重症医学科利用品管圈PDCA循环降低ICU病区噪声超标的发生率

降低ICU病区噪声超标的发生率品管圈成果汇报

一、组织品质团队

（一）

圈员简介姓名性别职称年龄工作时间职务女副主任护师4223辅导员女主管护师4324圈长女护师266圈员女护师266圈员女护师295圈员女护师295圈员女护士262圈员采取自愿报名的方式完成了人员组成

（二）安静圈形成候选圈名第一轮投票结果第二轮投票结果安静圈24爱耳圈静心圈22平静圈禁声圈2中国西部伤急救中心

圈名：安静圈

圈徽：（三）圈名及圈徽

圆圈象征我们的工作环境，即患者休息治疗的病区；嘴代表能发出声音的各种事物，包括仪器报警声、人说话声等；手代表各种操作治疗的声音。本圈的宗旨是：上班时文明用语，态度和蔼，体现人文关怀，给患者提供一个安静舒适的治疗环境，提高患者的满意度，使医务人员有良好的工作环境。本圈的理念是：“爱环境，尊重患者——营造和谐的工作氛围”

(四)圈徽介绍

二、主题选定

评价法（权重）

评价项目圈员领导重视程度重要性迫切性圈能力总分圈员A0.250.300.200.251圈员B吴0.300.250.200.251圈员C媛0.250.200.250.301圈员D刘0.250.250.250.251圈员E妮0.200.300.250.251圈员F陈0.200.300.250.251平均分0.240.270.230.261

(一)选题过程

评价法（权重）

评价项目主题领导重视程度（0.24）重要性（0.27）迫切性（0.23）圈能力（0.26）总分顺序选定1、降低ICU病区噪声超标的发生率4.86.485.066.7623.112、降低静脉穿刺后静脉炎的发生率4.85.945.066.7622.5623、提高手消使用率4.86.485.065.7222.0634、减少留置针计划外拔管率5.285.945.524.6821.424评价说明分数重要性迫切性圈能力领导重视程度1次重要次迫切0-50%一般3重要迫切51-75%较重视5极重要极迫切76-100%非常重视注：以评价法进行主题评价，共6人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本期活动主题制表人：审核人：制表日期：XX.04,李小寒，尚少梅.基础护理学.第4版.北京.人民卫生出版社，200801张倩.ICU高技术应用对患者的不利影响及护理对策【J】.实用护理杂志，1999,15（2）：57-5802杨丽亚，潘雪梅.ICU噪音对患者睡眠质量的影响与对策【J】.医学信息，2010，12:3819-382003吴文秀.心外ICU噪音对患者的影响及对策【J】.中国误诊学杂志，2007,7（1）：19204许思.噪声的危害及控制【J】.现代职业安全2009,3:102-10305

（二）选题背景根据世界卫生组织规定:白天病室较理想的强度是30-45dB，夜间不高于20dB。文献调查结果显示：大多数医院ICU白天噪音平均达70dB，夜间也达45dB以上。嘈杂的环境，严重影响患者情绪及睡眠，对患者的疾病康复造成了严重的负性影响。ICU患者和健康人相比，更容易受到噪声影响。

（三）本期活动主题降低ICU病区噪声超标的发生率（四）名词定义及衡量指标噪声凡是不悦耳、不想听的声音，或足以引起人们心理上或生理上不愉快的声音，均称为噪声。超标我们将噪声强度超过50dB定为超标。衡量指标病区噪声超标的发生率=超标的次数/总监测次数X100%

三、拟定计划4月5月6月7月8月9月10月负责人活动地点品管手法123412341234512341234512341234组织品质团队ICU小组讨论主题选定ICU头脑风暴法、评价法计划拟定ICU小组讨论、甘特图现状把握与目标设定ICU流程图、查检表、柏拉图、柱状图、小组讨论解析与真因验证ICU鱼骨图、头脑风暴法、小组讨论对策拟定ICU评价法、头脑风暴法对策实施与讨论ICU小组讨论、头脑风暴法效果确认ICU柏拉图、雷达图、推移图标准化ICU小组讨论、流程图检讨改进ICU小组讨论、头脑风暴法计划线实施线制表人：审核人：制表时间：XX年4月11日月份周次步骤P30%D40%C20%A10%

