腰椎穿刺术课件

武汉市医疗救治中心洪可基础知识适应症、禁忌症、并发症操作步骤注意事项（Attention）脑脊液检查项目脑脊液循环产生：脑室脉络丛〔70%〕、大脑和脊髓的细胞间隙〔30%〕，成人总量约：110-200ml，平均130ml，每天约产生500毫升循环：侧脑室第三脑室第四脑室小脑延髓池蛛网膜下腔吸收：通过大脑凸面蛛网膜颗粒渗入到上矢状窦吸收，小局部从神经根周围间隙吸收脑脊液功能保护脑和脊髓免受外力震荡调节颅内压力变化转运营养物质和代谢产物调节神经系统碱储量穿刺针依次经过的结构皮肤、皮下棘上韧带棘间韧带黄韧带硬膜外腔硬脊膜硬膜下腔蛛网膜测量脑脊液压力和了解椎管有无阻塞及阻塞程度脑脊液检查，有助于神经系统炎性病变、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌及某些颅内占位性病变等的诊断怀疑蛛网膜下腔出血，但头颅CT检查正常者鞘内注射药物：如抗生素、激素、化疗药物等，腰椎麻醉、脊髓造影等寻找病原学（隐球菌、细菌等）颅内高压伴有严重的视乳头水肿者，因腰穿可能诱发致死性脑疝，要慎重（甘露醇脱水后再操作）腰穿部位局部皮肤有炎症、感染或有脊柱结核者有出血倾向者，处于休克、衰竭或频危的患者准备工作器械准备治疗盘：碘酒、酒精、胶布、２％利多卡因、５ml注射器一次性腰椎穿刺包无菌手套需作培养者准备培养基排空膀胱疑明显高颅压者预先脱水治疗躁动不安无法合作者需镇静治疗体位摆放〔成功与否〕侧卧位（左侧），背部与治疗台面垂直头向前胸屈曲，双手抱膝膝髋屈曲，膝部尽量紧贴腹部，充分低头弯腰穿刺点的选择成人首选腰3-4间隙，两髂棘连线与脊柱正中线相交处；也可上移或下移一个椎体，即腰2-3或腰4-5间隙为穿刺点儿童以腰椎4-5间隙为穿刺点STEP1常规消毒打开穿刺包，戴无菌手套，检查包内器械铺无菌洞巾穿刺点2％利多卡因2毫升（小儿1毫升）局部麻醉左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针刺入皮下STEP2进针方向：针垂直于脊背平面、针头略向头端倾斜缓慢推进，当感到阻力突然减低时，可将针芯缓慢抽出，观察有无脑脊液滴出；若无，可调整进针深度；若仍不成功，可将针头退至皮下，调整进针方向；反复穿刺不成功，更换穿刺点成人的进针深度约4-6cm，儿童的进针深度约2-4cmSTEP3拔出针芯，可见脑脊液滴出接测压管（奎克试验、压腹试验）可见脑脊液在测压管内的平面随呼吸波动记录脑脊液压力取下测压管，用无菌试管接取脑脊液２－４毫升检验Queckenstedttest奎克试验〔Queckenstedttest〕：又称压颈试验，其意义是了解蛛网膜下腔有无阻塞。压颈试验前应先作压腹试验，由助手用拳压患者腹部持续20秒，脑脊液压力即迅速上升，解除压迫后，压力如迅速下降至原水平，证明腰穿针完全在蛛网膜下腔内。压颈试验方法：由助手先后分别压迫左右颈静脉，然后同时压迫双侧颈静脉，每次压迫10秒。正常时压迫一侧颈静脉后，脑脊液压力迅速升高1倍左右，解除压迫后10～20秒，迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅。如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升〔完全性梗阻〕，或压力上升、下降缓慢〔局部性梗阻〕，称为压颈试验阳性。如压迫一侧颈静脉脑脊液压力不上升，但压迫对侧上升正常，提示梗阻侧的横窦闭塞。压颈试验的原理是：正常脑和脊髓的蛛网膜下腔是相通的，压迫颈静脉→颅内静脉压增高→脑脊液回流受阻→颅内压迅速上升。凡颅内高压者，禁作此试验。STEP4插入针芯，拔出穿刺针（小心操作）穿刺点碘酒消毒后覆盖消毒纱布、胶布固定去枕平卧４－６小时注意观察生命体征以及瞳孔有无变化检查器械，放置指定地点填写检验申请单，送检书写腰穿记录STEP5Attention！凡疑有颅内压明显升高者，应脱水后再考虑操作，明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者，慎重！！穿刺时出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理鞘内给药时，应等量置换严格无菌操作凡高颅压明显升高者，尽量慢放脑脊液（可以用穿刺针芯半堵半放）针头刺入皮下组织后，进针要缓慢（以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管）Thecomplications低颅压，严重者可伴有恶心、呕吐〔补液〕蛛网膜下腔出血化脓性脑膜炎和椎间盘感染穿刺中导入的特殊物质〔如滑石粉〕可引起无菌性炎症CSFpressure正常压力：70—180mmH2O（新生儿30～80mmH2O,儿童70-200mmH2O,低颅压：<70mmH2O,高颅压:>200mmH2OCSFroutine性状：无色、清亮、透明蛋白质定性试验：Pandy：阴性白细胞数0-8*106/LCSFDC红细胞：少量；淋巴细胞：少量或无；间皮细胞：无；其他细胞：无CSFbiochemistry蛋白定量试验：儿童为0.20～0.405g/L；成人为0.15～0.45g/L；葡萄糖：2.5～4.5mmol/L氯化物测定120～130mmol/L适应症禁忌症操作步骤骨髓像相关知识

