压疮诊疗与护理规范(定稿)

武汉市蔡甸区中医医院压疮管理一、压疮报告制度1．住院患者如有压疮，无论是院内发生或/和院外带入，均应报告。2．新入院病人如《压疮风险评估表（Braden）》评分≤12分的高危病人；住院患者院外带入的压疮，由主管护士填写《压疮风险/发生报告表》，护士长签字，24小时内上报护理部。3．住院患者经过《压疮风险评估表（Braden）》评估/再评估，符合高危病人标准（评分≤12分），由主管护士填写《压疮风险/发生报告表》，护士长签字，24小时内上报护理部。如果发生压疮属“不可避免压疮”，不需填报《护理不良事件报告表》；否则，住院病人发生压疮均属“院内压疮”，须依据流程填报《护理不良事件报告表》。4．各科上报的压疮和/或压疮高危（评分≤12分）患者，护士长应邀请科护士长和/或压疮护理小组成员会诊，确定压疮分期并指导相关护理措施的实施。5．病人压疮痊愈、出院或死亡，科室将《患者入院评估表》、《压疮风险评估表（Braden）》、《压疮风险/发生报告表》、《护理不良事件报告表》合并装订、存档，保存时间至少半年。二、压疮诊疗与护理规范一、定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损或坏死。《基础护理学（第五版P167.）》二、好发部位：压疮多发生于长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。1、仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱体隆突处、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。2、侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。3、俯卧位时好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂嵴、膝部和足趾等处。4、坐位时好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、诊断：1、瘀血红润期：又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。2、炎性浸润期：又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部紫红色，皮下产生硬结，皮肤变薄，常有水泡形成，水泡破溃后，三、压疮风险评估表（Braden）四、压疮风险/发生报告表报告时间：年月日时分发生时间：年月日时分A．患者资料姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：年月日时分诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级文化程度：□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上B．压疮发生情况发生场所：□院外带入：□家庭□养老院□其他医院□他科带来科□科内发生是否进行压疮危险因素评估 □是 □否Braden评估分C．压疮发生后果压疮分级：□可疑深部组织损伤：皮下组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。□一期：皮肤完整，发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。□二期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。□三期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼未暴露，可有结痂或皮下隧道。□四期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有结痂或皮下隧道。□其它：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。压疮部位：□A骶尾椎骨处□B坐骨处□C股骨粗隆处□D足跟骨处□E足踝处□F肩胛骨处□G枕骨处□H其他部位发生处数：□一处□多处压疮大小：长cm×宽cm部位（写字母）：D．压疮原因、分析、处理发生原因： □疾病原因 高危患者:□是□否风险评估：□是□否注：易发生压疮的高危人群：昏迷、肝功能衰竭、心力衰竭、偏瘫、呼吸衰竭、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定、强迫体位需要严格限制翻身、其他，为易发生压疮的高危人群，需进行压疮风险因素评估。□护理措施不当□翻身不到位□交接班不到位□其他压疮处理情况（采取护理措施）：□定时翻身 □使用气垫床 □局部软垫 □换药（次/日） □辅助药物□新型敷料 □手术 □其他方法：E.压疮评价（科护士长或伤口造口管理组填写）主管部门意见陈述:签名：F．持续改进措施（科护士长或伤口造口管理组填写）签名：G．当事及报告人/基本情况当事人级别：□NO□N1□N2□N3□N4当事人班次：报告人类别：□护士长□护士□其他报告人职称：□高级□中级□初级报告人签名：科室/部门：联系电话：五、压疮分期《美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年》定义：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。1、可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。2、Ⅰ期（瘀血红润期）：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。3、Ⅱ期（炎性浸润期）：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，