泌尿外科《尿路上皮肿瘤的病理诊断》课件

尿路上皮肿瘤的病理诊断

正常尿路上皮非浸润性尿路上皮肿瘤1.

平坦型（异型增生和原位癌）

2.乳头型

3.内翻型

浸润的判断新近报道的浸润性癌的组织学类型

尿路上皮的异型增生urothelialDysplasia--扁平型尿路上皮呈肿瘤性增生，细胞层次增加，拥挤、不成熟，有明显异型改变，排列失去极性核圆形、拥挤，细胞异型改变位于中下1/3-1/2层。其细胞和结构的改变不足以诊断尿路上皮原位癌鉴别诊断1

•扁平型尿路上皮增生上皮增厚，层次增多，但从基底到表面，成熟明显相当于正常的尿路上皮

–无不良的预后意义鉴别诊断2

反应性尿路上皮不典型增生

–常见于有结石、近期经过器械检查、导尿等病况–由轻度异常的急性或慢性炎的尿路上皮组成–核的异常表现为均匀性增大，空泡状，核仁明显，核分裂象常见–细胞增大，胞质增多，有鳞状细胞样外观–无核的多形性及染色质分布的不规则等细胞学上恶性的改变–不应该看作是肿瘤性增生

鉴别诊断3

意义待定的尿路上皮不典型增生

–炎性不典型增生与肿瘤性不典型增生难以区别的病变，其细胞的不典型增生与炎症的严重程度不成比例–程度稍重的核多形性和（或）染色质过多，不能肯定地除外早期肿瘤--并不表示“意义待定的不典型性增生”是一个废纸篓，对这类不典型增生的意义待定，指对患者需要随访，待炎症消退后再作检查

鉴别诊断4

尿路上皮的肾源性化生PAX8鉴别要点CK20

反应性增生

异型增生

原位癌•尿路上皮原位癌(UrothelialCarcinomainsitu)

•尿路上皮内出现细胞学上的恶性，表现为核的大小不规则、染色质过多，可累及全层或一部分

•核分裂象常见于上皮中层或浅层细胞层次增多或减少累及前列腺腺体累及VonBrunn巢和囊性膀胱炎尿路上皮原位癌的形态学谱系/变型l大细胞多形性l粘附性癌l伴鳞状或腺样分化的原位癌l大细胞非多形性l派杰样癌化l微乳头尿路上皮原位癌l小细胞性l“挖掘样”癌化l伴微浸润的原位癌

通常是各种不同类型的混合尿路上皮原位癌——大细胞多形性尿路上皮原位癌——大细胞非多形性

尿路上皮原位癌——小细胞性

体积较小，细胞核的多形性不明显，胞质少，核大，可见粗糙不均的染色质,虽然可与神经内分泌小细胞癌同时存在，但非神经内分泌小细胞癌

肿瘤细胞显著的失黏附，大部分肿瘤细胞从肿瘤表面脱落，

仅在黏膜表面看到很少黏附着的残存癌细胞

–类似于剥脱性膀胱炎时上皮细胞完全脱失，仅能见到小片单层的异型细胞

–活检小标本要特别注意不要漏诊挖掘样-尿路上皮原位癌

派杰样-尿路上皮原位癌腺样-尿路上皮原位癌鳞样-尿路上皮原位癌结构特征类似于卵巢微乳头状浆液性癌表现为粘膜表现小的，成簇的指状突起，无纤维血管轴心多与高级别癌并存，极少单独存在，生物学行为尚不十分明确伴微浸润的原位癌

