妇产科学第六章 自然流产

第六章

自然流产掌握流产一系列过程中各阶段的临床表现及不同阶段的处理原则流产概念：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g，尚未具有独立生活能力，因某种原因使其妊娠中断者，称为流产。按时间分类:

早期流产<12周晚期流产12—不足28周按意愿分类:

人工流产自然流产（占10-15%）

生化妊娠（经前发生的流产）凡妊娠＜28W、体重＜1000G

终止者---流产定义:早期流产晚期流产早产12w28w足月产妊娠时限异常示意图流产一、病因（一）胚胎（或胎儿）因素（二）母体因素（三）外界因素（四）免疫因素1．胚胎发育异常早期流产最常见原因，染色体异常所致的流产约占50～60%。2．胎盘异常由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低，胎儿胎盘循环障碍，导致流产。1．急性传染病，高热、感染引起宫缩导致流产；病原体或毒素造成胎儿死亡，TORCH感染

2.严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；3.内分泌失调，如黄体功能不全，致蜕膜发育不良，影响孕卵发育；甲状腺功能减退、严重糖尿病等；4.子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形，也可妨碍胚胎发育；5.子宫颈内口松弛，不能承受增大的胎儿胎囊压力，致晚期流产；6.强烈的精神刺激、外伤或性交。有毒物质（镉、铅、有机汞）及放射性物质可能直接作用于胎儿细胞，也可能通过胎盘影响胎儿，造成流产。

配偶的组织相容性抗原导致母儿双方免疫不适应，母儿血型不合等，均可发生母体排斥胎儿以致流产。

病理孕8周前的早期流产，胎盘绒毛发育不成熟，胚胎绒毛易与底蜕膜分离，致剥离面出血，坏死胚胎犹如宫内异物，刺激子宫收缩伴宫颈扩张，妊娠物多能完全排出，出血不多。8-12周胎盘绒毛发育旺盛，与底蜕膜联系较牢固，妊娠物往往不易完整排出，出血量较多，且经久不止。孕12周以后的晚期流产，胎盘已完全形成，流产时先出现腹痛，然后排出胎儿、胎盘。临床表现主要表现为停经后阴道流血和腹痛。但一部分患者无停经史，孕早期流产所致阴道流血难以与月经异常鉴别。孕12周前的早期流产：先出现阴道流血，而后出现腹痛，排出胚胎或胎儿孕12周后的晚期流产：先出现腹痛（阵发性子宫收缩），而后出现阴道流血，与早产和足月产相似。晚期流产时胎盘与宫壁附着牢固，如胎盘粘连仅部分剥离，可致大出血、休克、甚至死亡。胎盘残留过久，可形成胎盘息肉，引起反复出血、贫血及继发感染。临床类型

（按自然流产发展的不同阶段）先兆流产threatenedabortion难免流产inevitableabortion不全流产incompleteabortion完全流产completeabortion（特殊类型）稽留流产missedabortion习惯性流产habitualabortion流产感染septicabortion一、先兆流产先少量阴道流血，继之阵发轻微下腹痛或腰背痛，无妊娠物排出；查体：宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出，子宫大小与停经周数相符。彩超示胚胎存活。

休息，禁性生活，酌情用药，心理治疗继续妊娠（阴道流血停止，B超示胚胎存活）难免流产（B超示胚胎发育不良，β-HCG持续不升或下降）要点：处置结局可用危害小的镇静药物，如鲁米那，孕早期不能用安定；黄体酮适用于黄体不全的患者。维生素e每日30～50mg，以促进胚胎发育。甲状腺机能低下的患者每日口服甲状腺素。二、难免流产又称不可避免流产阴道流血多，伴阵发性下腹痛加重，或出现阴道流液（破膜）查体：宫口开大，或已破膜，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。彩超示胎囊下降。诊断明确后早期流产应立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血。晚期流产胎儿胎盘排出后必要时行清宫术。必要时抗生素预防感染。

完全流产

不全流产要点：处置结局三、不全流产指部分胚胎已排出体外，尚有残留胚胎在子宫腔内或嵌顿于宫口，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口。由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克。

查体：宫口开大，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性流血，子宫小于停经周数。彩超：示宫腔内有部分胚胎组织。及时清宫（刮宫术或钳刮术）。出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。要点：处置：四、完全流产妊娠物全部排出，阴道流血减少或消失，腹痛减轻或消失。查体：宫口已闭，子宫接近正常大。彩超示宫腔无妊娠物。

处置：休息要点：鉴别诊断

早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、盆腔炎、子宫肌瘤、急性阑尾炎等相鉴别。各型流产的鉴别诊断（表9-1）类型

病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中→多加剧无扩张相符或略小不全流产少→多减轻部分排出扩张或有物堵塞或闭小于妊娠周数完全流产少→无无全部排出闭正常或略大五、稽留流产（过期流产）指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。早孕反应消失，有或无先兆流产症状，若已为中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失，未闻及胎心。查体：宫口未开，子宫小于停经周数。胎盘组织可机化与子宫壁粘连—刮宫困难；凝血功能障碍—DIC