四、现状把握与目标设定ICU病区噪声超标

噪声来源仪器设备人为因素仪器报警声、仪器正常运转声医务人员说话声、患者喊叫声噪声超标影响患者治疗休息改善重点(一)与主题相关的工作流程图

（三）查检表数据收集结果分析

本圈收集了XX.04.18--XX.05.08的查检数据，即对科室环境进行噪声监测10次/天，共210次，超标134次，发生率63.81%。

使用的监测工具：分贝仪注：监测时间，共10次8:00、10:00、12:00、14:00、16:00、18:00、21:00、00:00、3:00、6:00

周次

时间

每周查检次数

超标项目

合计仪器报警声大患者喊叫声大医务人员说话声大操作治疗声大其他14.18-4.247023149235124.25-5.17022156404735.2-5.870191311236合计21064421675134占总查检次数的百分比30.48%20%7.62%3.33%2.38%63.81%累计百分比47.76%79.10%91.04%96.27%100%

（四）改善前柏拉图改善重点

（五）结论改善重点仪器报警声大患者喊叫声大根据80/20原则（六）目标设定注：依选题过程中的圈能力得分，本圈的圈能力应为86.67%（评价后的分数是26分，占总分30分的86.67%）目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值*改善重点*圈能力）=63.81%-（63.81%*79.10%*86.67%）=20.06%改善幅度=43.75%目标设定降幅43.75%

五、解析与真因验证人呼吸频率异常、供氧压力异常心电监护仪仪器培训不规范微量泵输液管有气泡

注：护士医生治疗处理不及时仪器仪器种类多环境

为什么仪器报警声大？报警限值设置过低、过高报警声设置过大操作不熟练（一）原因分析患者生命体征不稳定开放性病区，床位多空间有限医生经验不足躁动不配合可发生报警的参数多仪器正常运转声仪器使用率高危重患者多仪器报警率高电极片脱落呼吸机高压、低压报警新仪器培训不及时考核过程不严格制度空间密闭无统一标准报警限值设置不统一报警音量设置不统一仪器故障维护不及时故障仪器标识不清表示要因输液管路堵塞人固定太紧管路体位血压袖带血压监测频繁注：家属患者疼痛物环境陌生环境

为什么患者喊叫声大？留置尿管、胃管家属情绪激动无家属探视

原因分析护士工作繁忙开放性病区，床位多空间有限谵妄责任心不强无陪护恐惧、焦虑无自主活动能力活动范围绝对卧床术后引流管使用约束带感觉不被尊重被迫体位被动体位方法空间密闭沟通不到位未了解患者主诉操作未给患者解释工作态度操作不认真护士说话语气差表示要因袖带太紧编号要因圈员打分情况总分选定圈员A圈员B吴圈员C媛圈员D刘圈员E妮圈员F陈1报警限值设置过低、过高333313162电极片脱落333533203输液管有气泡313131124输液管路堵塞113133125呼吸机高压、低压报警53553526◎6呼吸频率异常、供养压力异常535333227报警限值设置不统一331311128报警音量设置不统一311131109仪器维护不及时3131131210考核过程不严格3311131211新仪器培训不及时55335324◎12故障仪器标识不清3113111013医生治疗处理不及时3313131414医生经验不足5331131615患者生命体征不平稳3313111216患者躁动不配合3533111617护士操作不熟练3533332018报警声设置过大53555326◎19仪器正常运转声1313311220仪器可发生报警的参数多3133511621仪器报警率高3331111222仪器使用率高3335332023空间密闭33313316

说明：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根据80/20原则，24分以上为要因。制表人：审核人：制表日期：XX年5月25日（二）要因分析特性要因评价表编号要因圈员打分情况总分选定圈员A圈员B吴圈员C媛圈员D刘圈员E妮圈员F陈24使用约束带，患者感觉不被尊重53353524◎25血压监测频繁3533332026开放性病区，床位多3113131227血压袖带太紧3513311628约束带固定过紧3313111229操作未给患者解释55353526◎30未了解患者主诉3353332031护士操作不认真1311331232护士说话语气差3113111033患者谵妄3355332234患者疼痛53533524◎35无家属探视1311311036家属情绪激动5331131637护士责任心不强3311311238护士工作繁忙55335324◎39患者无自主活动能力1331331440患者绝对卧床3133331641患者恐惧、焦虑3313531842无陪护1333331643留置尿管、胃管3335332044术后各种引流管31133314

