慢性咳嗽经验性治疗课件

慢性咳嗽的经验性治疗此ppt下载后可自行编辑慢性咳嗽概述定义：以咳嗽为唯一或主要症状，持续8周以上且胸片未见明显异常者发病率：在不吸烟成年人群中高达10%～40%

JansonC,EurRespirJ,2001,18:647-654

危害：损害身体脏器机能，对心理和社会功能造成负面影响，降低生活质量

FrenchCT,Chest,2005,127:1991-1998

难题：病因复杂，部分病例到处求医，仍然诊断不明，咳嗽症状无法控制

治疗方法病因导向治疗：先明确病因，治疗基础疾病.标准方法经验性治疗：针对可能病因给予试验性治疗.补充手段

病因导向治疗定义：在明确引起慢性咳嗽病因的基础上进行针对性治疗,通过控制原发病来消除或缓解咳嗽症状

病因导向治疗的历史渊源1981年Irwin根据咳嗽感受器传入神经的部位和分布，首先提出慢性咳嗽病因的解剖学诊断流程1991年Irwin将24小时食管pH检测纳入该诊断流程，提高了GERD的诊断灵敏度1999年Brightling将诱导痰细胞分析技术引入，增加了EB的识别能力

近年来，美、日、中、英等各国相继颁布了慢性咳嗽的诊治指南与会专家：Irwins（美国胸科医师学会主席）FujimuraM（日本咳嗽研究会主席）等中美咳嗽诊治指南研讨会（2005,广州）广州会议2008.4.3苏州会议2008.6.27参加指南修订的单位卫生部中日友好医院呼吸科林江涛广州呼吸疾病研究所陈荣昌、赖克方、钟南山第三军医大学新桥医院呼吸科王长征江苏省人民医院呼吸科殷凯生南京军区总医院耳鼻咽喉头颈外科王秋萍首都医科大学附属同仁医院张罗上海交通大学附属第一人民医院呼吸科周新同济大学附属同济医院呼吸科邱忠民中国医学科学院北京协和医院呼吸科许文兵中山大学第一附属医院消化内科陈旻湖沈阳军区总医院呼吸科陈萍浙江大学第二附属医院呼吸科沈华浩病因导向治疗的分类testall,thentreat

先全面检查,后针对性治疗stepbystep

边检查,边治疗病因导向治疗分类(testall,thentreat)赖克方等，中华结核和呼吸杂志，2009病因导向治疗分类(stepbystep)特发性咳嗽+咳嗽变异型哮喘-支气管扩张剂ACEI相关咳嗽

无

24小时食管

pH监测起病前上呼吸道感染史感染后咳嗽鼻炎或鼻窦炎

组胺H1受体拮抗剂或加大环内酯类抗生素嗜酸粒细胞性支气管炎上气道咳嗽综合征胃食管反流性疾病抗反流治疗-考虑慢性咳嗽的其他原因病因不明组胺支气管激发试验

慢性咳嗽ACEI停服ACEI咳嗽消失咳嗽无改变咳嗽消失咳嗽消失诱导痰中嗜酸粒细胞

糖皮质激素+咳嗽消失咳嗽无改变咳嗽无改变或减轻咳嗽消失

有咳嗽无改变或减轻咳嗽无改变或减轻魏为利,邱忠民等，Respiration，2009病因导向治疗testall,thentreat诊治时间短,费用较昂贵

先全面辅检：鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发试验、诱导谈细胞分析、24小时食管pH监测、纤维支气管镜和胸部CT等，推出可能病因，再针对性治疗来确诊

stepbystep费用相对少,诊治时间长先对某一病因进行辅检，建立疑似诊断，通过疗效明确或排除该病因。然后再对其它病因进行检查治疗，直至所有病因明确并控制咳嗽

MoriceAH,EurRespirJ,2004,24:481-492

病因导向治疗的优点可明确慢性咳嗽的常见病因上气道咳嗽综合症、咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽等可发现多种病因的同时存在,提高治愈率慢性咳嗽三联征PalombiniBC,Chest,1999,116:279-284

治愈率可达84～98%SinghA,AmJRespirCritCareMed,2007,176:946

病因导向治疗的局限性明确病因需要一定的诊断设备，在基层医院难以开展较多辅助检查增加医疗费用部分有创辅助检查会带来一定痛苦完成辅助检查花费时间,延缓初始治疗,延长诊治周期少数患者经全面检查仍可能无法确诊如只能建立疑似诊断，无法预测针对性治疗的疗效经验性治疗定义：

无病因诊断依据时，根据病情和可能病因给予相应治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断，以尽快控制咳嗽症状和治疗疾病经验性治疗的实施基础慢性咳嗽的常见病因已经比较明确常见病因都有相应治疗措施

