俯卧位通气的研究进展和实践

俯卧位通气的研究进展和实践

提纲ARDS的定义和病理生理俯卧位通气的生理学机制俯卧位通气的研究进展俯卧位通气的实施小结ARDS定义(AECC标准)急性发作胸片表现为双侧浸润阴影肺动脉楔压≤18mmHg，或无左房压增高（临床上能除外心源性肺水肿）氧合异常：PaO2/FiO2≤200mmHgARDS柏林定义轻度中度重度起病急性起病，一周内因已知病因导致的新发/恶化的呼吸综合征低氧血症使用PEEP≥5PaO2/FiO2201–300使用PEEP≥5P/F101-200使用PEEP≥10P/F≤100水肿原因不能完全用心衰或液体超负荷解释的呼吸衰竭**影像学改变双肺斑片影*双肺斑片影*斑片影累及3/4肺区*其他生理学紊乱无无VEcorret>10L/minorCrs<40ml/cmH2O**通过影像学培训，不能被胸腔积液、结节、肿块、肺叶塌陷所完全解释*如果没有危险因素，需客观评估，排除静水压升高的肺水肿VEcorr=VExPaCO2/40(correctedforBodySurfaceArea)ARDS的病理生理肺容积明显降低肺顺应性明显降低通气/血流比例失调肺内分流和死腔样通气仰/俯卧位胸腔与肺相互关系健康肺仰/俯卧位气体组织分布SupineProne俯卧位改善氧合的机制俯卧位功能残气量的增加通气血流比例的改善和分流的减少促进分泌物的引流研究流程AmJRespirCritCareMed,188,440–448,2013肺顺应性增加AmJRespirCritCareMed,188,440–448,2013不同肺区变化AmJRespirCritCareMed,188,440–448,2013肺泡分布更均匀AmJRespirCritCareMed,188,440–448,2013俯卧位减少VILI结论俯卧位通气能增加塌陷肺的复张。俯卧位通气联用高PEEP水平通气，能减少呼吸机相关性肺损伤的发生。NEnglJMed2013;368:2159-2168目的：评价早期使用俯卧位通气治疗重症ARDS的治疗效果。多中心前瞻随机对照研究纳入466例重度ARDS患者主要终点指标：28d全因病死率次要终点指标：90d病死率，拔管成功率，拔管时间……纳入标准ARDS(AECC标准);气管插管机械通气时间＜36h;PaO2/FiO2<150mmHg(Fio2≥0.6,PEEP≥5cmH2OVt≈6ml/kgPBW).干预措施俯卧位通气俯卧通气次数

4±4perpatient每次俯卧通气时间

17±3hours俯卧通气时间比例

73%辅助治疗措施ECMO2.6%vs.0.8%NO15.7%vs.9.7%NMB5.6±5.0dvs.5.7±4.7dSedation9.5±6.8dvs.10.1±7.2d研究结果病死率P＜0.001P＜0.001研究结果时间指标SupineGroup

(N=229)ProneGroup

(N=237)P值住ICU时间(90天评价)P存活组26±2724±220.05死亡组18±1521±20无机械通气时间28天10±1014±9<0.00190天43±3857±34<0.001研究结果拔管率

SupineGroup

(N=229)ProneGroup

(N=237)P值90天成功拔管率145/223(65.0[58.7–71.3])186/231(80.5[75.4–85.6])<0.001成功拔管时间存活组19±2117±160.87死亡组16±1118±14结论重度ARDS患者(P/F<150mmHg,FiO2>0.5,

PEEP>5cmH2O)接受早

期、相对长疗程的俯卧位通气治疗，将会从中获益。CriticalCareMedicine;42:1253-1262EffectonMortalityDurationofPronePositioningSubgroupAnalysisCritCareMed 2014; 42:1252–1262AdverseEventsRelatedtoPronePositioning结论俯卧位通气能降低病死率。进行长疗程俯卧位通气治疗及肺保护性通气，治疗效果更明显。对比仰卧位通气，俯卧位通气治疗更容易出现压疮及气道不良事件的发生。

