一例下肢静脉溃疡伤口难愈患者的个案护理

例左下肢静脉溃疡伤口难愈患者的个案护理下肢静脉溃疡是中老年人较常见的下肢慢性溃疡病之一，是由于下肢静脉功能不全而引起长期静脉淤血、静脉高压、组织低氧、营养障碍、管壁通透性增高，附加外伤感染所致，最终导致组织坏死，形成经久不愈的溃疡［１］。人群患病率高达1.1%-1.8%。引起静脉溃疡的因素是多方面的，但目前认为最重要的发病机制是静脉血流异常引起的静脉高压，静脉溃疡的病理生理基础是下肢静脉高压，无论是静脉回流受阻或静脉倒流均可导致静脉高压。因此，纠正下肢静脉血流动力学异常成为治疗静脉溃疡的关键问题。压力治疗，即通过对下肢施加外力，使足踝部压力高于膝部压力，从而将体液挤压回静脉和淋巴系统，促进静脉血液回流，阻止静脉血液反流，以减轻下肢淤血，确保下肢静脉血液的良好循环，达到减轻水肿、促进伤口愈合、降低伤口疼痛等目的[2]。伤口门诊于2015年8月28日收治1例左下肢静脉溃疡伤口难愈患者病人，在门诊根据伤口评估情况，经过保守性利器清创、处理感染、湿性平衡等措施，配合全身干预，效果满意。现介绍如下1.一般资料患者，尹某，男，77岁，左下肢静脉曲张40余年，有糖尿病史5年，左下肢内踝处破溃在当地医院治疗一年零六个月一直未愈，来本院治疗，8月28日初诊伤口8cm*7cm*1cm,100%黄色，大量渗液，黄色，打开敷料有臭味，周围皮肤红肿，予生理盐水清洗后，保守清创辅助清除部分坏死组织，选用美盐+皮肤保护膜+纱布+低弹力绷带，三日后复诊改为亲水纤维银+皮肤保护膜+纱布+低弹力绷带，10月20日接诊改为藻酸盐+皮肤保护膜+泡沫敷料+低弹力绷带，11月6号复诊中量渗液直接用泡沫敷料+低弹力绷带。2评估2.1全身评估2.1.1患者BMI=体重（72.5kg）/身高2（1.722m）=24.52.1.2糖尿病，近一个月空腹血糖控制在5.2mmol/L2.1.3心理问题：焦虑2.1.4依从性：差2.1.5家庭支持：好2.1.6经济状况：良好2.1.7饮食、睡眠、二便正常2.1.8实验室检查：正常2.2局部评估采用TIME原则，左下肢内踝处溃疡1月余，现伤口6.5cm*4cm；T：100%红色；I:感染伤口；M：渗液量>10ml/24h为大量渗液［3］，打开敷料有臭味；E:边缘无内卷，无潜行，周围皮肤色素沉着。疑难问题分析3.1患者伤口大量渗液，局部一直处于潮湿状态，患者感觉极度不适和痛，数字化疼痛自评表计分3分3.2组织灌注异常3.3久治不愈，患者情绪焦虑3.4知识缺乏护理计划4.1管理渗液4.2保护周围皮肤4.3促进创面愈合4.4继续控制血糖4.5缓解患者焦虑情绪5.护理措施5.1伤口护理10月20日接诊予以生理盐水清洗局部，将生理盐水适当加热，增加患者舒适度。内层敷料用3M藻酸盐敷料按照溃疡面大小裁剪覆盖创面，周围皮肤用皮肤保护膜,外层用超出创缘2cm的无粘胶泡沫敷料，用绷带固定。胫前区、脚踝部等骨突处用棉纸保护，内层使用普通石膏绷带，外层使用两层弹力绷带，踝部压力维持35～40mmhg［4］，从足趾开始，螺旋缠到膝关节下，每圈重叠1/2，包扎开始压力高，逐渐减低，到膝关节最低。指导患者抬高双下肢，以促进血液回流。隔日，10月23日观察伤口大小4.5cm*3cm,仍有大量渗液，肉芽呈鲜红色，较之前正常，伤口呈现收缩趋势，周围皮肤有浸渍,更换相同敷料。