癫痫详细版课件

癫痫(Epilepsy)

概述一、定义癫痫(epilepsy)：多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电引起的临床综合征，临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。

癫痫发作(seizure)：通常指每次发作或每种发作的过程,患者可、同时有几种痫性发作形式

癫痫综合征：在癫痫发作中，一组具有相似症状和体征特性组成的特定癫痫现象二、流行病学年发病率（50-70）/10万患病率5%0死亡率（1.3-3.6）/10万（为一般人群2-3倍）三、病因（1）症状性(symptomatic)癫痫或继发性癫痫

(secondaryepilepsy)

各种明确的中枢神经结构损伤或功能异常所致

（2）特发性(idopathic)癫痫或原发性癫痫（primaryepilepsy)

除可疑遗传倾向,无明显病因（3）隐源性癫痫临床表现提示症状性癫痫，但现有检查手段不能发现病因癫痫发作与睡眠-觉醒周期密切相关不同状态致痫敏感性不同多种癫痫发病与年龄密切相关,多20岁前首发年龄睡眠影响神经元放电阈值脑功能状态影响癫痫易患性内环境改变癫痫发作

影响因素遗传因素四、癫痫发作影响因素五、发病机制----神经元的异常放电1.痫性放电的起始各种原因导致离子通道蛋白和神经递质或调质异常，出现离子通道结构和功能改变，引起离子异常跨膜运动所致。2.痫性放电的传播异常高频放电反复通过突触联系和强直后的易化作用诱发周边及远处的神经元同步放电，从而引起异常电位的连续传播3.痫性放电的终止机制不明②致痫灶(seizurefocus):

EEG一或数个最明显的痫性放电部位(局部皮质神经元减少和胶质增生所致)

致痫灶导致癫痫发作,并非病理灶

概念①癫痫病灶(lesion):癫痫发作的病理基础脑组织病变或结构异常直接或间接导致痫性放电和癫痫发作--发作的病理基础

CT、MRI通常可显示,或需显微镜下发现六、病理引起癫痫发作的病理改变和癫痫发作引起的病理改变1.海马硬化、阿蒙角硬化或颞叶中央硬化具一定代表性，既可能是结果，也可能是病因。2.苔藓状纤维出芽颗粒细胞的轴突称苔藓状纤维正常只投射至门区及CA3区反复癫痫发作苔藓状纤维芽生，进入内分子层和CA1区，形成局部异常神经环路3.齿状回颗粒细胞弥散增宽颗粒细胞明显增宽

第一节癫痫的分类

1、癫痫发作分类主要根据发作临床表现和EEG特点目前应用最广泛的是国际抗癫痫联盟（ILAE)1981癫痫发作分类

2、癫痫综合征分类依据病因、病机、临床表现、演变过程及治疗效果等综合因素进行分类。目前应用最广泛的是国际抗癫痫联盟1989年癫痫综合征分类表13-1国际抗癫痫联盟(ILAE,1981)癫痫发作分类1.部分(局灶)性发作(1)单纯性:无意识障碍,可分运动、感觉(体感或特殊感觉)、自主神经、精神症状性发作(2)复杂性:有意识障碍,可为起始症状,也可由单纯部分性发作发展而来,并可伴自动症等(3)部分性发作继发全面发作:由部分性发作起始发展为全面性发作2.全面性发作包括强直-阵挛、强直、阵挛、肌阵挛发作失神(典型失神与非典型失神)、失张力发作3.不能分类的癫痫发作一、癫痫发作分类1、概念：又称局灶性发作(focalseizure),

最初的临床和EEG改变提示半球局部神经元异常放电

2、分类单纯性：无意识障碍、局灶症状

复杂性：意识障碍、自动症、局灶症状

继发全面性发作：由部分发作起始扩展为GTCS（一）部分性发作(partialseizure)1、单纯部分性发作1）部分运动性发作

：杰克逊癫痫(Jackson)Todd瘫痪旋转性发作姿势发作发音性发作2）部分感觉性发作：躯体感觉性发作特殊感觉性发作眩晕性发作

3）自主神经发作：烦渴、多汗、排尿感、皮肤潮红、胃肠道症状

4）精神症状性发作：记忆扭曲、情感异常、幻觉或错觉2.复杂部分性发作

也称颞叶发作、精神运动性发作，占成人50%为部分性发作伴不同程意识障碍1）意识障碍：意识模糊常见2）意识障碍和自动症自动症：指癫痫发作过程中或发作后意识模糊状态下出现的具有一定协调性和适应性的无意识活动。3）意识障碍与运动症状自动症:进食性、模仿性手势性、词语性先兆:上腹部异常感觉最常见意识障碍:常见意识模糊少见意识丧失运动症状:不对称强直、阵挛、变异性肌张力动作或经典复杂部分性发作(CPS)

单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作单纯或复杂部分性发作均可泛化为GTCS（二）全面性发作概念:发作最初临床&EEG改变提示双侧半球受累,表现多样,抽搐或非抽搐性,多伴意识障碍

分类：抽搐性、非抽搐性3.部分性发作继发泛化抽搐性：强直-阵挛性强直性阵挛性肌阵挛发作非抽搐性：失神(典型与非典型)

