第六章人身保险

保险学原理第六章

人身保险1第六章

人身保险第一节

人身保险概述第二节

人寿保险第三节

意外伤害保险和健康保险第四节

人身保险合同的特有条款2第一节

人身保险概述一、人身保险的含义二、人身保险事故的特点三、人身保险合同的特点四、人身保险的分类3一、人身保险的含义是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在合同期限内发生死亡、伤残、疾病等事故或达到合同约定的年龄、期限时，保险人依照合同约定承担给付保险金责任的保险。4二、人身保险事故的特点（一）大部分人身保险事故的发生具有必然性。（二）保险事故的发生具有分散性。与财产保险相比，人身保险在业务经营上具有相对稳定性。（三）死亡风险随被保险人年龄的增长而增加。5三、人身保险合同的特点（一）人身保险合同的保险金额不以保险标的的价值为依据确定（二）人身保险合同属于约定给付性合同（三）人身保险合同中保险利益是以人与人的关系来确定的（四）人身保险合同一般为长期性合同6第二节人寿保险按照保险责任分类死亡保险生存保险两全保险按照保费和保额是否可以调整分类传统寿险创新寿险变额寿险万能寿险变额万能寿险等9一、死亡保险（一）死亡保险的含义是指以被保险人的死亡作为保险事故的保险。

（二）死亡保险的种类1、定期死亡保险2、终身死亡保险101、定期死亡保险含义：又称定期寿险，是一种以被保险人在规定期限内发生死亡事故为前提而由保险人负责给付保险金的人寿保险。期限可为1年、5年、10年、20年、至65岁、至70岁等。特点：保险期限固定，保险费率较低具有可续保选择权和可转换性容易产生逆向选择定期寿险的作用：满足收入低，但需要高额保障的人投保可作为信用的保证手段之一112、终身死亡保险又称终身寿险含义：是一种不定期的死亡保险。只要保险合同有效，被保险人不论何时死亡，保险人都给付保险金。特点：为被保险人提供终生保障，保险费率较高投保人一般以均衡保费的形式缴纳保费费率中含有储蓄因素，保单具有现金价值122、终身死亡保险按照缴费方式可以分为：普通终身寿险，又称连续缴费终身寿险限期缴费终身寿险趸缴保费终身寿险13二、生存保险（一）

生存保险的含义（二）

年金保险的含义（三）

年金保险的特点（四）

年金保险的种类14（一）生存保险的含义是指以被保险人的生存作为保险事故的保险。生存保险可以分为单纯的生存保险和年金保险。单纯的生存保险是指以被保险人在规定期限内生存作为给付保险金条件的保险。在现实中生存保险最主要的形式是年金保险。15（二）年金保险的含义是指被保险人生存期间，保险人按合同约定的金额、方式、期限，有规则并且定期向被保险人给付保险金的生存保险。16（三）年金保险的特点1、

以年金方式给付所谓年金，它是收付款项的一种方法，是指一方当事人在规定或约定的期限中有规则并且定期地向另一方当事人给付一定金额的方式。养老保险通常采用年金保险的方式，因此养老保险和年金保险有时概念互用。2、免体检3、费率厘定主要以生命表中的生存率为基础17（四）年金保险的种类1、

按照给付周期年给付年金季给付年金月给付年金2、

按照给付起期即期年金延期年金3、

按照给付期限定期年金终身年金18（四）年金保险的种类4、

按照有无返还无返还年金返还年金5、

按照缴费方式趸缴年金期缴年金19（四）年金保险的种类6、

按照给付额变否定额年金变额年金7、

按照投保人数个人年金联合年金20三、两全保险（一）

含义：是指被保险人不论在保险期内死亡还是生存到保险期满，保险人都给付保险金的保险。（二）特点：

1、两全保险是人身保险业务中承保责任最全面的一个险种，是生存保险和死亡保险相结合的产物。

2、两全保险的费率最高。

3、两全保险的保费中，既有保障的因素，又有储蓄的因素，而且储蓄因素占相当的比重。21三、两全保险（三）两全保险的保险期限可以设定成一定年限也可以约定被保险人达到某一年龄时为限。（四）两全保险的形式普通两全保险期满双赔两全保险死亡双赔两全保险联合两全保险22四、创新寿险（一）变额寿险1、保费固定，保额可变2、有专项账户，与公司的一般账户是分开的；3、投保人通常可以选择账户投向；4、现金价值及保额随着投资组合和投资业绩的情况而变动。23四、创新寿险（二）万能寿险1、