10月27日，伤口大小为4.5cm*2.2cm,更换敷料时可见渗液量大，伤口明显缩小，肉芽生长良好，使用敷料同前。11月6日，伤口大小4.0cm*2.2cm,渗液量为中量，上皮爬行明显，周围皮肤无浸渍,予直接覆盖泡沫敷料+低弹力绷带。根据渗液情况平均３到4天更换敷料１次。5.2疼痛护理伤口处换药时动作要迅速轻柔，选择温生理盐水以减少刺激，促进患者舒适。换药过程中与患者沟通，分散注意力，指导患者深呼吸放松紧张情绪。5.3心理护理糖尿病合并下肢静脉溃疡患者的伤口愈合比较缓慢，患者表现出焦虑及抱怨，并担心预后，护士应主动听取患者主诉，建立起信任关系。给予情感以及心理上的支持，多关心，多问候，使患者消除对医护人员的恐惧心理，增加其医从性。向患者解释所采取的护理措施以及恢复过程，以减轻其焦虑心理。5.4健康教育鼓励患者行踝关节背伸、跖屈及伸屈足趾活动３次/d，每次15min。休息时抬高患肢，避免重体力劳动和久坐久站（超过2h）。做好疾病相关知识宣教，不翘二郎腿，避免抓挠皮肤，多食蔬菜水果，多饮水，饮食清淡，禁食酸辣油腻食物，定期检测血糖，戒烟酒等。6.护理效果截止案例跟踪至2015年11月6日，持续16天，观察患者伤口可见4cm*2.2cm，中量渗液，创面肉芽组织呈鲜红色，增长良好，疼痛评分1分。患者积极配合，与家人对治疗满意。7.讨论7.1病变产生的原因分析：慢性下肢静脉性溃疡是最常见的一类肢端溃疡，发病率高，易复发，严重影响患者的生活质量。静脉溃疡多发生于下肢，其病理生理基础是下肢静脉高压［5]。由于血液流通不畅，皮肤组织缺少必要的养分而形成损伤，伤口的形成过程缓慢，尤为踝上靴区静脉压力较高，且有恒定的穿通静脉，因此为静脉性溃疡的高发部位，且该处皮肤营养状况差，一旦形成溃疡则经久难处理伤口，通常有中等至大量渗出液［6］。7.2选择合适的敷料促进湿性愈合：本案例患者有糖尿病史，静脉曲张伴左下肢内侧静脉溃疡，溃疡面积大且渗液多，因此，在控制血糖的基础上其创面的护理特别适合选用藻酸盐敷料，且一般作为与创面直接接触层使用，研究证实，溃疡创面的各个阶段如果合理选择湿性敷料，可明显减少换药时间和换药费用［7，8］，而藻酸盐敷料一般在创面渗液量＞10ml/d［8］时选用。藻酸盐敷料已较广泛应用于各种不同的伤口创面，且均证实其具有缩短创面愈合时间、减轻创面疼痛、吸收渗液、减少伤口感染等优点。每次换药时可观察到内层敷料已浸透，因此外层敷料要选择同样有吸收大量渗液作用的聚氨酯泡沫敷料，减少皮肤浸渍，保持伤口湿润，透气防水，使用方便。由于伤口渗液多很容易造成伤口周围皮肤的浸渍，康乐保皮肤保护膜为异丙醇配方，合成多肽成分，无色无味，可迅速形成透明保护膜，形成透气的屏障，防止皮肤受到粘液、尿液以及粪便的刺激；防止过多的液体损失，减少细菌对角质层的侵蚀；减少皮肤在摩擦时带来的损伤，不会使皮肤开裂、剥落或产生污迹，对使用者无任何不良干扰。7.3长期坚持压力治疗是治疗和预防下肢静脉溃疡必不可少的部分：最外层再用压力绷带固定,下肢静脉性溃疡常继发于静脉功能不全，特别是下肢深静脉血栓。静脉返流或回流受阻产生的下肢静脉高压是慢性下肢静脉性溃疡的病理生理基础，当静脉溃疡发生但不伴有明显的动脉性疾病时，治疗中一个关键因素是采用绷带或弹力袜在膝关节以下加压[9]。