–微浸润的原位癌标准尚未统一

侵出黏膜层基底膜5mm之内

>20个细胞侵出基底膜即可诊断微浸润

–细胞呈束、簇或者单个细胞生长，细胞簇可有人为造成的收缩，形成周围裂隙，类似血管浸润

–大部分病例无明显间质反应诊断原位癌

注意点–不需要整层出现不典型性，原位癌可呈派杰病样，散在分布或呈悬挂状原位癌，上皮脱失仅残留少量癌细胞

–原位癌的表面可仍保留伞细胞

–原位癌内细胞的异型性的严重程度有一定的变动范围

–当观察原位癌细胞的异型时，重要的参考是与其周围的正常上皮作比较尿路上皮原位癌的鉴别诊断

–小细胞原位癌应与神经内分泌癌鉴别

–Paget样原位癌（CK7，CK20均阳性）与乳腺外Paget累及鉴别（CK7阳性，CK20阴性）–伴微浸润的原位癌，识别微浸润癌细胞可用CK等标记

–与治疗相关的炎症，可以导致尿路上皮的不典型改变易误诊为原位癌，应注意病史噻替哌和丝裂霉素C治疗后环磷酰胺治疗后

各种化疗药物引起的改变Papillaryurothelialneoplasm

乳头状尿路上皮肿瘤

非浸润性尿路上皮肿瘤

1

尿路上皮乳头状瘤

2

低度恶性潜能的尿路上皮乳头状肿瘤

3

非浸润性乳头状尿路上皮癌，低级别

4非浸润性乳头状尿路上皮癌，高级别

尿路上皮乳头状瘤

–仅为膀胱肿瘤的1-4%，单发孤立–外生性的乳头状肿瘤，乳头分离不融合

–纤细的纤维血管轴心的间质

–被覆细胞与正常膀胱粘膜上皮无区别的尿路上皮，细胞层次一般4-5层，均在7层以下，表面伞细胞常很明显，缺乏异型性，核分裂象罕见低度恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤

–尿路上皮的乳头状肿物，相似于典型的乳头状瘤，细胞增生的厚度明显超过正常尿路上皮的厚度

–肿瘤大小1-2cm，单发多，海藻样有蒂

–乳头纤细并分支、不融会，细胞层次多达8-15层

–细胞密度增加，极性存在，基底部的细胞呈栅状排列，伞细胞存在，核轻度增大，没有或者有很轻微的异型性

–核分裂象不常见，若有则都位于基底部

–CK20阳性细胞在表层，Ki67阳性率低非浸润性乳头状尿路上皮癌，低级别

–多为单发，少数可多发

–肿瘤乳头状生长，乳头纤细，分支伴轻度融合

–和低度恶性潜能的尿路上皮乳头状肿瘤有明显不同

–核增大、形态不一，染色质分布不均，可出现核仁，核分裂通常位于基底部，亦可出现在任何水平上

–复发多达48%-71%，但发展为浸润癌和致死者少见（小于5%）非浸润性乳头状尿路上皮癌，高级别

–肿瘤为乳头状或结节状、无蒂肿块，单发或多发

–虽有乳头状结构但乳头分支常融合

–组织结构和细胞学上均有明显异型性

–与非浸润性乳头状尿路上皮癌，低级别有明显差异

细胞层次可明显较厚，核多形性，大小不一，染色质分布不规则，核仁明显，核分裂常见可出现在肿瘤表层

1.非浸润性尿路上皮肿瘤

–1.2

内翻型非浸润尿路上皮肿瘤

–1.2.1

内翻性乳头状瘤

–1.2.2

内翻性低度恶性潜能的尿路上皮乳头状肿瘤

–1.2.3

内翻性非浸润性乳头状尿路上皮癌，低级别

–1.2.4

内翻性非浸润性乳头状尿路上皮癌，高级别

Invertedurothelialneoplasm

内翻型尿路上皮肿瘤

Invertedurothelialneoplasm

内翻性乳头状瘤

中老年男性（60-70岁）多发；多见于膀胱三角区、颈、前列腺尿道部–

单发，表面光滑，息肉样或分叶状常见，小者为结节，一般小于3cm–

肿瘤内一般无核分裂–

可有鳞化—鳞状上皮呈分层涡状，不角化内翻性PUNLMP

局灶性融合性生长，轻度细胞非典型性

内翻性PUNLMP大小不等的非浸润性巢，有分化，但融合性生长

内翻性LGPUC内翻性LGPUC

内翻性HGPUC密集的非浸润性巢，融合性生长并明显细胞异型型内翻性生长的尿路上皮癌与内翻性乳头状瘤的区别Case1男71岁，膀胱肿物Ki-67p53ck20case2Ki-67p53ck20浸润的判断1.肿瘤是否浸润2.肿瘤浸润深度 浅表/深层浸润有无脉管浸润浸润的界定：癌细胞累及乳头轴心和固有层及肌层、外膜等称为浸润早期浸润：在乳头轴心和固有层之内出现巢状、簇状或单个肿瘤细胞浸润。中晚期浸润： 癌细胞累及肌层及以外帮助判断浸润的组织学改变：-促结缔组织增生，甚或假肉瘤样间质反应-炎细胞浸润-瘤细胞巢周出现收缩裂隙，类似于血管浸润

-反向分化：浸润边缘瘤细胞的胞质丰富，嗜酸性尿路上皮癌固有层浸润的判断

浸润性上皮：单个细胞浸润、指状突起、异常分化、不规则巢状结构、无基底膜围绕间质反应：收缩裂隙、炎细胞浸润、促结缔组织增生或硬化性间质、粘液样间质、无间质反应固有层浸润：单个、小簇状肿瘤细胞破坏平滑的基底膜轮廓间质浸润:不规则小簇状肿瘤细胞间质浸润：浸润性肿瘤细胞具有更丰富的胞浆间质浸润:肿瘤与间质交界面不规则指状突起间质反应：粘液样间质反应2肿瘤浸润深度 浅表/深层浸润有无脉管浸润非浸润型乳头状癌（pTa）平坦型原位癌（pTis）浸润型固有层浸润（pT1）浅肌层浸润（pT2a）深肌层浸润（pT2b）膀胱周脂肪组织浸润（pT3）邻近器官浸润（pT4）

正常情况下，除了三角区外，膀胱可见薄而不连续的粘膜肌层，常与开放的薄壁静脉伴随，此为识别膀胱粘膜肌的标志

粘膜肌层•新近报道的浸润性癌的组织学类（变）型

伴鳞状分化

伴腺样分化伴滋养细胞分化 巢样型微囊型 微乳头型淋巴上皮瘤样型 淋巴瘤样型浆细胞型 肉瘤样型巨细胞型 未分化型浸润性尿路上皮癌变异型

尿路上皮癌伴横纹肌样特征

Urothelialcarcinomawithrhabdoidfeatures肿瘤细胞较松散，粘附性低，片状分布的高级别癌偏位的核及明显核仁，浆内透明或红染色的包涵体。表达尿路上皮癌表型预后不佳需和发生在膀胱的肾外横纹肌样瘤鉴别肿瘤细胞核偏位及明显核仁，红染的包涵体CK7大巢型浸润性尿路上皮癌

LargeNestedVariantofUrothelialCarcinoma肿瘤中有分化不一的尿路上皮癌存在较大的肿瘤细胞巢，可有中央囊形成细胞较一致明显的转移潜能注意和内翻型非浸润性肿瘤鉴别浸润性尿路上皮癌伴脊索样特征

InvasiveUrothelialCarcinomawithChordoidFeatures

大概160多例报道肿瘤中有多少不等的尿路上皮癌存在大量粘液间质及条索样肿瘤细胞分布类似软骨瘤，骨外粘液性软骨肉瘤，软组织肌上皮瘤或软黄囊瘤p63，高分子CK阳性，而calponin，GFAP，GCP3等不表达肿瘤常常高分期或合并转移假血管肉瘤样尿路上皮癌

PseudoangiosarcomatousUrothelialCarcinoma高分期，