《静脉治疗护理技术操作规范》第一章 概述

第一部分第一部分《静脉治疗护理技术操作规范》应用指南第一章概述第一节静脉治疗概述静脉治疗是将各种药物(包括血液制品)以及血液,通过静脉注人血液循环的治疗方法,包括静脉注射、静脉输液和静脉输血。目前,它已成为临床中最常用、最重要的治疗手段之一,并已从医院拓展到社区及家庭。当今的静脉治疗用途广泛,主要应用目的包括:纠正水、电解质和酸碱平衡失调;补充营养,供给能量;输入药物,治疗疾病;增加循环血量,维持血压。静脉治疗不仅能提供给患者所需液体、药物和营养等,使之经血液循环迅速到达全身,快速发挥作用,而且通过控制给药速度,可以使血液中药物浓度保持相对平稳,达到最佳药物疗效。但静脉治疗中也存在着一定的风险,如输液反应及静脉炎等。护士作为静脉治疗技术的主要实施者,其肩负的主要职责包括:遵守静脉治疗护理技术操作规范;遵守所在医疗机构的规章制度;运用护理程序进行患者静脉治疗护理;与其他医务人员相互合作,主动参与静脉治疗相关的决策过程;正确使用输液相关的设施及工具;监测治疗反应,实施质量控制;对患者进行告知,与患者沟通治疗的相关信息,同时为公众提供咨询服务;及时、正确地记录相关护理文件;系统、完整地收集临床资料,分析总结,持续质量改进;加强专业知识和技能的学习;开展护理科研,积极撰写并发表论文。第二节静脉治疗发展历程自1628年英国医生WilliamHarvey提出的血液循环理论,奠定了静脉输液的理论基础开始,至今已有近400年的发展历史。伴随着人类文明的不断进步,静脉治疗实现了一个又一个新的突破。1656年,英国医师ChristopherWren及助手使用动物的羽毛管将药物注入狗静脉,开创了静脉治疗的先河。1662年,德国医生首次尝试将药物注入人体静脉进行治疗,开启了人们对静脉治疗的新探索。1829年,英国产科医生JamesBlundell在lancet杂志上首次报道成功为患者进行了输血治疗。1832年,英格兰医生ThomasLatta试验性地向患者血管注入煮沸的盐水,将药液直接输注静脉进入血液循环,达到治疗疾病的目的,取得成功,他被认为是静脉治疗奠基人之一。19世纪后半叶,受法国微生物学家Louispasteur观点的启发,英国外科医生Josephlister提出了外科消毒的概念,将消毒手段应用到输血和输液治疗中,成功降低了败血症的发生率。1900年,奥地利病理学家与免疫学家Karllandsteiner发现不同人体血液混合时会发生凝集,并在之后发现了人类的ABO血型。除此之外,他提出不同血型人员间的输血会导致血细胞的破坏,为安全输血提供了理论指导。

1931年,美国生产出世界上第一支输液产品—5%葡萄糖注射液,这种工业化生产的输液产品在第二次世界大战中被大量应用于伤病员的抢救。

由于第二次世界大战的爆发,20世纪40年代后,护上逐渐替代医生成为静脉治疗的主要执行者,护理工作的职责范围得到扩展,静脉治疗的护理实践迅速发展。

20世纪60年代,静脉治疗的产品、给药方式、药物配置方式呈现多样化。不仅有了超过200种的静脉输注液体,而且诞生了外周静脉留置针(又名套管针)。1967年,肠外营养之父、美国外科医生Dr.

Stanley

j.

