胆道系统超声检查诊断技术规范

胆道系统一、胆囊结石1、病理与临床胆囊结石有胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石，在我国胆囊结石患者中以胆固醇结石最多见。胆囊结石可合并胆囊炎，且两者互为因果，部分患者最终导致胆囊缩小，胆壁增厚，腔内可充满结石。胆囊结石患者可有右上腹不适、厌油腻等症状。结石嵌顿于胆囊管内时，可导致右上腹绞痛、发热等症状。胆绞痛是胆囊结石的典型症状，可突然发作又突然消失，疼痛开始于右上腹，发射至后背和右肩胛下角，每次发作可持续数分钟或数小时。部分患者疼痛发作伴高热和轻度黄疸。疼痛间歇期厌油食、腹胀、消化不良、上腹部烧灼感、呕吐等症状。查体可见右上腹部有压痛，有时可见右上腹部有压痛，有时可扪到充满结石的胆囊。胆囊结石超声显示率90％以上，诊断价值较大，是首选的检查方法。2、声像图表现胆囊内可见一个或多个团块状强回声，后方伴有声影，可随体位变化而移动。当结石较大时，常只能显示结石表面形成的弧形强回声，内部结构难以显示。多个结石紧密堆积时，有时不能明确显示结石数量及每个结石的具体大小。特殊类型的胆囊结石：（1）泥沙样结石：可见多个小强回声堆积，形成沉积于胆囊后壁的带状强回声，后方伴有声影，随体位改变而移动。（2）充满型结石：胆囊内呈弧形强回声带，后伴声影，无回声囊腔不相识，强回声带前方有时可显示胆囊壁，后方结构则完全被声影所掩盖。3、鉴别诊断典型的胆囊结石超声诊断一般不困难。对于胆囊颈部的结石，由于缺少胆汁的衬托，使其结石回声不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部声影，超声必须认真仔细地检查，变换体位，如坐立位、胸膝位等，才能发现结石，并进行正确诊断。（1）泥沙样结石与浓缩淤积的胆汁或炎性沉积物相鉴别：泥沙样结石回声，声影明显，随体位移动速度较快。（2）充满型结石需与常腔内积气相鉴别：结石后方为明显声影而非气体后方的彗星尾征，且肠腔内气体形态随时间而变化。二、胆囊隆起性病变1、病理与临床胆囊隆起性病变不是一个独立的疾病，是一组不同病理类型的疾病，分为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉，非肿瘤性息肉中以胆固醇性息肉占大多数，其次是炎性息肉和腺肌瘤；肿瘤性息肉包括腺瘤和腺癌，其中以腺瘤为主。胆固醇性息肉主要是上皮细胞基底膜内胆固醇沉积、组织细胞过度膨胀形成黄色的小结节突出黏膜表面，是胆囊胆固醇沉着症的一种，临床较为多见。其病理特点为多发小息肉，质脆蒂细，易于黏膜分离，不伴肠化生及不典型增生，无癌变倾向。炎性息肉是由胆囊黏膜的固有膜上的慢性炎症细胞浸润，形成炎性肉芽肿向胆囊腔内突起，故多发生在胆囊有慢性炎症、结石情况下。炎性息肉不是真正的瘤，属于假瘤。胆囊腺肌病时可见黏膜肥厚增生，阿－罗窦数目增多并扩大成囊状，穿至肌层深部，窦与胆囊腔之间有管道相连，形成憩室，故有“胆囊憩室病”之称。病变肌层明显增厚，一般分三型：弥漫型、节断型和局限型。胆囊腺瘤呈广基与胆囊相连，偶有蒂，以单发多见，体、底部较宽。目前认为其可能为胆囊癌癌前病变。文献报道其癌变率在10％左右，若合并胆囊结石则癌变危险性增加。胆囊癌是胆道西戎常见的恶性肿瘤（详见相关章节）。2、声像图表现（1）腺瘤：单发多见，多位于胆囊颈部或底部，为类圆形中等回声，自胆囊壁向囊腔内突出。偶有蒂，不伴声影，不随体位移动。直径大于1.0cm者应警惕恶变可能。（2）胆固醇性息肉：息肉常多发，体积较小，显示为自囊壁上向腔内突起的乳头状或桑椹状中强回声，小的仅呈现为点状强回声，大的通常不超过1.0cm。多数有长短不等的蒂，或基底较窄，不随体位改变而移动，一般无声影，点状强回声后方常伴彗星尾征，也可合并胆囊结石。（3）腺肌病：胆囊壁增厚，可呈弥漫性、节段性或底部局限性增厚，向腔内隆起。增厚的胆囊内可有晓得圆形无回声区，可合并胆囊壁内小结石，呈斑点状强回声，后方可伴彗星尾征。