肺内/外原因导致ARDS

实施俯卧位通气的时间选择

东南大学附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所一、研究对象及分组东南大学附属中大医院ICU的21例需机械通气的ARDS患者符合1994年欧美联席会议提出的ARDS诊断标准。按ARDS的病因分成ARDSp组和ARDSexp组ARDSp9例(男6女3)，7例ARDSexp

(男5女2) 5例因混合原因所致的ARDS未纳入本研究。ARDS发病时间<72h二、俯卧位通气的实施基础通气模式：容量控制通气，潮气量8ml/kg，吸气时间1.2~1.4秒，吸气流速40L/min，呼吸频率20次/min，PEEP（9.8

2.5）cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)（0.61

0.15）俯卧位通气的实施：4~6名医护人员协作，将患者置于俯卧位，持续2h。患者头偏向一侧，避免压迫气管插管。额部、双肩、下腹部及膝部垫入软垫，避免胸廓受压。

三、监测1、血流动力学：HR、MAP、CVP2、血气监测：PaO2、PaCO2。计算PaO2/FiO2。3、肺力学监测：PIP，Pplat，Raw，计算Cst,rs，Cst,rs=VT/(Pplat－PEEP)4、胸部CT：两组患者各选取3例拍摄胸部CT。仰卧位拍摄胸部CT后立即实施俯卧位，10min后再拍摄胸部CT，观察CT影像变化。5、监测时间：分别在俯卧位前、俯卧位后30min和2h监测并记录上述各项指标。6.观察条件：观察期间，维持CVP稳定，输液速度和呼吸机条件保持恒定，不使用利尿剂。四、结果ARDSp组与ARDSexp组一般情况与基础状态比较无差异PPV不影响血流动力学（ARDSp组和ARDSexp组俯卧位前、俯卧位后0.5h、2h的HR、MAP、CVP、均无明显变化）

PPV时间的选择本研究ARDSexp患者俯卧位通气后0.5h氧合即明显改善，而ARDSp患者氧合的显著改善在俯卧位通气后2h。俯卧位通气后ARDSexp和ARDSp患者氧合明显改善的时间点不同----二者俯卧位通气最佳时间选择不同ARDSp患者俯卧位通气时间可能需要较长(不少于2h)，而ARDSexp患者俯卧位通气时间相对较短，提示需要增加改变体位的频率。结论俯卧位通气可改善早期ARDS患者氧合，适用于纠正早期ARDSp及ARDSexp患者的低氧血症ARDSexp患者俯卧位后氧合改善迅速，维持时间短，不宜超过2h，甚至更短的时间ARDSp患者俯卧位后氧合改善需时较长，可适当延长至2h以上俯卧位通气的实施哪些病人？何时开始？怎样操作（翻身）？具体疗程？不良反应？何时终止？俯卧位通气适应症严重ARDS通气策略基础通气ml/kg步骤1小潮气量6ml/kg，测量平台压，＜30cmH2O进入步骤2a;＞30cmH2O进入步骤2b步骤2a实施肺复张和/或单独使用高PEEP步骤2b实施俯卧位通气或高频振荡通气步骤3评价氧合、静态顺应性和无效腔通气，改善明显则继续治疗；改善不明显，则进入步骤4。步骤4吸入NO治疗；数小时内无明显反应，则进入步骤5步骤5给予糖皮质激素治疗；个体化评价风险与获益步骤6ECMO，入选者高压通气时间应＜7天。俯卧位通气禁忌症绝对禁忌症脊柱不稳定未监测的颅内压升高相对禁忌症开放性腹部伤多发创伤伴不稳定骨折妊娠严重血流动力学不稳定气道与血管通路高依赖俯卧位通气临床操作俯卧位通气实施疗程GGPSI2001Guerin2004Mancebo2006PSII2009PROSEVA2013设计俯卧时间6h/d>8h/d20h/d20h/d>16h/d实际俯卧时间7h9h1718h17h设计俯卧疗程10d直至撤机直至撤机直至撤机至PaO2/FIO2＜150PEEP>5FIO2>0.6实际俯卧疗程5d4d10d8d4d不良反应俯卧位操作有关气道阻塞氧饱和度一过性降低低血压、心率失常、血管活性药物需求增加静脉通路脱落气管插管移位气管切开移位不良反应俯卧位疗程有关压疮增加镇静/肌松呕吐神经与视网膜血管压迫终止标