腹泻与便秘的临床诊治

正常排便个别每日2-3正常排便个别每日2-3次或每2-350-8.0%。量：每日排出粪便的平均重量W200第一页，共二十四页。(Clshu):一般每日一次腹泻腹泻(腹泻腹泻(diarrhea)是指排便次数增多，粪质稀薄，水分增加，或含有未消化食物、脓血、粘液等异常成分者。根据病程可将腹泻分为(f，nw6i)急性和慢性两种。急性腹泻起病急骤，病程不超过2个月；慢性腹泻起病缓慢，病程在2个月以上，且反复发作第二页，共二十四页。..第三页，共二十四页。第三页，共二十四页。［病因与发生机制］1.发生机制(1)肠粘膜分泌(Mnmi)增多：胃肠道可分泌(Mnml)大量的水分和电解质，其中环腺昔酸起着重要作用，如霍乱弧菌、大肠杆菌和沙门杆菌的毒素作用于肠粘膜上皮细胞，激活腺普环化酶一环腺普酸系统，增加环腺普酸的浓度，引起大量肠液分泌心")而产生腹泻。心力衰竭、肝硬化、门静脉高压等由于肠道静脉压升高，细胞外液容量增大，使水分吸收减少、排泄增多而发生腹泻。许多泻药如酚酝、番泻叶等均可引起分泌(fenmi)^性腹泻。(2(2)肠腔内渗透压增高：当摄人浓缩、高渗且不易吸收的食物或药物时，可使肠腔内渗透压增高，血浆中的水分很快通过肠壁进入肠腔，肠内容积迅速(xCinsCi)增大，肠管扩张，刺激肠蠕动引起腹泻，如服盐类泻剂、硫酸镁、甘露醇后所产生的腹泻。第四页，共二十四页。(3(3)肠吸收面积减少或粘膜吸收障碍：如大部分肠切除术或肠改道术后，使肠吸收面积减少，引起腹泻。胃大部切除、胃空肠吻合术后，胃酸分泌减少或胰腺切除术后，胰液分泌减少，使食物中的蛋白质、脂肪、淀粉的消化发生障碍，未经消化的食物不能吸收而引起腹泻。(4)肠蠕动过快：神经性腹泻，如糖尿病、甲状腺功能亢进，精神性腹泻和情绪性腹泻、肠道激惹综合征，由于改变了肠道正常的运动功能，促使肠蠕动增快，肠内容物过快通过肠腔，与粘膜接触时间过短，从而(c6ng6r)影响消化与吸收，产生腹泻。第五页，共二十四页。22.病因(1)肠道疾病：①感染：如细菌性痢疾、血吸虫病、肠 结核、伤寒、副伤寒等；②非感染性炎症：如慢性肠炎、非特异性溃疡性结肠炎等；③肿瘤；④单纯肠功能紊乱。(2)胃、肝、胆、胰的疾病：如胃炎、胃十二指肠溃疡、慢性肝炎、肝硬化、胆道感染、慢性胰腺炎等由于消化不良(xiaohuabuIidng)＞内脏神经活动失常、门静脉血流改变等因素，导致肠吸收不良，发生腹泻。(3)其他：食物中毒、肠过敏症、尿毒症、甲状腺功能亢进、某些化学物如有机磷、神中毒等，均可发生腹泻。第六页，共二十四页。第七页，共二十四页。第七页，共二十四页。［临床表现］急性腹泻起病急、排便次数每日可达10至15次或更多。便量多而稀薄，粪便常混有粘液、红细胞、脓细胞等。排便时常伴肠鸣、肠绞痛或里急后重。急性严重腹泻时因肠液为弱碱性，可引起脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒。病人可有口渴、尿量减少、呼吸深快，并有恶心，腹胀，皮肤粘膜干燥、弹性及张力减低，眼窝凹陷等表现。严重体液丧失者，可出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压(xueya)T降等低血容量性休克表现。慢性腹泻起病缓慢，或由急性牵延而成。