脂餐后胆囊收缩功能亢进。（4）炎性息肉：常多发，发生部位不固定，可发生于胆囊的任何部位，基底较宽，无蒂，且常同时伴有胆囊炎、胆囊结石的声像图表现。3、鉴别诊断（1）胆囊腺瘤和胆固醇性息肉相鉴别：两者相比，腺瘤体积较大，基底较宽；且腺瘤常单发。多发且体积较小者多为胆固醇性息肉。（2）胆囊腺瘤、腺肌症与小结节型腺癌相鉴别：腺癌多单发，体积较大，直径多数大于15mm。腺瘤直径大于10mm时应警惕恶性可能。而腺肌症除特异性小囊样结构外，还可通过脂餐试验鉴别，腺肌样增生表现为收缩功能亢进，而慢性胆囊炎和胆囊癌是收缩功能降低或丧失。需要注意的是，息肉如果增大超过10mm，彩色多普勒超声发现有血流信号时，应考虑有肿瘤的可能，需密切观察，并考虑手术切除。三、肝内外胆道梗阻正常情况下，左、右肝管及更细小分支通常不显示，肝总管宽度小于5mm，胆总管宽度小于8mm，胆囊切除后或大于70岁的老年人，胆总管代偿性增宽可达10～12mm。1、病理与临床引起肝内外胆道梗阻的原因很多，最常见的是解释，其次是肿瘤、炎症、蛔虫。胆道阻塞导致胆汁瘀滞，胆压增高，胆管增宽。2、声像图表现肝门处胆管及肝内胆管均与门脉及其分支平行，因此肝内胆管扩张呈树枝状、丛状，与平行走行的门静脉形成“平行管征”。重度扩张时，呈“树杈状”或“海星状”向肝门部汇集。肝外胆管扩张，与门静脉构成“平行管征”或“双筒猎枪征”。正常胆总管内径4～6mm，老年人可达8mm。肝外胆管内径超过12mm时，提示明显扩张。3、鉴别诊断超声显像能清楚显示肝内外胆系结构，肝内外胆管有无扩张，因此对鉴别黄疸的性质、阻塞部位及病因具有重要的临床价值。根据胆管扩张的水平可以判断阻塞部位，一般情况下，胆总管与胆囊的张力状态是一致的，如肝内胆管扩张，胆囊肿大，胆总管扩大，多提示胆总管下端梗阻；如肝内胆管扩张，胆囊不大甚至缩小，胆总管不扩张提示肝总管梗阻；如肝内胆管扩张，胆总管扩张，胆囊不大，提示胆囊或胆管病变；如胆管、胰管双扩张，提示壶腹水平梗阻结石、肿块、炎性狭窄等。胆管结石表现为胆管内的强回声伴声影，通常与管壁分界清晰。胆管肿瘤以恶性多见，多为中等或低回声，与管壁分界不清，管壁增厚、中断，肿物的形态不规整，边界不清晰。由恶性肿瘤引起的胆管梗阻，梗阻程度常比结石引起的梗阻严重，胆总管内径常达1.cm以上。肝外胆管也可因肿大淋巴结等引起外压性狭窄，但胆管扩张程度不如胆管肿瘤所致梗阻严重，且胆管壁结构完整，胆管远端均匀性缩窄。肝内外胆道梗阻常见病因包括肝内外胆管结石、胆道肿瘤，胆道蛔虫症及各种原因所致的胆道外压性改变等。分述如下：1、肝内外胆管结石1）病理与临床：肝外胆管结石多见于壮年和老年，急性发作时出现腹痛、黄疸、发热等，常有反复发作的病史。肝外胆管结石以胆总管结石多见，其来源一是在肝外胆管内形成，来源二是由肝内胆管结石或胆囊下降至胆总管。肝外胆管结石的特点是引起胆管梗阻和继发的急性胆道感染。结石在胆管内可以移动，除非发生嵌顿，一般不引起完全性阻塞。多有长期反复发作的胆系感染等病史。典型发作症状是：胆道间歇性梗阻和伴发胆道感染症状，如间歇性发作的上腹痛、发冷、发热、黄疸、恶心、呕吐。急性发作时则出现腹痛、高热、寒战及黄疸。肝内胆管结石多发生于中青年，一般无症状，少数可有上腹部不适等消化不良症状。2）声像图表现：肝内、外胆管内出现强回声，伴或不伴后方声晕。嵌顿于胆总管下段或肝总管内结石，致使其上段胆总管及肝内胆管呈树枝状扩张，并可致胆囊增大。结石多发时可见多个强回声，沿胆管走行部位排列，上段胆管扩张或不扩张。胆管结石常合并胆囊结石。3）鉴别诊断：①肝外胆管结石多位置较深，容易收到肠气的干扰，其诊断较胆囊结石困难，较小的结石以及位于胆总管下段的结石容易漏诊。胆总管下段结石需与胆总管下段或壶腹部肿瘤、肠气、瘢痕组织等鉴别：肿瘤多呈中等回声或低回声，浸润胆管壁，体积较大。而结石与胆管壁有清晰分界，其后方常伴声影。