Dudrick成功经锁骨下静脉穿刺将导管置入上腔静脉输注高浓度的葡萄糖和蛋白质,促进中心静脉治疗的发展。1969年美国俄亥俄州大学医院建立了世界上第

一个静脉药物配制中心(PharmacyIntravenousAdmixtureServices,PIVAS),开创了药学人员监管,静脉药物集中配置、混合、检查、分发的操作模式与管理模式。PIVAS由专职技术人员操作,利用空气净化装置提供可控制的无微粒、无细菌、安全的药物配置环境,使静脉输入的药液从生产到临床使用得到链条式的全程监控,提高了静脉用药的安全性,并降低了医务人员的职业暴露。20世纪70年代,临床上出现了移动式输液装置、输液泵、自控泵等新型静脉治疗的设备,使静脉治疗更加安全、便捷。与此同时,静脉治疗工具的性能不断优化,在保证功能的前提下,最大程度地降低对血管的损伤和提高人体的舒适性。20世纪80年代,首次报道护士因针刺伤感染HIV事件，随之,护理人员的职业安全受到重视,增加了针刺伤防护流程,许多安全型静脉输液产品如各种安全型静脉留置针、安全性注射器、无针附加装置等面市,减少了针刺伤的发生。20世纪90年代,欧美国家在玻璃输液瓶、聚氯乙烯(PVC)输液袋的基础上,又开发生产了非PVC复合膜(多层共挤膜)输液袋。这种包装具有以下优点:高阻湿、高阻氧性,透水透气性极低;表面雾度小,光泽度大,透明度高,便于使用前检查;耐热性能好;具有良好的药效稳定性和药物相容性;密封性强、机械强度大、储运便捷、用后处理较环保。在科技高速发展的今天,为提高静脉穿刺的成功率,可视化技术如超声波、红外线等被应用到静脉治疗领域,同时大量的循证依据被引入,不断改变着静脉治疗的理念和实践。另外,一些由政府部门或专业学术团体制定的相关法律法规、规范要求、指南标准等进一步在技术层面和管理层面上加强了对静脉治疗领域的指导和监管,不断提高静脉治疗的安全性、科学性和先进性。第三节我国静脉治疗护理实践的发展概况随着我国人民生活水平的提高和医药卫生行业的迅猛发展,从20世纪80年代起至今,我国静脉治疗护理实践取得了巨大变化,并已向专科化方向发展,逐步接轨于国际先进水平。静脉治疗护理的临床实践(一)倡导安全的静脉治疗护理理念在静脉治疗护理理论、技术、输液工具日益更新的同时,我国护理人员紧跟国际静脉治疗护理理念步伐,大力倡导安全、主动的静脉治疗护理实践。例如,对患者的年龄、病情、过敏史、治疗方案、药物性质、血管条件等进行综合评估,选择合适的静脉通路和治疗工具;从手卫生、无菌技术、感染监控等各个环节做好质量控制,预防局部感染、导管相关性血流感染(CRBSI）、静脉炎等并发症的发生。与此同时,政府部门和各医疗机构也密切关注医护人员自身的职业安全,2009年出台了《GBZ/T213血源性病原体职业接触防护导则》,提倡使用安全型静脉输液装置、生物安全柜等安全型产品,全面提高医护人员的职业防护水平。(二)临床常用静脉输液工具目前常用的静脉输液工具包括外周静脉和中心静脉导管。外周静脉导管包括一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中等长度导管;中心静脉导管包括经外周置入中心静脉导管(PICC)、非隧道式中心静脉导管、隧道式中心静脉导管、输液港。1.一次性静脉输液钢针一次性静脉输液钢针因穿刺后患者肢体活动受限、渗出和外渗率较高、需重复穿刺等原因,故适用于短期(一般<4h)、单次的静脉输液治疗或单次抽取血标本,不应用于腐蚀性药物的静脉治疗。常选择手背、前臂静脉,成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺。2.外周静脉留置针外周静脉留置针是临床静脉输液治疗较常见的选择。其操作简单,使用方便,可短期留置。因为导管尖端位于外周小静脉,稀释药物的能力弱,故宜用于短期静脉输液治疗,不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。3.