涉及多种疾病慢性腹泻起病缓慢，或由急性牵延而成。涉及多种疾病，其表现不同。伴随症状有：①腹痛：腹泻之前常有阵发性下腹痛、肠鸣，表示腹内器官有炎症，如肠结核、溃疡性结肠炎；②里急后重：如细菌性痢疾、直肠癌；③发热：高热为急性感染，慢性感染者多为低热S3④粪便带有粘液或脓血：如溃疡性结肠炎、结肠癌；⑤腹部包块：如胃肠道恶性肿瘤、肠结核、血吸虫性肉芽肿。长期腹泻可出现营养障碍、维生素缺乏、体重减轻，甚至可引起营养不良性水肿。第八页，共二十四页。第九页，共二十四页。第九页，共二十四页。［护理评估要点］1.询问腹泻的次数、病程，粪便的性状，是否混有粘液、脓、血，有无臭味，有无发热、腹痛(futong),里急后重等不适粪便稀薄或如水状，无里急后重，一般为小肠源性的腹泻。长期腹泻，次数每日2-3次，粪便呈稀薄、水状，有时有少量粘液，可能为肠结核、慢性细菌性痢疾、血吸虫病、非特异性溃疡性结肠炎。粪便呈脓血样，粪便一日数十次，起病只有2-3d,伴下腹痛及里急后重者以急性细菌性痢疾可能大。粪便呈果酱色或血水样，内含脓血小块，有可能为阿米巴痢WL粪便内含脓血病期数月以上伴里急后重，应考虑结肠癌粪便内含脓血病期数月以上伴里急后重，应考虑结肠癌、直肠癌、血吸虫病可能。2.评估患者(huanzhe)腹泻原因、诱发因素有无进不洁食物或易过敏的食物，有无暴饮、暴食或服刺激性药物等番泻叶可引起分泌性腹泻，进盐类的高渗溶液也可引起腹泻。第十页，共二十四页。第十一页，第十一页，共二十四页。3.评估患者(huanzhe)精神状态如有无焦虑不安、情绪紧张、恐惧。由于持续刺激，大脑皮质失去调整功能而使肠道蠕动功能增强，产生腹泻。长期腹泻可影响睡眠，扰乱日常的工作和学习，尤其是患者(huanzhe)因怕排便急促、肛周不适等而产生紧张心理，影响其社会活动。严重的、反复发作的、慢性难愈的腹泻，可出现焦虑、恐惧、忧郁等情绪变化，这些心理障碍又将加重腹泻的症状。4.评估脱水情况应随时监测患者脱水的程度，密切观察皮肤弹性、张力，眼窝有无凹陷，有无神志淡漠或烦躁、尿量减少等脱水症状。有无腹胀、肠麻痹、肌肉软弱无力及心律不齐、心电图出现U波等低血钾表现。J|'4/5.评估实验室检查如红细胞计数，血红蛋白5.评估实验室检查如红细胞计数，血红蛋白(xuehongdanbai),红细胞比容、电解质、肝、肾功能测定，粪便常规，潜血试验，粪便培养及B型超声波，X线钮餐，钥灌肠，内镜等检查结果。粪便镜检查找阿米巴原虫、寄生虫虫卵、巨噬细胞或多核白细胞、成堆的红细胞。粪便培养分离伤寒、副伤寒杆菌、结核杆菌等病原菌。X线钥餐检查胃肠道的癌肿病灶、肠结核等。第十二页，共二十四页。排便情况与粪便性状:排便情况与粪便性状:@直肠和乙状结肠病变里急后重，量少©小肠病变糊状或水样小肠吸收不良(buliang)油腻，多泡沫，有恶臭©肠易激综合征清晨起床或早餐后发生1.阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。急性感染性腹泻：急性感染性腹泻：常有腹痛。@小肠疾病：疼痛常在脐周，便后常不缓解结肠疾病：疼痛多在下腹，便后缓解或减轻。©分泌性腹泻：无明显腹痛。腹泻与腹痛的关系(guanxi)第十五页，第十五页，共二十四页。便秘便秘是指排便次数减少，每23d或更长时间排便一次,粪质干硬，常伴有排便困难感觉(ganjue)o1.