结核性腹膜炎课件

结核性腹膜炎此ppt下载后可自行编辑CompanyLogo教学大纲结核性腹膜炎的临床表现、诊断、治疗(掌握)

发病机理、病理特点、鉴别诊断（熟悉）

并发症及处理（了解）

CompanyLogo病因治疗病理临床表现诊断、鉴别诊断辅助检查结腹CompanyLogo概述结核性腹膜炎(tuberculousperitonitis)是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。本病以青壮年多见，20~40岁占61.5%。男女之比约为1:2，可能与妇女盆腔结核有关。

CompanyLogo病因、发病机制病因：由结核分枝杆菌感染腹膜引起。CompanyLogo病因、发病机制感染途径：

1、腹腔内结核病灶直接蔓延(主要途径)：如肠系膜淋巴结结核，肠结核，输卵管结核。

2、少数由血行播散引起：如活动性肺结核、骨关节结核、结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎。CompanyLogo病理一、渗出型：（多见）

二、粘连型：（多见）三、干酪型：重型四、混合型：2、3种并存干酪样坏死类上皮细胞、Langhans巨细胞、淋巴细胞等CompanyLogo病理渗出腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，可见黄白色结核结节，腹水呈草黄色，少数呈血性，偶呈乳糜腹水。粘连腹膜见大量纤维增生，腹膜、肠系膜明显增厚，肠袢粘连形成肠梗阻或包块，常由渗出型腹水吸收后演变过来，也可发病初即呈此型。干酪以干酪坏死病变为主，肠管、大网膜、肠系膜、其他脏器粘连形成多个小房，构成结核脓肿。后者可向肠管、腹腔、阴道溃破形成内外瘘道。

前两者演变，本病的重型，并发症多见。CompanyLogo临床表现

起病缓急轻重与病理类型有关。

多数起病隐袭，少数起病急，类似外科急腹症，个别见于腹部其它疾病手术时意外发现。

CompanyLogo临床表现--症状1、全身症状

结核毒血症状：

盗汗、发热（低热、中等热、高热）。营养不良表现（后期）：

消瘦、浮肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症。CompanyLogo临床表现--症状2、消化系统症状

腹痛

--

呈脐周、下腹或全腹，持续、阵发隐痛或钝痛。不完性肠梗阻，呈阵发性腹胶痛。急腹症：肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪性坏死病灶溃破、肠结核穿孔。CompanyLogo临床表现--症状

腹泻--

腹膜炎致肠功能紊乱，3-4次/日，糊状便。有时腹泻便秘交替出现

腹胀--胃肠功能紊乱、腹水导致CompanyLogo临床表现--体征1、压痛、反跳痛2、腹部柔韧感是其临床特征--

是腹膜受刺激或因慢性炎症而增厚、腹壁张力增高、

腹壁与腹内脏器粘连引起的触诊感觉，并非特征性体征。

此征还可见于血腹、癌性腹膜炎。临床表现--体征3、腹部肿块

见于粘连型、干酪型，以脐周为主。

由增厚的大网膜、肿大肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲

或干酪样坏死脓性物积聚而成。

肿块大小不等，边缘不整，表面不平，有结节感，

活动度小，可伴压痛。CompanyLogoCompanyLogo临床表现--体征4、腹水-多见于渗出型腹水一般是少量或中等量，

有时B超检查偶而发现。移动性浊音阳性。5、其他

肠梗阻、肠穿孔、瘘管--

肝大--CompanyLogo并发症并发症：肠梗阻—多见，见于粘连型肠瘘—见于干酪型CompanyLogo辅助检查一、血常规、血沉

血红蛋白轻中度下降，白细胞正常或偏高。

血沉增快CompanyLogo辅助检查二、结核菌素试验、T-SPOT1、PPD强阳性提示体内有活动性结核，阳性率72%(活动性结核)，肺外结核阳性率60%，敏感性70.3%，特异性60.90%。2、T-SPOTCompanyLogo辅助检查三、腹水检查1、腹水常规：

颜色：草黄色渗出液，偶血性，乳糜液比重：>1.018，静置后自行凝固蛋白质：>30g/L白细胞：>500×106/L，淋巴细胞为主CompanyLogo辅助诊断2、腹水葡萄糖<3.4mmol/L，PH<7.35（提示细菌感染）。3、腺苷脱氨酶(ADA2)增高，提示结核性

腹膜炎。4、细菌培养：一般阴性结核杆菌培养阳性率低。CompanyLogo辅助检查四、B超及CT检查

可见增厚的腹膜、腹水、腹腔内包块及瘘管对腹部包块确定其性质（炎症、囊性、实质性）有鉴别意义。少量腹水需B超定位穿刺。CompanyLogo辅助检查五、X线检查1、腹部平片：可见到钙化影，提示肠系膜淋巴结结核钙化。2、胃肠钡餐造影：肠粘连、肠梗阻、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块。CompanyLogo辅助检查六、腹腔镜检查

腹膜、网膜、内脏表面见到灰白色结节，浆膜失去光泽，

腹腔内条索状或幕状粘连。并做活检确诊。适应症：适用于游离腹水的患者。禁忌症：腹膜广泛粘连。CompanyLogo诊断诊断依据青壮年，有结核病史，伴有其他器官结核病证据。发热原因不明达2周以上，

伴腹痛，腹胀、腹水或腹部包块，腹部压痛或(和)腹部柔韧感。腹水呈渗出液，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性。ADA(尤其ADA2)明显升

