医学哲学问题

今天和大家讨论四个问题：1、医学是什么？2、医学是怎样的？3、医学应该怎么办？4、医生应该怎么办？医学是什么？我们知道科学分为两大类：一类叫自然科学，一类叫社会科学。所含的意义是不同的。自然科学是来研究客观事物“是什么”的，比如说水是H20；社会科学是研究人与自然、人与人“要怎样”“是怎样”的；人文科学是人的精神世界，一个人的情感意识“应该是怎样”的？比如我们说男人壮如山，跟山没关系；女人温柔如水，也跟水没有关系，乃是一种情感意识。医学不完全是自然科学，也不完全是社会科学，甚至也不完全是人文科学，它实际上是一种自然科学和人文科学和社会科学结合的综合学科，或者叫做边缘学科。由此看来医学不是纯科学，它是人类情感或者人性的一种表达方式。医学是一个科学中“弱项”，它总是在其他学科的前拉后推下“爬行”，是永远的“落伍者”。我们现在所有医学的发展，都是在其他学科的推动下前行的。如分子生物学、内窥镜学、影像诊断学、药物治疗学等，都是从其他的学科开始的。所以医学是很落后的，医学是不能超前的。大家都读过希波克拉底誓言，现在这个誓言经过了一些改造。最早的希波克拉底誓言是这样的：我对着医神阿波罗、阿斯克雷庇亚及健康之神治疗之神和各位神灵，我宣誓：以我的才能和判断力，我将遵守此约。......讲到怎样对待老师、怎样对待病人，甚至是老师的孩子，包括当时不准堕胎，还有要保守病人的私密等等。最后，表示我严守这一誓言，愿神明赐给我医业昌盛，无尚荣誉。我若有违誓言，愿受天意殛之。这其中，我们体会的是医学的庄严和神圣。自从有人类开始，便有了医学。尽管它的起动是原始的、落后的，甚至是自然性的、不自觉的，如对出血的局部压迫、病灶的烧灼、针砭等。也会遇到缺乏人道的“医疗”服务。但救死扶伤毕竟为人性善良的体现，进而成为文明社会的一种责任。在这里我向大家推荐《生活之路》这本书。作者是非常卓越的医学教育家威廉·奥斯勒。他在上个世纪初，就曾经非常尖锐、切中要害地指出：医学实践的弊端在于：历史洞察的贫乏，科学与人文的断裂，技术进步与人道主义的疏离。这三道难题至今依然困惑着现代医学及医疗的发展与改革。林巧稚医生曾说过，医生要永远走到病人床边去，做面对面的工作，要看病人，而且要把检查结果和自己的经验结合起来，然后做出诊断。如果你把医学当作一个纯科学，那就很危险。因为大家都知道，纯科学、纯自然观念将导致机械唯物论,存在主义。解剖有变异,生理有动态,同病有差别,不可以完全用各种数据和结果去解释患者的病征或“生活体验”。患者是按照其生活和自身体验看待功能障碍或问题的，这和医生的思路不相符合。所以医生必须要理解病人，要体察病人的体验。这是很重要的。有这样一幅画，在一个风雪之夜，一位助产士出诊接生。病人的家属非常惊恐，不知所措。但是我们看到助产婆非常的稳健、沉着，这是人的一种情感、善良的一种表达。100年过去了，社会发生了很大的改变，医学也有了很大的进步。但是在一些国家、一些地区，没有基本的生活条件和水源，没有输血、没有抗生素。所以医学不是一个纯科学，是和社会经济、文化、政治都是紧密联系在一起的。鉴于医学的学科特点，作为一个疾病的诊断和治疗，要遵循两个原则：一个是科学原则。就是要针对病情——疾病的病理、生理、治疗方法，技术路线来做判断。一个是人文原则。针对人情，不是我们一般讲的人情，而是病人的心理、意愿、生活质量，个人与家人需求。这两个原则都考虑到了，才是一个好的医生，才是正确理解了医学的真谛。因此，我们在选择诊治方式的时候要兼顾双方，既要保证有效性，也要保证安全性。这个方法，这个手术适合这个病人和他的病；而不是让这个病人和他的病适合你的方法，你的手术。一定要把最有把握的方式给病人，病人也应该是情愿接受的方式才是好的。以前我们经常说这个病人适合什么手术，那个病人适合什么手术。这不全面。病人和他的病这是两回事，我得的阑尾炎和你得的阑尾炎不完全一样。医生给出的治疗方法，应该考虑四个因素：病人和疾病、医者和医法，这四个条件完全适合才是最好的方法。临床上经常出现这样的情况。我们尽了很大的努力，千方百计，可以说认为没有任何问题，但是病人还是没好。因此，没有错误不等于完美无缺！即使你没有失误，甚至你无可挑剔，你也可能失败。“何况不犯错误的医生是从来没有的”。这句话不一定对，其实应该是对的。