医学CVVH原理和护理

肾内血液净化科CVVH原理及护理2了解CVVH的原理掌握前稀释及后稀释掌握CVVH护理要点了解枸橼酸抗凝原理学习目标

CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。

CRRT的概念

目前CRRT包括9种技术：连续动静脉血液滤过(CAVH)连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)动静脉连续缓慢滤过(SCUF)连续动静脉血液透析(CAVHD)连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP)CRRT主要治疗方式水的清除：渗透、超滤溶质的清除：弥散、对流、吸附血液净化相关原理膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为超滤。清除水的过程中，两种方式均存在，但因机器产生的跨膜压力差(跨膜压)远大于渗透压，以至于后者可忽略不计，故认为清除的机制为超滤。相关原理－水的清除对流：在跨膜压作用下液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜驱动力是压力差。相关原理－溶质的清除弥散半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势，从高浓度向低浓度转运驱动力是浓度差。相关原理－溶质的清除血液透析特点空心纤维外面透析液反向流过以弥散为主要原理大分子血脂（LDL、HDL）血液灌流血浆置换血液吸附蛋白（免疫复合物、白蛋白）中分子内毒素、细胞因子血液滤过化学毒物胆红素小分子BUN、Cr血液透析GLU电解质（Na、K、Cl、Ca、HCO3)水份

方式原理补充液体清除物质CVVH

对流为主置换液(分小、中、大分子物质

(HF)压力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)

为驱动力释法)CVVHD

弥散为主透析液小分子物质(水溶性)

（HD）

浓度梯度(同置换为驱动力液成分）CVVHDF

对流+弥散透析液大、中、小分子物质清除能力

(HDF)置换液<CVVHD+CVVH血液灌流吸附几种常用方式的比较

1. 肾性

—急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗：①少尿（＜200ml/12h﹚；②无尿（＜50ml/12h﹚；③高钾血症﹙K+＞6.5mmol/L﹚；④重度酸中毒（pH＜7.1﹚；⑤氮质血症（BUN＞30mmol/L﹚；⑥器官水肿（尤其是肺水肿）；⑦尿毒性脑病；⑧尿毒性心包炎；⑨尿毒性神经病变/心肌病变；⑩重度低钠/高钠血症（＜115mmol/L或＞160mmol/L﹚；⑾高热；⑿药物过量（RRT可清除的药物）。适应症2. 非肾性适应症（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生.适应症（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）可有效地清除水、钠负荷。（5）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。（6）严重的水、电解质、酸碱失衡（7）挤压综合症与横纹肌溶解综合症：肌红蛋白（分子量为17,000Da）大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭，可以应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白。充分的液体复苏结合尿液碱化是治疗的主要方法。（8）药物过量：CRRT对药物的清除效率与下列因素有关,①药物的血浆浓度；②药物的亲水性；③药物的蛋白结合率。（9）高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。适应症1、血流动力学稳定：CVVH与HD相比，其优点为连续、缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，对血流动力学影响较小，更符合生理情况。HD治疗时，短时间内清除大量液体，通常会引起血流动力学不稳定，不利于肾功能的恢复，使生存率降低。尤其是血流动力学不稳定的患者，通常难以在IHD治疗中清除较多的液体。2、溶质清除率高：CRRT时溶质清除率高，尿素清除率20ml/min，而IHD很难达到，并且CRRT清除中﹑大分子溶质优于IHD。CRRT能更多地清除小分子物质，清除小分子溶质时无失衡现象，能更好地控制氮质血症，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗。3、清除炎性介质4、营养改善好：CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。CVVH治疗特点17①需要连续抗凝；②间断性治疗会降低疗效；③滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；④乳酸盐对肝功能衰竭患者不利；⑤能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；⑥费用较高；⑦尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。⑧连续治疗也可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量。缺点:与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足CRRT治疗的不同通路CVVHCVVHDCVVHDFCVVHCVVHDCVVHDF枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝前置换和后置换前置换：置换液于透析器前进入。后置换：置换液于透析器后进入。前置换和后置换前置换：滤过效率低，在透析器前稀释血液，降低堵塞风险。后置换：滤过效率高