发生机制排便是一个较复杂的过程，粪便进入直肠后，刺激直肠壁内的感受器，引发排便反射性冲动，经盆神经和腹下神经传至脊髓腰舐髓段的初级排便中枢，同时上传至大脑皮质，产生便意和排便反射。通过盆神经所传出的冲动，使降结肠、乙状结肠和直肠收缩，肛门括约肌松弛，同时阴部神经的冲动减少，肛门外括约肌舒张，使粪便排出体外。此外，通过支配腹肌和膈肌的神经使腹肌和膈肌收缩，增加腹压，促进粪便排出。>正常的排便须具备：①正常的排便须具备：①有足够引起正常肠蠕动的肠内容物；②饮食中含有适量的纤维素和足够的水分摄人;③有正常的排便反射(fdnshe)；④提高腹压的肌肉功能正常；⑤胃肠道无梗阻，肠蠕动功能正常。第十六页，共二十四页。廊祚、和澎—条球便、赫评滑二软便、偏烂廊祚、和澎—条球便、赫评滑二软便、偏烂林便神类7TS®、成条状条状大便、表而不平、稽干神类1神忍种举3种类4种类5神类6b—.%'22.病因(1)排便反射减弱或消失：饮食中纤维素含量太少时，不能对胃肠道产生有效刺激，排便反射可减弱。饮水过少，粪便干硬也可引起便秘。环境因素改变也会造成排便习惯改变，产生意识性抑制排便而发生便秘。(2)胃肠道梗阻或蠕动功能异常：如肠梗阻、肠麻痹、肠道内容物不能正常运行(yDnxfng),滞留在肠道内而发生便秘；长期应用抗胆碱类的药物可致药物性便秘；滥用吗啡类药物使肠道平滑肌的收缩无力可产生弛缓性便秘；慢性铅中毒、血呼咻病等因自主神经功能紊乱，致肠道平滑肌痉挛而产生便秘；先天性巨结肠因神经节缺损，导致排便反射减弱而引起便秘。第十八页，共二十四页。(3(3)医源性便秘：①药物：如长期(chdngqT)应用缓泻剂或长期(chdngqT)滥用灌肠导泻术，使便意的阈值上升，肠道丧失自行排便的功能，造成意识性抑制排便；麻醉药物使肌肉松弛，肠蠕动受抑制产生便秘。②长期(changqT)卧床：因体位因素及肠蠕动减少易引起排便困难。③腹部手术创伤：手术时麻醉及手术创伤可使肠蠕动功能暂时抑制发生便秘。④精神性便秘：精神抑郁或过度紧张，使正常排便反射抑制，产生便秘。⑤习惯性便秘：常因偏食如食物中的粗纤维、果胶与脂肪太少，或忽视定时排便习惯等因素而引起便秘。第十九页，共二十四页。［临床表现］［临床表现］(6utu)o血。长期便秘会产生精神紧张、恐惧排便、烦躁不安，甚至出现抑郁、焦虑情绪及产生对药物的依赖性。体格检查可见腹部饱胀，以下腹部较明显，有时左下腹可在相当乙状结肠处扪及长条状痉挛肿块。直肠指诊可触及直肠内有干硬似羊粪状的粪块。r.第二十页，共二十四页。第二十一页，共二十四页。1第二十一页，共二十四页。1.评估便秘发生时间长短若非持续性者常为生活习惯改变所致。持续性或顽固性便秘者，尤其是40岁以上患者，必须除外直肠或结肠肿瘤。2.评估伴随症状①便秘伴呕吐、腹痛、腹泻、腹块。伴有急性腹部绞痛、腹胀、呕吐常为肠梗阻；便秘伴有腹痛或腹泻、便秘交替、粪便带血应考虑肠道肿瘤，如结肠癌、直肠癌。②便秘伴有肛口疼痛、便血：肛裂时肛口疼痛明显；内痔有便血但疼痛不明显。第二十二页，共二十四页。第二十二页，共二十四页。3.评估便秘发病原因或诱发因素/有无偏食特别是饮食中缺乏纤维素或水分摄人量不足可引起便秘，工作是否过度紧张，排便环境如何，是否长期卧床，有无滥用轻泻剂或抗胆碱类药物；看无胃肠道疾病或胃肠道手术史。4.评估患者平时