经外周置入中心静脉导管(PICC)PICC是经上肢贵要静脉、肘正中静脉、肱静脉或头静脉、颈外静脉(新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等)穿刺置管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。导管常用材质包括硅胶和聚氨酯等,适用于中长期输液、化疗、肠外营养(PN)早产儿、家庭病床及外周血管条件差的患者,耐高压导管还可用于中心静脉压的监测和增强CT或MRI时注射造影剂。PICC由经过培训合格的护士操作。近年来将超声仪运用于PICC穿刺操作,它可以清晰定位并对血管进行评估,避免误穿动脉,PICC穿刺成功率也得到大幅提高。4.非隧道式中心静脉导管(CVC)CVC是直接穿刺颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉等深部静脉,将导管尖端位置位于腔静脉。该导管已广泛用于静脉营养、化疗、大量输血、补液及中心静脉压测定,但是置管引起的气胸、出血、导管相关性感染等并发症也不容忽视。5.输液港是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液装置,包括注射座和导管两部分,注射座置入在皮下,导管尖端位于腔静脉,应用无损伤针经皮插入注射座,形成输液通路。主要适用于化疗、长期输液及反复注射药物的患者。由于输液港置于体内,与其他输液途径相比较,感染发生率较低。二、静脉治疗护理专业组织机构美国在1973年成立了静脉输液护理学会（InfusionNursingSociety,INS）、1985年成立了血管通路协会（AssociationforVascularAccess,AVA）等多个专业组织机构,定期发布实践标准、出版专业杂志、制定资质考核与认定制度、开展继续教育活动、活跃学术交流与科学研究等,极大地织促进了静脉治疗护理实践活动的专业化发展。借鉴西方发达国家的先进经验,1999年12月,中华护理学会成立了静脉治疗护理专业委员会。专业委员会通过定期举办静脉输液理论与技术学习班的形式,推广静脉治疗护理的新理论、新技术,并组织编写、翻译相关技术标准等。2000年以后,各省、自治区、直辖市护理学会先后成立了静脉治疗护理专业委员会,开展学术交流、专题讲座。随着我国静脉治疗护理实践的专业化发展,2005年起,各省、自治区、直辖市护理学会和中华护理学会陆续开展了静脉治疗或PICC专业化护士资格认证培训工作,为我国静脉治疗护理领域培养了大批骨干。三、静脉治疗护理实践技术管理相关规范随着输液技术的不断改良,输液工具的不断更新,其难度和风险也在不断增加。因此,静脉治疗护理实践活动的安全性也备受重视。2000年,原卫生部出台《临床输血技术规范(2000年)》，为安全输血提供了技术规范。2008年5月12日,国务院颁布实施《护士条例》,从立法层面维护护士的合法权益,明确护士义务,规范护理行为,这为从事静脉治疗护理实践的护理人员资质管理奠定了法制基础。2009年,原卫生部陆续发布《血源性病原体职业接触护导则》(GBZ/T213-2008)和《医务人员手卫生规范》（Ws/T313-2009）,其为医护人员职业安全和患者治疗安全提供保障。同年10月,中华护理学会静脉治疗护理专业委员会组织编写的《输液治疗护理实践指南与实施细则(2009)》正式发布,随后,该专业委员会又参与翻译了美国静脉输液护理学会制定的《输液治疗护理实践标准》,此标准为我国护理同行借鉴使用。2011年以优质护理为切入点的护理改革使护理工作内涵不断丰富、服务领域不断拓展。为满足临床护理工作需要，促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会,原卫生部和总后卫生部共同组织编写了《临床护理实践指南(2011版)》,对静脉注射、静脉输液和静脉输血等临床护理工作中常用的基础技术、专科技术以及必备的实践知识和技能等进行系统梳理,明确技术要点与注意事项,指引广大护理人员更加规范、科学地实施护理实践。基于静脉治疗护理实践应用的广泛性、知识的综合性、技术的复杂性、管理的专业性以及理论和技术的快速进展，2011年原卫生部又将静脉治疗护理实践纳入了我国首批护理行业标准的制标范畴。