肠气、瘢痕组织形成的强回声常于某一切面时与结石声像图类似，多切面检查常能鉴别。②肝内胆管结石主要需与肝内钙化灶和积气鉴别，肝内管壁的钙化灶为强回声，常呈等号样，炎症后的钙化灶常呈簇状，回声多强于肝内胆管结石，不沿胆管走行分布，肝内胆管不扩张。胆管内积气患者多有胆道、胃空肠吻合术等病史，气体强回声同时出现于多处胆管内，形态不固定，无声影，伴彗星尾征，改变体位时可向胆管内位置较高处移动，不伴有末梢胆管的扩张。2、胆道肿瘤1）病理与临床：胆管癌较胆囊癌少见，其发病率约占胆囊癌的1/4~1/2，近年来发病率有增高的趋势。胆管癌好发于肝门部左、右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及壶腹部。约80％是腺癌，偶见未分化癌和鳞癌。胆管因癌细胞的弥漫型浸润而变硬、增厚，肿瘤环绕胆管浸润使三关狭窄或堵塞，亦可呈乳头状或结节状肿块突入管腔，使胆管部分或完全阻塞。胆管癌的临床表现以阻塞性黄疸最为突出，其起病隐袭，早期即出现黄疸。黄疸进行性加重。常伴有上腹疼痛或胆绞痛样发作。如伴继发感染，有高热、上腹剧痛、胃肠道症状。其他症状有体重减轻、身体瘦弱、乏力、肝大、腹水、恶病质等。另外，胆总管壶腹部癌可有消化道出血以及顽固性脂肪泻，并可发生继发性贫血。2）声像图表现：胆管内见中等回声或低回声，自管壁突入扩张的管腔内，肿块边缘不整，与管壁黏膜层分界不清，管壁回声中断；或胆管壁局限性不均匀增厚，致管腔明显狭窄，CDFI：其内无或见少许血流信号，其远段胆管扩张。晚期胆管癌可见肝脏弥漫肿大，回声粗糙不均匀，以及肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶。3）鉴别诊断：①超声能够显示胆管形态及走行的改变，并能准确判断胆管内肿块的形态特征，通常能正确诊断，但是应注意肝脏及肝门区有无淋巴结转移。某些硬化性胆管炎的病例与胆管癌难以鉴别，诊断困难时应进一步做PTC及ERCP等检查进行综合判断；②胆总管下段癌需与壶腹癌、胰头癌相鉴别：胆总管下段癌位于胆总管内，形态相对规则，胆总管回声中等；胰头癌位于胰头内，回声低，形态欠规则，所致胰管扩张更明显。但胆总管下段癌与壶腹癌通常难以鉴别；③高位胆管癌需与肝癌相鉴别：位于胆道旁的肝癌可以压迫或浸润胆管壁，甚至在胆管内形成瘤栓，致上段胆道扩张，导致鉴别困难，此时应多切面仔细观察肿瘤的大小、位置及其与胆道的关系，并结合临床进行鉴别。四、先天性胆管囊性扩张症1、病理与临床目前对该变更的病因多数学者造成先天性因素学说，包括先天性胆管上皮增殖异常、胆胰管合流异常及胆管周围神经发育异常。先天性胆管上皮发育异常导致部分管壁薄弱。胆胰管合流异常导致胰酶在胆管内激活破坏胆管上皮。胆管周围神经发育异常可导致胆管下段痉挛、胆管内压增高，促进胆管扩张。本病多由于先天性胆管壁薄弱、胆管有轻重不等的阻塞，使胆管腔内压增高，扩大形成囊肿。关于先天性胆管囊性扩张症的临床分型，目前国际上普遍使用的是Todani分型法：Ⅰ型为胆总管梭形或球形扩张；Ⅱ型为胆总管憩室；Ⅲ型为胆总管末端囊肿；Ⅳa型为肝内外胆管多发性囊肿；Ⅳb型为胆总管多发性囊肿；Ⅴ型为肝内胆管单发或者多发性囊肿（即Caroli病）。其中以Ⅰ型发病率最高，约占报道总病例的90％以上；Ⅱ、Ⅲ型均罕见；Ⅳ、Ⅴ型相对少见。先天性胆管囊性扩张症有三大特征：腹痛、黄疸和肿块。但往往有此典型表现的病例并不多。2、声像图表现（1）先天性胆总管囊肿：胆总管扩张，呈囊状、梭形或椭圆形，常常在1.0cm以上，特别注意本病囊状扩张的两端与胆管相通，为特征性表现，壁光滑清晰，其内回声清亮。合并结石、胆汁淤积时其内可见强回声或中低回声。多无气压胆道系统异常表现，可合并肝内胆管囊性扩张。（2）肝内胆管囊性扩张症：又称Caroli病，声像图表现为左、右肝内胆管节段型或弥漫型的囊性扩张，呈椭圆形或梭形，囊腔间相互连通，边缘清晰光滑。3、鉴别诊断先天性胆管囊性扩张以青少年女性多见。患者常常