保费灵活2、

保额可调3、

要素分立万能寿险由于其特有的灵活性而提供了一种可能，即一个人一生需要的惟一的寿险保单就是万能寿险。24四、创新寿险（三）变额万能寿险是变额寿险与万能寿险相结合的产物它结合了万能寿险保费灵活的特征以及变额寿险中投保人可以选择账户投向的特征。25案例：2009年8月20日，重庆市某公司工人王伟在施工中不幸触电身亡。该公司曾于2009年2月5日向该市一家保险公司为其职工投保了团体人身意外伤害保险，公司作为投保单位负责办理职工的投保手续，保险费由公司从职工福利费中支出。投保时由每个被保险人亲自在保单上填写受益人。王伟在“受益人”一栏中填写其母韩琴。但韩琴在2009年7月l3日病故，王伟未重新指定受益人。而王伟父亲早已死亡，王伟有妻子和一个孩子，还有一个哥哥在工厂工作，王伟生前因盖房欠所在公司的公款600元。王伟触电身亡后根据保险合同其受益人可得保险金5000元。这笔保险金应该给付给谁？26第三节意外伤害保险和健康保险一、意外伤害保险（一）含义（二）构成要件（三）特点（四）责任期限条款（五）意外伤害保险的给付方式（六）种类27（一）意外伤害保险的含义被保险人在保险有效期间，因遭遇非本意的、外来的、突然的意外事故，致使其身体遭受伤害而残疾或死亡时，保险人依照合同约定给付保险金的保险。28（二）意外伤害保险的构成要件1、伤害2、意外291、

伤害（1）致害物是指直接造成被保险人伤害的被保险人身体之外的物质或物体（2）致害对象只有致害物侵害的对象是被保险人的身体，才构成伤害对被保险人精神上或权利上的伤害，诸如姓名权、肖像权、名誉权等，均不能构成保险所指的伤害（3）致害事实302、

意外（1）伤害的发生是被保险人事先没有预见到的；或者，（2）伤害的发生违背了被保险人的主观意愿。被保险人预见到伤害即将发生，但在技术上已不可能采取措施避免；被保险人已预见到伤害即将发生，在技术上也可以采取措施避免，但由于法律上或职责上的规定，不能躲避。31（三）意外伤害保险的特点1、职业是计算意外伤害保险费率的重要因素。2、意外伤害保险费率的厘定一般不需要考虑被保险人的年龄、性别等因素。3、承保条件一般较宽，高龄者可以投保，对被保险人也不必进行体检。4、不负责因疾病所致的死亡和残疾。32（四）意外伤害保险的责任期限条款只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内，而且自遭受意外伤害之日起的一定时期，即责任期限内（一般为90天或180天）造成死亡、残疾的后果，保险人就要承担保险责任，给付保险金。即使当被保险人死亡或被确定为残疾时保险期限已经结束，保险人仍要负责给付保险金。33（五）意外伤害保险的给付方式为定额给付与不定额给付相结合的方式。死亡保险金的给付：意外伤害保险中的死亡结付按照保险合同中的规定进行，不能有所增减。残疾保险金的给付：残疾结付是按照残疾保险金额与残疾程度的百分率的乘积支付的。当发生一次伤害、多处致残或多次伤害时，保险人可同时或连续支付残疾保险金，但累计数额以不超过保险金额为限。意外伤害医疗保险的给付：按照保险事故造成的医疗费用支出进行的补偿，为不定额给付。34（六）意外伤害保险的种类1、按照所保风险划分普通意外伤害保险特种意外伤害保险2、按照投保方式划分个人意外伤害保险团体意外伤害保险3、按照保险期限划分一年期意外伤害保险极短期意外伤害保险长期意外伤害保险35案例1：王某向保险公司投保了人身意外伤害保险，保险金额3000元，保险期限自07年6月20日至08年6月19日。保险条款规定，责任期限为180天，被保险人死亡，给付保险金额的100％；被保险人丧失一肢，给付保险金额的50％；被保险人丧失一食指，给付保险金额的10％。08年6月l0日，王某在劳动时右手食指被机器切断，立即被送往医院进行断指再植手术。08年12月7日，责任期限结束时，对王某的断指尚不能判定手术是否成功。这时，王某家属向保险公司要求给付残废保险金，保险公司经调查确认王某的伤残事实后给付残废保险金300元。后来，王某的断指再植成功，对手指机能没有什么影响。保险公司闻讯后，要向李某追回300元残废保险金，保险公司能这样做吗?36案例2：某小学生小林所在学校为全体学生投保学生平安保险。保险期限自06年9月1日至07年8月31日，保险金额10000元。期满后继续投保。从07年9月1日至08年8月31日，保险金额为20000元。在07年7月初，小林在放学回家的路上被狗咬伤，当时除了疼痛之外，并无其他不良反应。但到了当年l0月初，小林因病住院，医生诊断为狂犬病，不久医治无效死亡。小林死后，其父拿了学校投保证明和医院开的死亡证明到保险公司申请给付保险金20000元，但是，保险公司只同意给付l0000元，那么，此案到底应该给付多少保险金呢?37案例3：某公司采购员刘某于99年11月25日至江西一旅馆住宿，室内标有“请勿吸烟”明显标志，但刘某仍躺在床上抽烟。疲劳至极的刘某很快睡熟，手中的烟头掉落在棉絮上引起火灾，浓烟滚滚中刘某难以辨清方向，皮肤被大面积灼伤，花去医药费2000余元。事后刘某持3个月前购买意外伤害附加医疗保险保单和其他有关单据向保险公司索赔。保险公司应不应该赔？38二、健康保险（一）含义（二）构成要件（三）费用共担条款（四）主要种类39（一）健康保险的含义是指被保险人在保险有效期间因疾病等所致残疾或死亡时，由保险人给付保险金的一种保险。40（二）健康保险的构成要件1、

