气胸（pneumothorax）详细版课件

气胸（pneumothorax）

概述定义：气体进入胸膜腔，造成积气状态分类：自发性（原发和继发）、外伤性、医源性

呼吸系统急症男性多于女性胸膜腔内负压变正压，静脉回心血流受阻，心肺功能损害病因和发病机制

正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：⑴肺泡和胸腔之间产生破口⑵胸壁创伤产生与胸腔的交通⑶胸腔内有产气的微生物原发性自发性气胸多见瘦高体型的男性青壮年常规X线检查，胸膜下可有肺大疱，肺尖胸膜下肺大疱的原因，可能与吸烟、身高、小气道炎症、非特异性炎症瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关特殊：脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂，血管破裂可形成自发性血气胸

病因和发病机制

病因和发病机制继发性自发性气胸肺结核慢性阻塞性肺疾病肺癌肺脓肿尘肺胸膜上异位子宫内膜（月经性气胸）淋巴管平滑肌瘤病

根据脏层胸膜破裂情况不同及其发生后对胸腔内压力的影响，自发性气胸分为：闭合性（单纯性）气胸交通性（开放性）气胸张力性（高压性）气胸临床类型

闭合性（单纯性）气胸

破口：胸膜破裂口较小，随肺萎陷而关闭压力：胸腔内压接近或略超过大气压，测定时可

为正压或负压，视气体量多少而定抽气：压力下降而不复升，表明破口不再漏气。交通性（开放性）气胸

破口：破口较大，两层胸膜间有粘连或牵拉，

使破口持续开启，吸气或呼气时，空气

自由进出胸膜腔抽气：呈负压，数分钟后压力又复升至抽气前交通性（开放性）气胸

破口：呈单向活瓣或活塞作用压力：吸气时胸廓扩大，胸腔内压变小

呼气时胸内压升高，压迫活瓣使之关闭，

纵隔向健侧移位，影响心脏血液回流抽气：胸内压下降，但又迅速复升

需紧急抢救处理张力性（高压性）气胸

张力性（高压性）气胸临床表现气胸对呼吸、循环功能的影响的因素：气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态气胸发生的速度胸内积气量及压力症状与气胸量不成比例航空、潜水作业无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境持续人工正压呼吸加压过高时抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、大笑临床表现—诱因起病急骤突感一侧胸痛，针刺样、刀割样，短暂胸闷和呼吸困难刺激性咳嗽积气量大或严重慢性肺疾病，不能平卧或健侧卧位张力性气胸迅速出现严重呼吸循环障碍临床表现—症状视诊：气管向健侧移位，患侧胸部

隆起、呼吸运动减弱触诊：触觉语颤减弱叩诊：过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失听诊：呼吸音减弱或消失；

液气胸时可闻及胸内振水声血气胸时，失血量过多使血压下降，甚至发生失血性休克临床表现—体征特殊体征硬币叩击音试验：两指叩打胸壁，听诊器放在背部相对应的部位，可听到金属音调，提示张力性气胸或表示气胸压力较大搔抓症：将听诊器放在胸骨正中，以手指轻划左右两侧相应的部位，可听到患侧搔声增强

Hamman氏征：即在左侧气胸伴纵隔气肿时或左侧小量气胸左侧位时，可在左心缘听到与心脏搏动相一致的气泡破裂音（嘎吱音或劈拍音声）

液气胸时叩诊可发现由叩鼓到突然叩实界面，并可听到振荡音特殊体征稳定性气胸：R＜24次/分HR60-120次/分BP正常SaO2＞90%（呼吸室内空气）两次呼吸间隔说话成句否则为不稳定气胸临床表现—体征影像学检查立位后前位X线胸片---诊断气胸的重要方法肺受压程度肺内病变情况有无胸膜粘连胸腔积液纵隔移位影像学检查

气胸的典型X线表现外凸弧形的细线条形

阴影，称为气胸线线外透亮度增高，

无肺纹理线内为压缩的肺组织大量气胸时，肺脏向

肺门回缩呈球形阴影

纵隔及心脏移位影像学检查合并纵膈气肿：纵隔旁和心缘旁有透光带肺结核或肺部炎症时：胸膜多处粘连，多呈局限性包裹合并胸腔积液：液气胸可见液平面

结合透视变动体位可见液面移动右侧气胸外伤后大量气胸左侧包裹性液气胸CT表现：胸膜腔内出现极低密度气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩小量气胸局限性气胸肺大疱与气胸的鉴别影像学检查液气胸液气胸气胸量的大小计算肺直径立方与单侧胸腔直径立方的比率（单侧胸腔直径3—肺直径3）/单侧胸腔直径3肺门水平侧胸壁至肺边缘的距离计算：距离为1cm约占单侧胸腔容量的25%，2cm约占50%