UACS－抗组胺药物

CVA－支气管扩张剂和糖皮质激素

EB－糖皮质激素

GERC－质子泵抑制剂常见病因无恶性疾病

咳嗽病因构成比

PNDS41%CVA24%GERD21%

慢支

5%

支扩4%

其它

5%

慢性咳嗽的病因(IrwinRS,1990)

咳嗽病因例数（构成比）

PNDS20（24%）

CVA16（17.6%）病毒感染后咳嗽12(13.2%)

嗜酸细胞性支气管炎12(13.2%)GERD7(7.7%）

原因不明6(6.6%)COPD6(6.6%)

支扩5(5.5%)ACEI相关咳嗽4(4.4%)

肺癌2(2.2%)

肺间质纤维化1(1.1%)

慢性咳嗽的病因(BrightlingCE,1999)

咳嗽病因例数(构成比)

特应性咳嗽(AC)89(49.4%)

咳嗽变异型哮喘(CVA)28(15.5%)

副鼻窦支气管综合征(SBS)20(11.1%)

AC+哮喘11(6.1%)AC+SBS10(5.6%)

ACEI相关咳嗽6(3.3%)

心因性咳嗽3(1.7%)

胃食管反流性疾病1(0.6%)

原因不明12(6.7%)

慢性咳嗽的病因(FujimuraM,1999)

慢性咳嗽病因分布咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异型哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（18例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006慢性咳嗽病因分布咳嗽病因

病因分布（%）咳嗽变异性哮喘62.3%（66例）上气道咳嗽综合征14.1%（15例）胃食管反流性咳嗽10.4%（11例）感染后咳嗽3.8%（4例）ACEI相关2.8%（3例）嗜酸细胞性支气管炎1.9%（2例）病因未明4.7%（5例）王志虹等，中国医学科学院学报,2007

940例慢性咳嗽病因分布咳嗽病因

病因分布（%）咳嗽变异性哮喘46%（437例）上气道咳嗽综合征32%（304例）嗜酸细胞性支气管炎9%（87例）胃食管反流性咳嗽9%（83例）感染后咳嗽6%（60例）ACEI相关5%（46例）其他1%（6例）余莉,邱忠民等，中华结核和呼吸杂志,2009

不同年龄慢性咳嗽病因分布病因老年组非老年组

咳嗽变异性哮喘36(34.6)76(41.5)

上气道咳嗽综合征20(19.3)

43(23.5)

ACEI相关咳嗽17(16.3)

3(1.7)胃食管反流性疾病11(10.6)

7(3.7)

嗜酸粒细胞性支气管炎8(7.7)

25(13.7)

病毒感染后咳嗽2(1.9)

12(6.6)

支气管扩张症0(0)3(1.7)心因性咳嗽1(0.9)1(0.5)特发性咳嗽9(8.7)13(7.1)合计104(100)183(100)

魏为利,邱忠民等，Respiration，2009经验性治疗的优点简单方便,利于在基层医院推广无需大量辅助检查,节省医疗费用缩短初始治疗时间,尽快缓解症状减少有创检查痛苦,提高依从性经验性治疗有效也是确诊病因的必备条件经验性治疗无效,可排除一些病因,缩小辅检范围常见病因慢性咳嗽的经验治疗UACSCVAEBGERCUACS病史:常有慢性鼻炎和鼻窦炎病史典型症状：慢性咳嗽、鼻后滴流或清咽喉动作体征：咽后壁黏膜充血、水肿、肥厚，淋巴滤泡增生呈“卵石”样改变，可附黏液性或脓性分泌物鼻旁窦X线：慢性鼻窦炎者鼻旁窦黏膜模糊、增厚>6mm和窦腔液平表现无特异性,没有确诊检查手段,经验性治疗有诊断和治疗双重作用

PratterMR,Chest,2006,129:63S–71SUACS第一代抗组胺药为一线和特异性治疗药物口服数天至1周起效变应性鼻炎可鼻内吸入激素伴脓涕脓痰者：加用抗生素CVA症状:以干咳为主，日轻夜重，常咳醒，无喘息体征：肺部无哮鸣音肺功能：通气功能和支气管舒张试验可正常,气道反应性增高支气管扩张剂（β受体激动剂）治疗有效为确诊依据临床怀疑但无法行气道反应性检查证实时，经验性治疗有助于明确诊断和控制咳嗽

DicpinigaitisPV,Chest,2006,129:75S-79SCVA支气管扩张剂（口服或吸入）1周，如有效，继续维持如不能完全控制,可联合吸入糖皮质激素无法吸入或吸入激素加重咳嗽时,可先短程口服激素控制症状,再改吸入停药又复发,需要较长时间的吸入激素EB干咳无气道高反应性诱导痰中嗜酸粒细胞增多（≥2.5%）糖皮质激素治疗有效，支气管扩张剂无效临床表现提示，但无法行诱导痰检查，可试用糖皮质激素