没有不犯错误的人，但是医生犯错误关系比较重大，最好不要犯大错误。作医生，要做到“通天理、近人情、达国法”。什么叫通天理？就是要掌握自然规律，疾病的发生、发展过程；近人情，是要了解并知晓人的思想、意识、情感、意愿；达国法，是要符合诊治原则、规范，以及技术路线、方法技巧，也要包括有关法令、政策。最近我读了一本书，叫做《江边对话》。是一个很有智慧的领导者，与美国的一个很著名的基督传教士的友好对话和交流。他们讲了对宗教的看法、对科学的看法等很多的问题。为什么今天讲这个呢？基督教徒信上帝，上帝有一个实验室，这个实验室在心中，你认为它是，就是了。不过爱因斯坦说得也不错啊，上帝很难琢磨，但上帝没有恶意啊。那么无神论认为，这个实验室在心外，我们要去探索和寻求。一个很尖锐的问题提出来了，那么多非常伟大的科学家，比如说牛顿、爱因斯坦，他们都是基督徒，他们信教，怎么理解呢？很巧妙，他说上帝指引方向，科学家完成细节。我们是无神论者，我们不认为有上帝在哪里，但是我们认为自然有规律，上帝是什么？我们姑且把它作为一个自然规律去认识它。科学、科学家就是要去寻求这个自然规律。这就可以了，医学要怎样？医学有两大特点：医学有很大的局限性。医学的局限性就是医学的特点是研究人类自身，而人类自身的未知数最多。另外医学有很大的风险性，医疗的特点是在活的人体上施行诊断和治疗。医学的局限在于认识的局限，医学的局限在于方法的局限，100年前甚至没有输血、没有抗生素，没有真正的麻醉。疾病，从宏观上不可能被人类完全征服，它们总是伺机反扑，或者“提升水执业环境就是社会道德环境。医生关心每一个病人，医生和教师是道德底线，我们自己要维护它，公众和社会也要维护它。医生与医生，这是医德的另一个重要的方面，却常常被忽略。有时候医生说自己的医术高明，说别人如何如何，这是不好的习惯。不要说人家的不好，至少你不应该当着病人说人家不好，这是一个很坏的毛病。下面的话都是有人说的：“这个手术怎么做的？一塌糊涂”。（病人知道什么是一塌糊涂吗？）“根本不应该用这个药？”（用什么药？）“他们把病给耽误了”。这些话是给病人非常恶性的刺激，给病人造成的痛苦更多。当时的情况是怎样的？当时的病情怎么样？当时的医疗条件怎么样？当时的医生经验怎么样？都会有具体问题。不要当着病人的面说，这是很重要的，千万不要这么做。所以尊重别人也是尊重自己、尊重实际。相互指责是不对的。尊重别人不是意味着为谁隐瞒什么，而是为了弥补缺陷。这又涉及到上级医师与下级医师，上级对下级是爱护、提携的，下级医师对上级医师是尊重、虚心的。同级医师是友爱、合作的。对老者要搀扶、对后辈要提携，同龄要牵手，这样才能组成一个和谐的团队。同事间、同道间的友爱合作至关重要。别人如果很聪明，别人如果很智慧、很成功，我们去欣赏他，不要嫉妒他。别人可能愚钝、别人可能有过失，我们要理解他、原谅他，这样才是好的，而不是指责他，这样才能真正的和谐。下面我们讲诊治中的哲学，诊治中的正确与错误，包括责任心、技术水平、临床经验，思维能力和方法，后者便是哲学。比如一个完美的手术技巧只占25%，而决策是占75%。什么是决策？很好的病历的采集，诊断与鉴别诊断，手术设计，术中的应急措施与方案，术后处理与随访等等，都是决策，这个要占75%。手术中技巧占25%，当然也是很重要的。所以专业和技能的学习是很重要的，但是人文修养和哲学里面有根本性、有终身性，所以不要把自己限定在一个狭窄的领域内，因为我们要学习的很多。人之立人、立世、立业有三个条件：才——能力、爱好、兴趣、灵性，多为天赋，一般学不来，不可学。知——技能、阅历、经验，是通过实践可以学来的，可以积累的、可以增加的。德——品格、操守、理念、信仰，要靠省悟、思辨来完成。他们之间是可以互补的。才、知是可以互补、互相作用的。我这个人智慧不好，但是我很勤奋。如果你又很聪明、又很勤奋，那就不得了啦。如果你又不聪明又懒惰，那么你这个人就没出息了。德是根本的，德是要靠修养、靠省悟、来修炼出来的，这是根本性的。威廉·奥斯勒讲到知识和智慧时说：“知识是在自家脑海塞进别人的想法，而智慧是在心灵深处聆听自己的脚步。”智慧是升华出来的东西。你是一个很好的手术者，你可能是一个手术匠人，缺乏其中的智慧。但是如果你能从中升华出来智慧，那就是大家。