要点：并发症：稽留流产处置：刮宫：子宫＜12孕周者，可行刮宫术，若一次未净，于5-7日后再次刮宫；引产：子宫＞12孕周者静滴缩宫素促胎儿、胎盘排出。术前给炔雌醇、苯甲酸雌二醇，以提高子宫肌对催产素的敏感性，并备血，术中注射催产素以减少出血。若出现凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等，待凝血功能好转后再行刮宫。

六、习惯性流产要点：连续自然流产三次或以上。

近年常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次及2次以上的自然流产。早期流产—黄体功能不全、精神因素、垂体功能不足、染色体异常、免疫功能异常、精子缺陷

、甲低等。晚期流产—宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤、母儿血型不合等。病因：子宫畸形单角子宫双角子宫子宫纵隔子宫畸形的影像学孕前及孕早期全面检查；于流产发生月份前即开始保胎治疗，子宫颈机能不全——孕前行宫颈内口修补术或于妊娠14~18周行宫颈内口环扎术产前早期入院待产。原因不明者出现妊娠征兆时及时补充VitE，并应用黄体酮、绒促性素等保胎至妊娠10周或超过以往发生流产的周数，禁性生活。主动免疫治疗。习惯性流产处置七、流产感染不全流产或人流史阴道流血持续并有异味，腹痛查体：下腹压痛，宫颈摇摆痛，子宫有压痛彩超示子宫大、宫腔内有残留。先用抗生素控制感染后清宫；出血量多，可在抗感染同时清宫；切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免感染扩散；术后继续应用抗生素，感染控制后行彻底刮宫。子宫严重感染者，应行手术引流，必要时切除子宫。

要点：处置：先兆流产稽留流产难免流产不全流产完全流产流产感染习惯性流产胎儿死亡胎儿存活继续妊娠≥3次易发停止继续病案讨论1.流产的定义:A妊娠＜37周，胎儿体重＜2500g而终止者B妊娠＜28周，胎儿体重＜1000g而终止者C妊娠＜38周，胎儿体重＜2500g而终止者D妊娠＜24周，胎儿体重＜1500g而终止者E妊娠＜36周，胎儿体重＜2500g而终止者(B)2.先兆流产的诊断依据不包括：A尿妊娠试验阴性B停经后少量阴道出血C下腹坠痛D子宫大小与停经时间相符E子宫颈口未开（A）3.晚期习惯性流产最多见的原因是：A胚胎发育异常B胎盘功能不全C染色体异常D子宫畸形E宫颈内口松弛（E）病例（一）患者曾某，女，35岁，因“停经38天，少许阴道血性分泌物1天”于2013-4-9入院。平素月经规律，4/30天，末次月经2013-3-2，停经35天测尿HCG（+），昨日开始出现少量阴道血性分泌物，咖啡色，无腹痛。患者曾于2009年、2010年、2011年分别于孕40-50天自然流产一次，曾在当地医院检查夫妇染色体正常，宫腔镜提示正常宫腔，妇科内分泌六项检查正常。既往史、个人史、家族史无特殊。月经史：14（4/30天），量中等，无痛经。婚育史：30岁结婚，G4P0A3L0，曾于2009年、2010年、2011年分别于孕40-50天自然流产一次。体格检查一般内科查体无异常。妇检：外阴正常，阴道通畅，内见少量咖啡色血迹，宫颈大小正常，光滑，宫体前位，稍大，质软，双附件未扪及包块及压痛。辅助检查尿妊娠试验（+）夫妇染色体正常，宫腔镜提示正常宫腔，妇科内分泌六项检查正常，甲状腺功能三项正常。入院诊断：先兆流产？习惯性流产高龄初产入院后查B超提示：宫内早早孕。HCG：12638U/L、P28ug/L。封闭抗体阴性、抗心磷脂抗体IgM强阳性，其他大致正常。讨论：考虑该患者存在同种免疫异常及自身免疫异常致习惯性流产，给予主动免疫治疗，孕39周顺娩一男活婴。最后诊断：先兆流产习惯性流产高龄初产病例（二）患者李某，女，27岁，因“停经14周，B超发现胚胎停育1天”于2013年5月21日入院。平素月经规律，4/30天，LMP：2013-2-14，停经35天查尿妊娠试验（+），停经50天始有恶心等早孕反应。孕期无感冒、发热，无射线、药物等不良接触史。今日产检B超提示“宫内早孕，胚胎大小相当于8周，未探及胎心及胎动，显示胚胎停育声像”。患者无下腹痛，无阴道流血。既往史、个人史、家族史无特殊。月经史：14（4/30天），量中等，无痛经。婚育史：已婚，G1P0A0L0，丈夫体健。体格检查一般内科查体无异常妇检：外阴发育正常，阴道通畅，粘膜光滑，未见血迹。宫颈光滑，大小正常，无组织物堵塞，宫体前位，如孕2个月大小，质软，活动好，无压痛