加压疗法的原理是通过对小腿施加压力以达到减少静脉反流、促进回流、增加腓肠肌泵功能及减轻淤血和水肿的目的[10]。因此压力治疗是慢性下肢静脉性溃疡的主要治疗方法之一。压力治疗可以促进溃疡愈合，减轻下肢疼痛和水肿，并防止溃疡复发[11]。大多数临床研究发现，绷带下压力达到35—40mmHg时，下肢静脉性溃疡可以获得最好的愈合效果[4]。在压力治疗前对病人下肢血供的评估尤为重要。临床通常使用踝肱指数(ankle—brachialindex，ABI)来作为下肢动脉的评价指标，ABI在0．8～1．2之间(动脉血流充足)的病人，可以考虑使用较大强度的压力治疗；ABI在0．7～0．8(存在下肢动静脉疾病)之间的病人，需要减少压力的强度；ABI<0．7的病人，禁止压力治疗[12]。本病例由于医院条件限制没有做踝肱，建议到上一级医院做此项检查。对患者做好告知及心理护理，其配合的前提下，认真实施换药及压力疗法，期间加强观察，以提高疗效，促进康复。7.4经验总结：影响伤口愈合的因素很多，在治疗慢性伤口的过程中并不是单一方面方法和措施起到作用，伤口愈合过程是一个综合处理方案落实的过程：包括及时有效的评价、清创处理、选择合理的敷料、均衡营养、科学运动以及心理调节，这些都是不可缺少的方面。本案例通过保守清创辅助清除坏死组织，选择合适的新型敷料管理渗液，控制感染,保护周围皮肤,结合压力治疗，加快了下肢溃疡愈合的进程，缩短了换药时间，减轻了患者的痛苦，提高了患者的生活质量。使用湿性愈合加压力治疗下肢静脉溃疡疗效确切。参考文献[１]尚德俊，王嘉桔，张柏根．中西医结合周围血管疾病学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，2004：329．[２]邹思力．曲乐丰．医用弹力林治疗下肢慢性静脉功能不全的进展[J]．中国血管外科杂忠(电子版)．2o10．2(4)；251—253．［3］胡爱玲郑美春李伟娟现代伤口与肠造口临床护理实践［Ｍ］.北京：中国协和医科大学出版社，2010，39.[4]MilicDJ，ZivicSS，BogdanovieDC．eta1．Theinfluenceofdiferentsub-bandagepressurevaluesonvenouslegulcershealingwhentreatedwithcompressiontherapy[J]．JVascSurg，2010，51：655-661．［5］宋江艳，于卫华，王胜琴，等.下肢静脉溃疡伤口评估及护理干预研究现状［Ｊ］．护理研究，2013，27(6C)：1807－1809．［6］杨孝苹．湿性疗法在下肢静脉性溃疡中的应用［Ｊ］．中国临床保健杂志，2013，16(4)：438．［7］郭淑芸，李燕，底会娟，等．湿性愈合治疗下肢静脉性溃疡的成本－效益分析［Ｊ］．护理研究，2011，25(4B)：997－998．［8］黄芳，王映洁，范瑜．改良式湿性疗法在下肢慢性溃疡伤口中的应用效果观察［Ｊ］．护理实践与研究，2011，8(13A)：42-43．［9］岑瑛．加压疗法治疗小腿静脉性溃疡[J]．华西医学，2000，15(1)：14-17．[10]王申明，姚陈．慢性静脉性溃疡的研究现状与诊治策略[J]．中国医学科学院学报，2007，29(1)：5-8．