并委托中国医学科学院北京协和医院牵头,联合全国十所三级甲等医院共同起草制定《静脉治疗护理技术操作规范》,以进一步加强静脉治疗护理实践的技术管理,于2013年11月14日颁布,2014年5月1日正式实施。它对静脉注射、静脉输液、静脉输血的技术要求,并发症处理原则,职业防护等做出了规定;以患者为中心突出整体护理理念;扎根我国本土,体现技术前沿;贴近临床实际,细化关键环节的特点,全面保障静脉治疗护理实践获得最佳效果。四、静脉治疗护理实践未来的努力方向纵观我国静脉治疗护理实践在技术和管理方面取得的成绩,可以看出我国的静脉治疗护理实践活动正朝着规范化、标准化和专业化的方向健康有序发展。但与国际先进水平相比,在组织建设、患者权益保护、从业人员资格认证、继续教育管理、操作规程遵从、实践标准执行以及科学研究等方面仍有差距,需要继续推动以下工作的开展:①完善组织结构,明确职责与权限;②制定专业资格认证标准;③加强静脉治疗护士培训基地的建设,组织编写专业教材,提供专业教育;④开展更多高质量、国际化的学术交流与研究,促进新新理论、新技术的临床应用。最终,通过我们的努力与探索，不断提高静脉治疗护理实践的质量和水平,为患者带来更加安全、优质的护理服务。第四节标准编制背景及意义静脉治疗护理操作是临床护理实践中一项基本且应用广泛的活动,随着护理专业的不断进步和发展,静脉治疗领域新的理念、技术、方法材料、工具、设备等的不断涌现,逐渐显示出静脉治疗在挽救生命、促进患者康复中的不可替代作用。2011年原卫生部将《静脉治疗护理技术操作规范》作为我国首批制定的护理行业标准,对加强我国静脉治疗护理技术的规范化管理,是一项具有划时代意义的举措。一、编制背景静脉治疗是一项有创操作,为患者带来益处的同时,也有可能会导致相关并发症及不良事件的发生。特别是随着静脉治疗技术的快速发展,高难度、高风险的操作逐渐增多无疑对静脉治疗的安全性提出了更大的挑战。美国等发达国家从20世纪70年代初就已经关注静脉治疗的质量及其安全性的问题,例如INS和AVA,制定静脉治疗的相关实践标准,从护理操作、患者护理,文书记录、感染控制、穿刺部位的护理和维护、并发症的处理、专业人员培训等方面进行全面的规范,并定期更新。通过规范化的操作、精细化的管理提升静脉治疗的质量,保障患者的安全。中国是一个人口众多的发展中国家,国民经济水平和护士人力资源配置都较发达国家有一定差距,特别是我国不同地区、不同等级医院的医疗护理技术水平发展不均衡，使静脉治疗的护理质量有所差异,存在着一定的安全隐患。2009年10月,由中华护理学会静脉治疗护理专业委员会编写了《输液治疗护理实践指南与实施细则》,推动了静脉治疗护理技术水平的进步与发展。但是,对于静脉治疗护理的实施尚缺乏全国统一的、具体的、专业化的行业标准,静脉治疗水平和操作规范性亟待提高。因此,制定具有权威性与公信力、符合我国国情的静脉治疗护理操作标准刻不容缓。本标准由全国具有影响力的三级医院静脉治疗和护理管理专家组成编制组,查阅、参考了大量文献和专业书籍、并对全国15个省、市、自治区近60所二、三级医院进行了静脉治疗的有关调研,经过反复的论证与修改,历时两年余、最终于2013年由国家卫生和计划生育委员会正式发布。二、编制意义1.本标准的执行主体是全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员，宣传贯彻对象不仅是护士、医生，还有医疗单位的管理者。2.本标准制定了各项静脉治疗的操作护理标准和质量管理,使患者输液的安全性得到保障。3.本标准关注了护理程序的运用,并以循证为依据,提高了静脉治疗的科学性。4.本标准还强调了医务人员的职业防护。第五节本标准的特点基于我国目前静脉治疗的实际情况,本标准在编制过程中,突出以下几个特点:一、以人为本,更新观念本标准在制定的过程中,推崇“以人为本”的理念,充分考虑了服务对象和服务主体的双方权益,将静脉治疗理念由“被动”转化为“主动”。例如,护士在穿刺前,应首先评估患者的年龄、