说明：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根据80/20原则，24分以上为要因。制表人：审核人：制表日期：XX年5月25日（二）要因分析特性要因评价表真因验证要因超标次数累计百分比（%）新仪器培训不及时2432.88%患者疼痛1857.53%使用约束带，患者感觉不被尊重1578.08%呼吸机高压、低压报警787.67%仪器报警音量设置过大594.52%护士工作繁忙398.63%护士操作未给患者解释1100%合计73

XX年5月16日-5月29日对科室环境进行噪声监测10次/天，共140次，超标73次。（三）真因验证查检表真因验证柏拉图

六、对策拟定WhatWhyHow评价总分选定WhoWhenWhere对策编号问题点真因对策拟定可行性经济性圈能力提案人负责人实施时间实施地点ICU病区噪声超标A.新仪器培训不及时A1.定期进行各种仪器培训考核302828866.05-7.02重症医学科1A2.新进仪器时组织全员学习24222268B.患者疼痛B1.指导患者掌握缓解疼痛的方法282828847.03-7.302B2.必要时遵医嘱给予镇静镇痛药22242470C.使用约束带，患者感觉不被尊重C1.制定使用约束带知情同意书，并解释说明使用原因262428787.31-8.273C2.躁动无法沟通的患者遵医嘱给予镇静22222064注：全体圈员就每个拟定的对策，依据可行性、效益型、圈能力项目进行对策拟定，评价方式：优5分，可3分，差1分；共6人参加评分，总分

90

分，根据80/20法则72分以上为实行对策，共选定3个实施对策。

制表人：

审核人：

制表时间：XX年6月2日

七、对策实施与讨论对策一对策名称定期进行各种仪器的培训考核真因新仪器培训不及时改善前：医务人员对仪器操作不熟练，不能正确处理仪器报警对策内容：制定培训考核计划并实施对策实施负责人：实施时间：XX.6.05-XX.7.02

实施地点：重症医学科实施内容：1、新进仪器，邀请厂家工程师培训学习，考核合格的人员才能操作使用2、及时制定出操作规程和安全维护保养制度3、定期检查仪器设备使用者执行操作规程情况，定期考核，不合格者不得继续操作4、交接班时随机提问，巩固知识

对策处理：1.该对策为有效对策2.将纳入科室考核范围内

对策效果确认：仪器报警声大由改善前的30.48%降为7.62%PDCA对策二对策名称指导患者掌握缓解疼痛的方法真因患者疼痛改善前：患者因疼痛，烦躁、喊叫对策内容：1、运用心理护理的方法使患者缓解疼痛2、积极采取促使患者舒适的措施

对策实施负责人：实施时间：XX.7.03-XX.7.30实施地点：重症医学科实施内容：1、减轻患者心理压力，紧张、焦虑、恐惧等均可加剧疼痛的程度2、分散注意力：听音乐，深呼吸，松弛疗法3、协助患者取舒适卧位，保持病床整洁病室安静4、视患者情况，选择相应的健康教育：疼痛的机制、疼痛的原因、如何面对疼痛

对策处理：1、该对策为有效对策2、将纳入科室护理常规

对策效果确认：患者喊叫声大由改善前的20%降为改善后的4.76%

PDCPDCA对策三对策名称制定使用约束带知情同意书，并解释说明原因真因使用约束带,患者感觉不被尊重

改善前：患者因使用约束带，情绪激动喊叫，且对护理人员不满对策内容：1、制定使用约束带知情同意书2、使用约束带前向患者解释说明对策实施负责人：实施时间：XX.7.31-XX.8.27实施地点：重症医学科实施内容：1、制定使用约束带使用知情同意书2、向患者及家属解释说明使用原因，签署知情同意书3、给予患者心理疏导，消除患者因受约束而产生的恐惧不安