高。X线见肠粘连等征象及肠梗阻、钙化点。结核菌素试验呈强阳性CompanyLogo诊断金标准CompanyLogo鉴别诊断一、以腹水为主要表现者1、肝硬化腹水①肝硬化(失代偿期)典型临床表现。②腹水呈漏出液。合并感染-渗出液。CompanyLogo鉴别诊断③如肝硬化腹水并发结核性腹膜炎，鉴别诊断困难。一般是有肝硬化临床表现，结合有结核病史或接触史或伴有活动性其他器官结核，腹水检查淋巴细胞为主，细菌培养阴性来判断。必要时行腹腔镜检查。CompanyLogo鉴别诊断2、腹腔恶性肿瘤包括腹膜转移癌，恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。CompanyLogo鉴别诊断4321鉴别困难需腹腔镜检查腹水找到癌细胞可通过内镜、超声，CT得以明确肿瘤原发部位的临床表现个别病例肿瘤原发灶隐蔽而腹膜已广泛转移CompanyLogo鉴别诊断3、麦格氏(meigs)综合征（一种少见的妇科合并症），布一加氏综合征(Budd-chiari)（肝静脉阻塞综合症）、缩窄性心包炎，结缔组织疾病、慢性胰源性腹水。CompanyLogo鉴别诊断二、以腹部包块为主要表现者①应与腹部肿瘤，克罗恩病区别。②干酪型肿块B超呈非实质性，穿刺见干酪样物。③必要时剖腹探查。CompanyLogo鉴别诊断三、以发热为主要表现者

结核性腹膜炎有时有长期发热而腹部临床表现不明显，故需与引起长期发热的疾病相鉴别。

伤寒

败血症

结缔组织疾病

CompanyLogo鉴别诊断四、以急性腹痛为主要表现①见于结核性腹膜炎干酪性坏死灶溃破、肠梗阻，需与急腹症鉴别。②有结核病史，寻找腹膜外结核病灶。CompanyLogo

不同病因腹膜炎腹水的特点

病因外观比重蛋白质细胞计数其他(g/L)RBC>1万mm3WBC数(mm3)结核性腹膜炎草黄澄清或稍混，少数呈血性、乳糜样>1.016>257%>100，其中淋巴细胞>70%腹水可找到结核杆菌化脓性腹膜炎黄色混浊>1.016>25少见很多，中性粒细细胞为主培养或涂片找到细菌胰腺炎腹水混浊血性或乳糜样>1.016>25有时呈血性不等腹水或血淀粉酶增高癌性腹水草黄色血性或乳糜性或粘液样>1.016>2520%>1000，不同细胞腹水找到肿瘤细胞CompanyLogo治疗适量全程规律早期联合

避免复发防并发症CompanyLogo治疗一、一般治疗：注意休息、高蛋白、高维生素饮食。CompanyLogo治疗二、抗结核杆菌药物治疗：

渗出型—全程

粘连、干酪型—延长CompanyLogo治疗三、大量腹水，可适当放腹水。CompanyLogo治疗1234并发完全或不完全肠梗阻，经内科治疗未见好转者。

急性肠穿孔或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转。

肠瘘经营养及抗痨治疗未闭合者。

诊断不明，与其他急腹症不能鉴别时可考虑剖腹探查。四、手术治疗适应证：练习题1、最有助于诊断肠结核的病理改变是

A粘膜弥漫性炎症B节段性炎症

C葡行沟槽样溃疡D干酪性肉芽肿

E非干酪性肉芽肿2、肠结核最常见的发病部位

A直肠B乙状结肠C回盲部D回肠末端E升结肠CompanyLogo女性，25岁，低热，腹泻，糊状便3年，近3个月加重。查体：右下腹5*5cm肿块，质地中等，较固定，轻压痛。

3.为明确诊断，应做的有助诊断的检查是

A血沉B血常规C肠镜DX线E诊断穿刺

4.最大可能是

A右侧结肠癌B肠结核C克罗恩病

D溃疡性结肠炎E血吸虫病性肉芽肿

思考题结核性腹膜炎鉴别诊断？病例共享1李XX，男，50岁，“腹痛腹胀10天、发热盗汗1周”入院。嗜酒30年查体：体温38.1℃，腹软，左上腹、中上腹压痛，无反跳痛，肝肋下3cm，未及包块，移动性浊音阳性。

辅助检查：

血常规：白细胞5.29*109/L，中性粒细胞76%

生化：白蛋白33.2g/L，转氨酶正常。T-SPOT：阴性

腹水检查：混浊，白细胞3400*106，/L，淋巴细胞72%

中性粒细胞8%，ADA64.1U/L，未找到抗酸杆菌，腹水培养阴性。CompanyLogo内镜检查CompanyLogo贲门炎结肠镜检查未见异常腹部CTCompanyLogo大网膜、腹膜增厚，腹盆腔大量积液，结核可能，肿瘤待排腹部B超（9.25）：肝大伴回声改变，腹腔大量积液。

腹腔液暗区最厚处104mm。

10.4开始使用:异烟肼、利福平、乙胺丁醇

腹部B超（10.20）：肝大伴回声改变，腹腔积液。

腹腔液暗区最厚处43mm。CompanyLogoThankYou!CompanyLogo思考题1.关于结核性腹膜炎的病理分型，下列哪项是错误的（）A闭塞型B粘连型C干酪型D混合型E渗出型CompanyLogo思考题2.已确诊为结核性腹膜炎患者，下列哪项处理不正确（）A适当休息，增加营养B联合使用抗结核药物C治疗初期应加用肾上腺皮质激素D无严重并发症，一般不必手术E对粘连型和干酪型病例，应适当延长抗结核疗程CompanyLogo思考题3.结核性腹膜炎最常见的并发症是（）A肠梗阻B肠穿孔C肠粘连D肠套叠E肠扭转CompanyLogo思考题4.女性，27岁，因低热、腹泻与便秘交替、腹胀半年、腹围逐渐增大1个月就诊。体检：腹部饱满，全腹柔韧感，有