≥2cm为大量气胸

＜2cm为小量气胸肺尖气胸线至胸腔顶部距离计算：

≧3cm大量气胸，<3cm小量气胸。诊断1、症状2、体征3、X线---确诊依据哮喘与慢性阻塞性肺疾病急性心肌梗死肺血栓栓塞症肺大疱其他：消化道穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等鉴别诊断哮喘与慢性阻塞性肺疾病哮喘：反复阵发性喘息发作史COPD：呼吸困难多呈长期缓慢进行突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，一般支气管舒张药、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，考虑并发气胸。X线可鉴别诊断。鉴别诊断急性心肌梗死突然胸闷、胸痛、呼吸困难常有高血压、冠心病等心脏病史体征、心电图、血清酶学、X线可鉴别鉴别诊断肺血栓栓塞症大面积肺栓塞可突发起病，呼吸困难，胸痛，可有咯血、晕厥等常有下肢或盆腔静脉血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中等病史，长期卧床的老年患者查体、胸部X线可鉴别鉴别诊断肺大疱起病缓慢，呼吸困难并不严重影像学：肺大疱为圆形透光区，无气胸线，疱内有细小的肺纹理气胸者胸外侧的透光带，无肺纹理可见鉴别诊断治疗目的：促进患侧肺复张、消除病因、减少复发措施：保守治疗排气疗法化学性胸膜固定术手术治疗并发症及其处理影响复张因素及复张时间：年龄：老年人基础肺疾病：有肺部基础疾病、支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞气胸类型：交通性气胸>闭合性气胸肺萎陷时间长短：肺萎陷时间长治疗措施：卧床休息>胸腔闭式引流或胸腔穿刺治疗1、保守治疗适应症：稳定性小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药物高浓度吸氧基础疾病治疗监测病情，防止发生呼吸衰竭胸腔穿刺抽气适应症：小量气胸，呼吸困难较轻，

心肺功能尚好的闭合性气胸穿刺点：患侧胸部锁骨中线第2肋间

局限性气胸选择相应位置抽气量：每日抽气量不宜超过1000ml

每日或隔日抽气一次2、排气疗法胸腔穿刺抽气--张力性气胸病情危急时：粗针头迅速插入胸腔排气大注射器连接三路开关抽气胸壁插针尾端用胶管连接水封瓶引流用粗注射针尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入胸腔临时排气2、排气疗法胸腔闭式引流适应症：不稳定型气胸呼吸困难明显肺压缩程度严重交通性或张力性气胸反复发生气胸穿刺抽气效果不佳者2、排气疗法胸腔闭式引流穿刺点：患侧锁中线外侧第2肋间

腋前线第4-5肋间

局限性气胸选择相应位置2、排气疗法胸腔闭式引流拔管：未见冒出气泡1--2天后，患者不感到憋气，听诊呼吸音恢复，经透视或胸片肺已全部复张，可拔管。如无气泡冒出，患者症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或其他处理。2、排气疗法胸腔闭式引流多管胸腔闭式引流（气胸分隔）双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）负压吸引闭式引流术2、排气疗法目的：预防复发方法：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔隙。适应症：持续性或复发性气胸双侧气胸合并肺大疱肺功能不全，不能耐受手术3、化学性胸膜固定术药物：多西环素粉针剂、灭菌精制滑石粉等。方法：先闭式引流使肺完全复张，注入适量利多卡因后转动体位，15--20分钟后注入粘连剂，转动体位，夹管观察24h，吸出多余药物。2--3d后X线透视气胸已愈可拔管。3、化学性胸膜固定术四、手术治疗适用症：内科治疗无效的气胸长期气胸血气胸双侧气胸复发性气胸张力性气胸引流失败者胸膜增厚致肺膨胀不全或多发性肺大疱者方法：胸腔镜、开胸手术5、并发症及其处理脓气胸病原：金葡、肺克、铜绿、TB、厌氧菌疾病：坏死性肺炎、肺脓肿、干酪样肺炎

病情危重，常有支气管胸膜瘘形成治疗：积极应用抗生素，插管引流，胸腔冲洗

必要时根据情况考虑手术5、并发症及其处理血气胸胸腔内出血，胸膜粘连带内血管破裂治疗：抽气排液，适当输血，如出血不止，可考虑开胸结扎出血的血管。纵隔气肿与皮下气肿原因：肺泡破裂间质性肺气肿血管鞘纵隔气肿、皮下气肿（胸、腹部、上肢）；高压气胸抽气或闭式引流后针孔或切口皮下气肿气体进入肺间质、循血管鞘、经肺门纵隔