对策处理：1、该对策为有效对策2、将纳入科室知情同意书内

对策效果确认：患者喊叫声大由改善前的20%降为改善后的4.76%PDCA

八、效果确认（一）有形成果1.改善前、中、后数据

项

目

改善前改善中改善后备注调查日期4.18-5.86.6-6.258.28-9.17

资料来源查检表

调查总次数210210210

超标次数1348736

发生率63.81%41.43%17.14%2.改善前、中、后柱状图对比

4.效果确认查检表汇总

周次

时间每周查检次数超标项目

合计仪器报警声大患者喊叫声大医务人员说话声大操作治疗声大其他18.28-9.370651111429.4-9.1070514101139.11-9计210161063136占总查检次数的百分比7.62%4.76%2.85%1.43%0.48%17.14%累计百分比44.44%72.22%88.89%97.22%100%

5.改善前后柏拉图对比

6.改善前后流程图对比ICU病区噪声超标

噪声来源仪器设备人为因素仪器报警声、仪器正常运转声医务人员说话声、患者喊叫声噪声超标影响患者治疗休息改善重点ICU病区噪声超标针对噪声主要来源处理仪器设备人为因素仪器报警声患者喊叫声新仪器培训不及时患者疼痛、对患者使用约束带定期培训考核并记录指导患者掌握缓解疼痛的方法，必要时遵医嘱给予镇痛药制定使用约束带知情同意书护士对仪器操作熟练，能正确处理报警患者安静休息，未诉不适病区安静改善重点

7.目标达成率目标达成率=（改善前-改善后）/（改善前-目标值）*100%=（63.81%-17.14%）/（63.81%-20.06%）*100%=106.67%进步率=（改善前-改善后）/改善前*100%=(63.81%-17.14%)/63.81%*100%=73.14%

8.有形成果展示

（二）无形成果编号评价项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均1凝聚力183264.31.32积极性223.63051.43责任感264.33050.74沟通能力223.6264.30.75解决问题能力264.33050.76愉悦感183223.60.6注：由圈员

6

人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分为30分活动前后雷达图对比

无形成果

九、标准化类别：√流程改善□提升质量□临床路径名称：使用约束带知情同意书编号：主办部门：ICU一、目的：降低ICU患者拔管率，保护患者安全二、适用范围：ICU躁动不配合治疗的患者三、说明：（一）操作程序：（流程图）

（二）内容：1、评估患者病情、年龄、意识状态、生命体征及肢体活动程度，有无皮肤破损及血液障碍等情况。2、向患者或家属解释使用约束带的目的、使用时间、方法及注意事项，尽量取得患者或家属的配合。3、根据患者情况选择约束部位，常用约束部位为手腕和踝关节。4、正确使用约束带，必要时可用患者衣袖或棉垫包裹，松紧度适宜，以能放入1-2指为宜。5、及时评估患者病情，以确定是否解除约束。四、注意事项：1、约束时患者肢体保持功能位，保证患者舒适安全。2、每2h松解一次，观察约束部位血液循环，包括皮肤颜色、温度、活动度及感觉等。五、附则：（一）实施日期XX年11月起实施（二）修订依据如工作流程有所变更，本标准及时修订。修订次数：核

定审

核

主办人修订日期：制定日期：XX年10月向患者、家属讲解使用目的说明注意事项、不良后果签署知情同意书评估患者病情、意识类别：√流程改善□提升质量□临床路径名称：ICU护士培训目标和计划编号：主办部门：ICU一、目的：提高ICU护士操作技能及理论水平二、适用范围：ICU所有护士三、说明：（一）操作程序：（流程图）

（二）内容：1、学习ICU管理制度及工作程序。2、基础护理理论及操作，心肺复苏、除颤等急救技术及培训。ICU常见护理操作，吸痰、鼻饲、气管插管/切开护理、深静脉护理等。3、ICU各种常规仪器及抢救仪器的操作方法、注意事项、常见故障排除法的培训。常用仪器（注射泵、肠内营养泵、心电监护仪、微量泵、亚低温治疗仪等），抢救仪器（呼吸机、除颤仪、心肺复苏机等）。4、每月根据培训计划进行考核，如不合格继续学习，直至合格。5、能够独立完成危重患者的监护治疗工作。四、注意事项：1、每位护士必须按计划完成培训、考核。2、如因特殊原因未完成培训，应及时自学。五、附则：（一）实施日期XX年1月起实施（二）修订依据如工作流程有所变更，本标准及时修订。修订次数：核

定审

核

主办人修订日期：制定日期：XX年12月急救技术ICU常见