞芬太尼1mg/支50

55麻醉药品盐酸吗啡注射液1ml:10mg/支20

56一般药品盐酸右美托咪定注射液1ml:0.1g/支30

57一般药品0.9%氯化钠注射液500ml/瓶30

58一般药品灭菌注射用水500ml/瓶10

59一般药品10%葡萄糖注射液500ml/瓶6

60一般药品5%葡糖糖注射液500ml/瓶10

61一般药品复方氯化钠注射液500ml/瓶80

62一般药品0.9%氯化钠注射液(冲洗用）500ml/瓶80

63一般药品5%葡萄糖氯化钠注射液250ml/瓶10

64一般药品0.9%氯化钠注射液250ml/瓶20

65一般药品0.9%氯化钠注射液100ml/瓶20

66一般药品20%甘露醇注射液250ml/瓶6

67一般药品5%碳酸氢钠注射液250ml：12.5g/瓶6

68一般药品聚明胶肽注射液500ml/瓶20

69一般药品羟乙基淀粉氯化钠注射液250ml/瓶20

科室护士长：科室主任：护理部主任意见：药学部意见：医务科意见：

持续改进智能药品柜同舟共济，真抓实干持续改进2019年6月至2021年3月麻醉科备用药品质量管理效果维持图100.00%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

100.00%99.50%99.60%99.50%

99.50% 99.50%99.30% 99.30% 99.30% 99.28%99.00%98.50%99.00%99.00%99.00%99.00%98.00%

97.50%

97.00%

96.50%

96.00%

95.50%

95.00%98.00%98.00%2019月6年月7月8月9月10月1112月2020月1年月2月3月4月5月6月7月8月9月10月1112月2021月1年月2月3改善后数据 维持数据感谢聆听同舟共济，真抓实干

规范书写行为提高门诊麻醉处方及病历书写质量PDCA药学部综合药房

新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁爱

诚信博学

严谨改进过程 总结回顾新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁爱

诚信博学

严谨项目名称：规范书写行为

提高门诊麻醉处方及病历书写质量编 号：

参与部门：药学部

肿瘤科

质管部

医务部项目启动时间：2018年1月项目介绍新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨提高门诊麻醉处方病历书写质量小组药学部肿瘤科医务部质管部序号姓名职称1主任药师（药学部副主任）2主任药师（临床药学研究所所长）3主任医师（肿瘤科主任）4主任药师（临床药学研究所副所长）5副科长（党办宣传科）6主管药师（门诊病房综合药房负责人）7主管药师（质量管理工具项目负责人）8主管药师（肿瘤学科临床药师）9主管药师（特殊管理药品专项点评负责人）10主管药师（心血管内科临床药师）11主管药师（不良反应上报项目负责人）12药师（门诊麻醉药品专管人）13药师（综合管理科）新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region项目计划甘特图仁爱

诚信博学

严谨新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁爱

诚信博学

严谨项目介绍 总结回顾新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region存在问题仁爱

诚信博学

严谨门诊麻醉病历书写问题缺失疼痛评分、疼痛性质、不良反应等重要信息门诊麻醉处方书写问题处方前记正文书写不规范、用法用量不适宜、超说明书用药造成患者来回跑路修改新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改进依据仁爱

诚信博学

严谨对慢性疼痛患者每月至少评价1次，内容包括治疗效果及安全性（疼痛评分、功能变化、生活质量、不良反应）、患者依从性等资料来源：《麻醉药品临床应用指导原则》

卫医发[2007]38号新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改进依据仁爱

诚信博学

严谨不合理处方≤1%资料来源：《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨指标一：门诊麻醉处方合理率 指标二：门诊麻醉病历合格率当月合理门诊麻醉处方数门诊麻醉处方合理率

= ×100%当月全部门诊麻醉处方数当月书写合格麻醉病历数门诊麻醉病历合格率

= ×100%当月全部麻醉病历数新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region现况调查仁爱

诚信博学

严谨2017年7月—12月门诊麻醉处方合理率（90.92%）调查人员：沈皓 调查时间：2018年1月调查地点：门诊病房综合药房调查方式：SPD数据调取+翻阅药师审核记录注：药师审核拒绝调配并与医师沟通修改的同样计入不合理处方日期/条件合理门

诊麻醉

处方数门诊麻醉处方数门诊麻醉处方合理率7月-12月82190390.92%新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region现况调查仁爱

诚信博学

严谨2017年7月—12月门诊麻醉病历合格率（71.05%）调查人员：沈皓 调查时间：2018年1月调查地点：门诊病房综合药房调查方式：翻阅历史麻醉病历日期/条件书写合格麻醉病历全部麻醉病历数门诊麻醉病历合格率7月—12月13519071.05%新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨门诊麻醉处方合理率预期目标 门诊麻醉病历合格率预期目标新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨

对患者宣教不够

法规制度周围嘈杂、无法安心书写

病历设计不够详细无药品批号记录病例设计工作繁忙、患者排队严重

缺失患者联系方式门诊麻醉处方及病历书写质量低的原因新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region真因验证仁爱

诚信博学

严谨造成门诊麻醉处方及病历书写质量低的原因造成问题的原因频次百分比（%）1病历设计不够详细1127.5%2培训考核力度不够922.5%3审核不认真820.0%4处罚力度不够717.5%5对癌痛标准化病历书写要求不了解37.5%6对药品说明书不熟悉25%新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨造成门诊麻醉处方及病历书写质量低的真因分析新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改进计划仁爱

诚信博学

严谨制定对策分层措施whywhathowwhenwhowhere病历设计不够详细改进病历设计设计新版病历2018年3月沈皓门诊病房综合药房培训考核力度不够医师药师培训药学部综合管理科联合质管部、医务部组织培训考核2018年4月龚福恺药学部综合管理办公室审核不认真加强药师审方质控药师集中培训、考核上岗2018年5月姜文燕门诊病房综合药房处罚力度不够完善奖惩制度完善处罚制度，按月将抽查结果上报质管部2018年6月周晶晶质管部新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region对策实施仁爱

诚信博学

严谨措施一：设计新版病历旧版病历 新版病历新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region对策实施仁爱