也许我们不缺乏相应的知识和技术，或者我们太看中知识和技术，而对职业的洞察、对职业的智慧、职业的精神，我们会显得有点空洞和苍白，所以我们要予以弥补。医生的职业基线准则是“人的价值实际上大于技术价值”。医学的本质是人学，刚开始已经说过了。医学职业精神的逻辑和价值全在于人学、仁学。强调医学的本质是一种人文主义、人道主义、伦理学向度的掘进。我们每天看病人、开刀做手术，什么是核心呢？就是我们的人文主义和人道主义。后者才是内心职业操作，行业制度、规则约束以及具体的技能。所谓人文修养有很多的修养，这个修养就要积累，要学点文学、学点艺术、学点哲学。科学求真、艺术求美、医疗求善。其实医学把真、善、美都结合起来了，所以医生不容易，要学点文学、要学点艺术、要学点哲学。真善美是做人的追求，更是一个医生的义务，文学的情感、艺术的美感、音乐的梦幻、书画的神韵，常常会给医生疲惫的头脑及枯燥的生活，带来清醒和灵性。哲学始于医学，医学最终要归隐于哲学。培根说：“阅读使人充实、会谈使人敏捷、写作与笔记使人精确、文鉴使人明智、诗歌使人巧慧…...数学使人精细、博物使人深沉、伦理使人庄重、逻辑与修辞使人善辩”所以我们要学习。文学、可以弥补人生经历之不足，增加对人与社会的体察。艺术、可以激发人的想象、心境的和谐和美的熏陶。理论与法律、可以给我们划出各种关系、语言和行为的界定。Picasso说了，其实绘画不需要理解，而是要人们为之动情。科学，不需要人们为之动情，而需要理解。医学，既需要人们的理解，也需要人们的动情。科学家更多是诉诸理智，艺术家更多是倾注感情，而医生则要把热烈的感情和冷静的理智集于一身。下面这32个字是费了我很多的心思总结出来的，做医生要有：仁性：仁心、仁术；爱人、爱业悟性：反省、思索；推论、演绎理性：冷静、沉稳；客观、循证灵性：随机、应变；技巧、创新做医生还要有这么几个趣：乐趣。什么人最快乐？一个外科医生经过千辛万苦把肿瘤切除感觉很快乐；母亲给孩子洗澡很快乐；完成了作品叼着烟欣赏自己的作品很快乐。医生居快乐之首！兴趣。爱迪生有兴趣，这个蛋为什么孵出鸡来？钟南山对SARS感兴趣，想要把它弄清楚。其实科学家在最开始都是从兴趣开始的，最后形成了一种社会责任。情趣。医生的工作和生活似乎很枯燥，似乎还应该有些别的，可是时间没有那么慷慨，我们只能选择“高尚”。我们讲了医学应该怎么办，下面讲医生应该怎么办。就是青年医师成长中的五大关系：第一个关系是理论和实践。你最开始的阶段实际上要实践你书本学的东西。在国外前五年实际上是一个训练阶段，你是在主治大夫指示下做事情，你的薪水和病人没有关系，你一月多少钱跟这个没有关系，你是接受训练。你熬到了这以后，你才可以挂牌、开业。就是说最初的这五年主要是实践，要把书本的知识变成你的临床实践。“典型的”通常是最不典型的，外科医生不能成为只动口不能动手的指挥家。我认为不管是博士生还是研究生，其实是科研训练，你只是完成导师的一个部分。你可能做得很不错，但不必期望做出惊天动地的成果来。重要的是很快的增长你的临床经验，否则你会处在一个非常尴尬的境地。如果你是外科大夫，在相当长时间里，你处在一个“饥饿”状态。学科与亚学科，都是很重要的，不要一开始就想当专家，当专家的日子在后头。什么是专家？专家就是别人知道的你不知道，别人不知道的你知道。现在要求写东西、发表论文也是一种训练，要善于发现问题，善于总结经验、善于表述观点。有一个才三年住院大夫，很年轻的大夫，但很有心、很用心，把他们查房、讨论的很多东西每天都记下来了，然后日积月累，不过三年，写了一本书，很不错，这本书叫做《妇产科临床备忘录》。“也许我们学习得很不少，只是实践不够；也许我们实践的也不少，只是思索的不够；也许我们不是记忆的少，只是忘却的多……”裘老说，一个人要多学、多想、多做；会做、会说、会写。不容易啊。医学模式的改变使我们要面临很多新的问题，怎么办呢？要遵循基本的伦理原则，尊重病人的自主权，坚持仁爱的、无害的、公正的、诚实的原则。有几种模式：家长作风模式、知情模式、解释模式、协商模式。我们主张协商模式。在这个过程中，要把明确的判断，足够的信息告诉别人，要坦诚的交流，还要相互的理解。要特别注重工作的规范化、个体化、人性化。还要审慎估计和处理可能发生的医疗问题和经济纠纷。准备完善并贯彻执行必要的、合理的、合法的手续和相关