适应证外周血数量、成分、形态等异常经一定检查原因不明的发热、肝脾及淋巴结肿大出现原因不明的骨痛、骨质破坏、黄疸、紫癜等需作治疗观察和其他检查其他（活检、标记检测、染色体检查等）禁忌证与本卷须知血友病或凝血因子重度缺陷者穿刺部位有炎症或畸形晚期妊娠的孕妇

PS：血小板减少并不是骨髓穿刺的绝对禁忌证，虽然也有引起穿刺后出血的可能性，但在临床上即使Plt＜20×10^9/L，骨穿后出血也是极罕见的。准备工作物品：消毒盘、酒精、碘酒、或碘伏、棉签、无菌手套、、橡皮膏、穿刺包〔内含穿刺针、5ml注射器、针头、10ml注射器2个、纱布、棉球、镊子〕、载玻片、收集骨髓的适当容器〔抗凝管、培养瓶等〕。药品：2％利多卡因、低分子肝素钠器械准备排空膀胱应该向患者解释骨穿的必要性和平安性，解除他们的顾虑骨穿部位5岁以下的儿童全身都是红骨髓，故可以选择长骨，如胫骨、跟骨。成人及5岁以上则选扁骨，如：髂骨，胸骨，棘突。髂骨，胸骨为最常用的部位。

髂前上棘穿刺仰卧位髂后上棘穿刺俯卧位胸骨穿刺仰卧位

髂后上棘穿刺侧卧位

棘突穿刺坐位骨穿体位穿刺点定位髂前上棘：取仰卧位，空刺点为髂前上棘后1~2cm处。髂后上棘：取侧卧位或俯卧位，穿刺点在髂后上棘下方1cm处胸骨柄：取仰卧位，肩背部垫软枕，头后抑并转左侧，使胸部略高。穿刺点宜取胸骨中线相当于第2助间处。脊椎棘：病人反坐靠背椅，双臂交叉与椅背，头部枕于臂上，背部尽量后突，穿刺点宜选第11～12胸椎或第1～3腰椎棘突处。胫骨（仅适用于２岁以内的患儿）：病人仰卧台上，由助手固定下肢，穿刺点为胫骨结节平面下约１cm（或胫骨上、中１／３交界处）之前内侧面胫骨处。胸骨骨穿涂片Attention！术前应向患者说明检查目的与方法，以取得配合穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动