儿童完全病历_第1页
儿童完全病历_第2页
儿童完全病历_第3页
儿童完全病历_第4页
儿童完全病历_第5页
已阅读5页，还剩9页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

儿童完全病历

儿科完全病历格式一般情况主诉现病史既往史（7岁以上包括系统回顾）

儿科完全病历格式个人史家族史体格检查TPRBPWt一般情况皮肤粘膜(胎记等）淋巴结头部五官：头颅（头围，前囟未闭者：大小，张力）、眼、耳、鼻、口腔（出牙几颗）

颈部

儿科完全病历格式胸廓

肺部视诊触诊叩诊听诊心脏视诊触诊叩诊：心浊音界（大于7岁详细叩，小于7岁叩左右心界）听诊血管检查（大于7岁要查）

儿科完全病历格式腹部视诊(腹围）触诊叩诊听诊肛门外生殖器：不能写未查脊柱四肢神经系统

儿科完全病历格式实验室检查病历摘要诊断依据鉴别诊断初步诊断病例分型诊疗计划医师签名

各年龄小儿呼吸、脉搏年龄呼吸（次/分）脉搏（次/分）新生儿40-45120-140＜1岁30-40110-1301-3岁25-30100-1204-7岁20-2580-1008-14岁18-2070-90

病历书写规范文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。注意书写页眉与页脚，不许有空行、出格不许有涂抹、刮擦错别字医学术语的规范运用使用中文、通用的外文缩写无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可用外文一律使用阿拉伯数字，日期和时间，采用24小时制记录诊断的规范书写应用蓝黑墨水、碳素墨水

病历书写常见问题涂抹、刮擦页眉页脚未写完整，完全病历标题未写，空行。住址不详细，未记录电话号码。入院及记录日期要具体到时分。主诉与现病史不符。现病史分段写。未用医学术语：“打退烧针”，“指端发白”，“颈部双侧靠后”有肿块，“颈部抵抗力正常”，“皮下脂肪不丰满”等。漏项：个人史（出生史，喂养史，生长发育史,生活史），系统回顾（8），输血史，心界叩诊表，血管检查，肛门外生殖器，神经系统，手术疤痕，淋巴结硬度、活动度、触痛。

病历书写常见问题体温、脉搏等，未按顺序写。头围胸围等写在相应位置。不规范或错误：“望”触叩听，R18次/min，血小板300×106/L，BR，ESR20mm/L，膝反射阳性，巴氏征正常。摘要：字数太多，只要写3段：病史、体查、实验室检查，300字

人人文库> 全部分类> 专业文献 > 医学资料

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论