BrightlingCE，Chest,2006,129:116S–121SEB吸入糖皮质激素为标准治疗起效慢,2周以上起效,最大疗效几个月主张先短程口服激素，待咳嗽减轻后再改为吸入泼尼松25-30mg/天

1-2周，后改为吸入口服激素2周无效，可排除该病GERC慢性咳嗽，伴或不伴反流症状上消化道钡餐：钡剂反流胃镜：食管炎食管24小时pH监测优点：最敏感和特异，对确诊很有帮助缺点：尚未普及，是有创检查，不能发现非酸性反流,结果如何解释未达共识阳性不能预测抗反流治疗效果经验性治疗是目前推荐的首选诊断和治疗方法

1.IrwinRS,Chest,2006,129:80S-94S2.PattersonRN,EurRespirJ,2004,24:724-727阳性率低，非首选检查GERC大剂量质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑20-40mgBidpo，或同等效价的PPI部分患者需辅以促胃动力药（吗丁啉等）调整生活方式：戒烟、酒和减肥等用药至少8周才能判断效果，疗程3月以上药物治疗无效并不能完全排除此病多数患者1-2周起效，超过4周见效者很少经验性治疗的策略临床线索导向策略常见病因导向策略诊断流程和经验性治疗相结合策略

临床线索导向策略

根据病史和临床表现，推测慢性咳嗽的可能病因，并给予针对性治疗各种病因的典型临床表现如下：

UACS：慢性咳嗽、鼻后滴流感或咽喉清洁感

CVA：以干咳为主，运动时或夜间咳嗽明显，不伴有喘息或呼吸困难

EB：以干咳为主，或伴少量黏痰

GERC：慢性咳嗽，伴或不伴反流症状（反酸、烧心、声嘶和胸骨后疼痛等）

临床线索导向策略虽然疑似病因的经验性治疗取得成功的可能性较大，但仍应注意其局限性鼻后滴流感或咽喉清洁感并非UACS所特有，也见于GERC

PawarS,AmJRhinol,2007,21:695-701

部分患者缺乏对病因诊断有参考价值的其它症状或体征

20%的UACS可无鼻后滴流感和咽喉清洁感

PratterMR,AnnInternalMed,1993,119:977-98375%的GERC可缺乏典型的烧心和胸骨后疼痛

IrwinRS,Chest1998;114:133S–181S虽有相应病史及临床表现，但不是慢性咳嗽的病因

慢性鼻炎或反流性食管炎,无症状EB

余莉,邱忠民等,Lung2010.

常见病因导向策略

综合考虑病因分布频率、治疗方法特异性、起效时间和疗程等因素，确定经验性病因治疗的先后顺序优先考虑最常见、治疗措施简单及见效快的疾病，最后考虑相对少见、疗程长和起效慢的病因

LinL,ProcAMIASymp,2001,:383-387

先从UACS和CVA着手（占慢性咳嗽65-87%），然后考虑EB和GERC，以保证首次治疗的成功率，尽可能缩短疗程。

余莉,邱忠民等,Respirology,2008,13:353-358

第一步

阿斯美＋西替利嗪

CVA，UACS

如无效

第二步皮质激素EB，CVA

第三步奥美拉唑＋吗丁啉

GERC余莉,邱忠民等，Respirology，2008

慢性咳嗽经验性三步疗法如无效

步骤药物目标

102

例

第一步

(阿斯美＋西替利嗪

)

30例(29.4%

)3例(2.9%)

69例(67.6%)

无效

控制

控制

控制

无效第二步(皮质激素)无效

控制第三步(奥美拉唑＋吗丁啉)

3例(2.9%)

显效12

例(11.8%)5

例(4.9%)

慢性咳嗽经验性三步疗法流程及结果

17例

13例(12.7%)余莉,邱忠民等，Respirology，20084周内咳嗽控制率79.4%总控制率88.2%

诊断流程和经验性治疗相结合策略

应用慢性咳嗽诊断流程时，如缺乏病因诊断的部分辅助检查，可用经验性治疗弥补

PratterMR,Chest,2006,129:222s-231s

经支气管激发试验和诱导痰细胞分析检查排除CVA和EB后，即使缺乏食管24小时pH值监测，也可经抗反流治疗大致明确GERC是否存在

经验性治疗的不足治疗有效也难于明确病因，尤其在针对两个或以上疾病联合用药时治疗目标侧重常见病因易忽视其它少见病因

BirringSS,

Cough,2007,3:7治疗方案、选择药物种类、药物剂量和疗程有待完善

经验性治疗的注意事项根据医院条件和患者经济状况选择相应治疗策略和方