儿科病历书写

儿科病历书写2目的要求1、掌握儿科病历的书写2、熟悉小儿病史询问特点及体检方法3、了解病历的重要性3病史的基本概念

病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料总称4重要意义

病历是记载疾病发生、发展、诊治经过和治疗效果及转归的科学、严谨的文字记录。是临床医疗质量的重要标志，是医师诊治水平的具体体现。是临床教学工作和科研的重要资料来源。是处理医疗纠纷的重要法律依据。是医师必须掌握的基本功。5病史采集

正确治疗－正确诊断－详细病史采集、全面体格检查－必要的实验室治疗要点：

耐心、仔细 重点提问，认真收集外院病史语言通俗 不可先入为主，切忌主观诱导,避免遗漏注意保护性医疗

6完整儿科住院病历的规范要求一般项目：姓名入院日期性别记录日期年龄供史者民族可靠性籍贯家长姓名住址7主诉：主要症状、体征及其时间。一般不超过20个字。要一目了然，起到提纲携领的作用尽量不用诊断学名称与诊断相对应

8现病史：为病历的主要部分。要详细记录从起病到就诊时疾病的发生、进展及诊治经过。包括：9现病史包括

起病情况：病因及诱因，症状，时间，缓急。主要症状、体征的发生和发展：按顺序。伴随的相关症状：发生的时间、特点、演变情况，与主征关系。有助于鉴别诊断的阴性症状和体征。用药和检查等诊治情况及效果。一般情况：精神、食欲、二便、睡眠、体重变化。10既往史：一般健康评价。重点询问与现病史相同或类似的病史。急慢性传染病史：百日咳、麻疹、伤寒、肝炎、结核等。药物、食物过敏史。手术、外伤史。中毒和输血史。11个人史：包括出生史：胎、产次，足月否，生产方式，评分，体重,母孕期健康状况等。喂养史：方式，辅食添加，有无挑、偏食，吃零食。有营养问题者详问。12

生长发育史：包括智体力、社会适应能力。

常用指标为抬头、会笑、翻身、坐、爬、立、走，认人、说话，乳牙萌出时间。大儿童尚了解在校学习成绩、性格行为表现。

预防接种史：

生活习惯:

13家族史：父母是否近亲婚配？二系三代人健康情况，如死亡，应注明死因。家庭有无类似病史、慢性传染病史，遗传性疾病史。家庭经济条件，居住环境。14儿科常见几个症状的描述发热：

几时开始，初起体温，最高体温，热型，热前有无畏寒、寒战，热高时有无抽搐、惊跳。何种方法可使体温下降，有何伴随症状。15咳嗽：

单声，阵发，干咳抑或有痰、痰色，昼夜有无差别，是否伴气促、发绀、胸痛、音嘶，咳后有否呕吐、鸡鸣样回声。久咳者有否低热、盗汗，与过敏有无关系。16腹泻：诱因，大便性质、次数、每次量，有否里急后重、排便哭吵，有无口干、尿少。17腹痛：

疼痛的部位、程度、性质、时间、放射、与饮食有无关系、伴随症状。18小儿体格检查特点

1、需尽力消除患儿恐惧感，取得其信任与合作

2、检查时不要求患儿一定体位，婴幼儿可坐或躺在亲人怀里，以增强其安全感。193、动作轻柔，冬季手和听诊器胸件温暖，且检查过程中要注意保暖。

4、望诊在小儿体检中占重要地位，须详细描述。

205、检查顺序可灵活机动，一般先行心肺听诊，数R、P，再查腹部，而皮肤、关节四肢、浅表淋巴结等易观察部位随时查，口腔咽部最后查。胸部检查宜先听诊，再叩诊，以免开始哭泣，影响听诊。具体检查见住院病历体检表。21

注意事项：

1、病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水。

2、使用中文及医学术语。

3、字迹清晰、语言通顺、标点正确。如出现错字，用双线划在错字上，原字仍可辨认。

4、要客观、真实、准确、完整，重点突出。

5、住院病历应在病人入院24小时内完成。初步诊断写在病历页面的左侧。22体格检查表一般情况：意识脉博呼吸血压

体温体位病容体重身高合作皮肤、粘膜：色泽水肿皮疹出血浅表淋巴结：头部及其器官：外形听力粗测结膜巩膜瞳孔鼻通气副鼻窦压痛乳突压痛口腔粘膜扁桃体23颈部：软硬度气管位置甲状腺颈静脉胸部：外形肋间隙乳房肺脏：呼吸运动叩诊音呼吸音罗音心脏：心率心律心音杂音血管：周围血管征腹部：外形蠕动波腹壁紧张度压痛反跳痛包块肝脏胆囊脾脏肾区叩痛肠鸣音移动性浊音

24外生殖器：直肠、肛门：四肢、脊柱：神经系统：肌张力四肢肌力膝腱反射

Babinski征其他：25儿科专科情况哭声