由于非明显的外来原因造成的；2、

由于非先天的原因造成的；3、

由于非长存的原因造成的。41（三）健康保险的费用共担条款1、

免赔额条款保险人只负责超过免赔额的部分2、

比例给付条款对于超过免赔额以上的医疗费用，采用保险人与被保险人共同分摊的比例给付方法，如保险人承担80-90%，被保险人承担其余部分。3、

给付限额条款在合同中规定最高保险金额，医疗费用实际支出超过部分，由被保险人自己负担。4、观望期条款又称等待期，指保险合同生效后，到保险人可以开始履行保险金给付责任的一段时期。

42（四）健康保险的主要种类1、医疗保险2、收入损失保险431、医疗保险医疗保险是指提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险人出疾病或意外伤害需要治疗时支出的医疗费用的补偿，费用包括医生的医疗费和手术费、药费、住院费、护理费、检查费以及医疗设施的使用费等。常见的医疗保险有普通医疗保险、体院保险、综合医疗保险、重大疾病保险等。442、收入损失保险收入损失保险是指在保险合同有效期内，如果被保险人因意外事故或疾病丧失工作能力以致不能获得正常收入或收入减少时，由保险人分期给付保险金的一种健康保险。给付期限可以是短期的，或长期的。全部工作能力丧失，其给付的保险金一般为工资的一定比例（70%或80%）。部分工作能力丧失，保险人给付全部残废时保险金的一部分。月补偿额=完全丧失工作能力的收入补偿金*（月收入损失额/以前月收入额）45第四节人身保险合同的特有条款一、不可争条款二、年龄误告条款三、宽限期条款四、中止复效条款五、不丧失现金价值条款六、保单贷款条款46第四节人身保险合同的特有条款七、自动垫缴保费条款八、红利任选条款九、受益人条款十、保险金给付任选条款十一、自杀条款十二、完整合同条款47一、不可争议条款又称不可抗辩条款，是指自人身保险合同订立时起，超过法定时限（通常规定为二年）后，保险人将不得以投保人在投保时违反如实告知义务如误告、漏告、隐瞒某些事实为理由，而主张合同无效或拒绝给付保险金。48二、年龄误告条款投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但是自合同成立之日起逾两年的除外。《保险法》32条：“投保人申报被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。”“投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。”49三、宽限期条款对合同约定分期支付保险费的，投保人支付首期保险费后，未按时交付续期保险费的，法律规定或合同约定给予投保人一定的宽限时间，在宽限期期间，保险合同效力正常。《保险法》36条：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人超过规定期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止。”在宽限期内，即使投保人没有缴纳保险费，合同仍然有效。如果此时发生保险事故，保险人应给付保险金，但要从中扣除应缴而未缴的保险费。50四、中止复效条款合同履行过程中，在一定的期间内，由于失去某些合同要求的必要条件，致使合同失去效力，称为合同中止；一旦在法定或约定的时间内所需条件得到满足，合同就恢复原来的效力，称为合同复效。《保险法》37条：“合同效力依照本法第36条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。”“保险人依照前款规定解除合同的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。”51五、不丧失现金价值条款保单所有人享有现金价值的权利，不因保险效力的变化而丧失。保单所有人可以任选一个方案享用其保单的现金价值。《保险法》有关解除合同、保险人不承担给付保险金责任的规定中，均有“退还保险单现金价值”的字样。52五、不丧失现金价值条款处理保单现金价值的方式申请退保：退保金。申请变更为“减额交清保险”：保险金额降低，保险期间与其他保险内容不变，投保人不用再续交保险费。申请变更为“展期定期保险”：保险金额不变，保险期间缩短，投保人不用再续交保险费。53六、保单贷款条款投保人可以以具有现金价值的保险单作为质押，在现金价值数额内，向其投保的保险人申请贷款，习惯上称为保单贷款。因保单贷款会影响保险人的资金运用，有可能使保险人减少资金收益，因此投保人需承担合同约定的贷款利息。以死亡为给付保险金条件的保险合同，非经被保险人同意，投保人不得将保险单进行质押。54七、自动垫缴保费条款投保人可以在投保时或保险费宽限期期满前书面声明，在分期保险费于超过宽限期仍未交付时，将保险单当时的现金价值作为借款，自动贷给投保人为续期保险费进行垫缴。此项垫缴的保险费，投保人要在一定时期内予以偿还并补交利息。如果在垫付保险费期间发生保险事故，保险人给付保险金时应从中除保险费的本息。55八、红利任选条款投保人如果投保了分红保险，保单所有人便可享受红利分配。保单红利来源：死差益费差益利差益保单红利分配方式：现金给付抵缴保费积累生息增加保额56九、受益人条款受益权的取得是被保险人或投保人在保险合同中指定的。投保人指定或变更受益人的须经被保险人同意。受益权对某一具体受益人来说是一种不确定的权利。受益人是可以变更的；受益人是否能够享有受益权也取决于其自身因素，如受益人是否先于被保险人死亡等。受益权是期得权利，受益人享有的也是一种期得利益。57九、受益人条款受益人虽享有受益权，但在被保险人或投保人指定其为受益人后，获得保险金给付前，不得将此项权利进行转让，除放弃该项权利外，他对自己所拥有的受益权没有任何处分的权利。受益权具有排他性，除同一顺序受益人外，其他人均无权分享或剥夺受益人的受益权。即使被保险人的法定继承人、债权人，亦无权申请保险金。58九、受益人条款当以下情况出现时，受益人失去受益权：受益人先于被保险人死亡的；受益人被指定变更的；受益人放弃受益权的；受益人依法丧失受益权的。受益权的丧失受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，丧失受益权。59十、保险金给付任选条款保险金的给付方式1、一次性支付现金方式2、利息收入方式3、定期收入方式强调约定给付期限4、定额收入方式强调约定给付金额5、终身收入方式受益人用领取的保险金投保一份终身年金保险。60十一、自杀条款《保险法》44条：“以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任。保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。”61十一、自杀条款将自杀作为责任免除条款，主要是为了避免蓄意自杀者通过保险方式谋取保险金，防止道德危险的发生。但是，保险公司用以计算保险费的死亡率中包括了各种死亡因素，其中也包括自杀。完全免除保险人的责任，会给受益人的生活带来很大的困难。大多自杀是一时冲动产生的，一般不可能在投保时就计划好2年之后自杀。即使当初有这种想法，2年之后思想往往也会发生变化。所以，为达成一种平衡，自杀条款规定了一个“二年”的