失张力发作以意识丧失和全身抽搐为特征发作后期强直期阵挛期

意识丧失肌强直收缩呼吸暂停持续10~20s

肌肉阵挛持续30~60s

短暂的强直痉挛后肌肉松弛尿失禁意识逐渐清醒多持续数分钟1.全面性强直-阵挛发作(1)强直期突发意识丧失,常大叫一声跌倒,全身肌强直收缩,

颈&躯干前屈→角弓反张,呼吸肌强直

呼吸暂停,

面色青紫,眼球上翻,持续10~20s,肢端细微震颤,

幅度增大并延至全身,进入阵挛期(2)阵挛期

肌肉交替性收缩与松弛,呈一张一弛交替抽动,阵

挛频率逐渐变慢,松弛时间逐渐延长,持续30~60s或更长上述两期可发生舌咬伤伴心率加快、血压升高、瞳孔散大、光反射消失等,Babinski征可(+)(3)痉挛后期

呼吸先恢复，继而心率、血压、瞳孔，意识渐苏醒清醒后常伴头痛、周身酸痛、疲乏,对发作无记忆,

个别患者清醒前出现自动症、暴怒或惊恐等

痉挛后期呈明显脑电抑制(低平)

发作时间愈长,抑制愈明显GTCS典型EEG

强直期为逐渐增强的10次/秒棘波样节律,

然后频率不断降低,波幅不断增高(募增节律)

阵挛期弥漫性慢波伴间歇发作棘波强直－阵挛发作(GTCS)

临床表现全面(泛化)性发作

图像:脑电图1

弥漫性脑损害儿童多见,多睡眠中发作全身或部分肌肉持续强直性收缩,不伴阵挛期，呈角弓反张,伴短暂意识丧失、青紫、呼吸暂停瞳孔散大等,发作持续数秒至数十秒典型发作期EEG为低幅快波或爆发性多棘波2.强直性发作(tonicseizure)图像:脑电图2强直性发作EEG

几乎均见于婴幼儿特征:重复阵挛性抽动伴意识丧失,幅度、频率分布多变,持续一至数分钟EEG无特异性,快活动、慢波和不规则棘-慢波等3.阵挛性发作(clonicseizure)

特征:突发双侧肌群短促震颤样肌收缩,全身闪电样抖动,面部、肢体、个别肌群肉跳,单独或连续成串,入睡后和欲醒时频繁

见于任何年龄,预后较好的特发性癫痫病人常见,

发作期典型EEG为多棘-慢波4.肌阵挛发作(myoclonicseizure)图像:脑电图4肌阵挛发作(myoclonicseizure)5.失神(absence)发作典型失神不典型失神

意识短暂丧失动作中断自动性动作

EEG背景活动正常

3Hz棘慢波或多棘慢波意识障碍发生&停止缓慢肌张力改变明显EEG背景活动异常不规则棘-慢波、尖-慢波典型失神(absence)发作EEG

姿势性张力丧失所致,部分或全身肌张力突然降低导致垂颈(点头)、张口、肢体下垂(持物坠落)跌倒或猝倒发作,持续数秒至1分钟

可有短暂意识丧失,发作后立即清醒&站起

EEG示多棘-慢波或低电位活动

6.失张力性发作(atonicseizure)2001年ILAE新提出了几种癫痫发作类型1.痴笑发作没有原因的、刻板的、反复发作的痴笑常伴有其他癫痫表现2.持续性先兆癫痫一种亚型

第二节、癫痫的诊断1.癫痫诊断步骤--分三步(1)是否癫痫发作根据发作期临床表现、脑电图--癫痫诊断和治疗基础(2)哪种类型癫痫或癫痫综合征(疾病诊断)

根据发作类型、时间规律、诱发因素、起病年龄、家族史、神经系统损害定位及定性、EEG、治疗反应和转归(3)病因诊断首次发作须排除各种疾病引起症状性发作(低血糖症、低钙血症、肝肾功能衰竭、高血压脑病、脑炎)药物或毒物引起的痫性发作2.病史和体格检查：完整和详尽，注意询问患者亲属或目击者3.辅助检查：脑电图：诊断癫痫最重要的辅助检查方法

49.5%阳性率，重复3次提高到52%

部分正常人偶尔也记录到痫样发作

24小时长程脑电图及视频脑电图神经影像学检查：

CT\MRI-确定脑部结构

SPECT\PET-反应脑部代谢变化

与其他发作性疾病鉴别

4.鉴别诊断晕厥(syncope)

晕厥引起意识丧失极少>15秒,以意识迅速恢复并完全清醒为特点,不伴发作后意识模糊患者发作后意识模糊状态高度提示癫痫发作2)假性癫痫发作(pseudoepilepticseizures)3)发作性睡病4）基底动脉性偏头痛5)TIA6）低血糖症临床特点癫痫发作假性癫痫发作发作场合在任何情况下常在精神刺激后和有人在场时发生发作特点突然及刻板式发作,发生摔伤、舌咬伤或尿失禁发作形式多样,强烈自我表现(闭眼、哭叫、手足抽动&过度换气等,无摔伤、舌咬伤或尿失禁眼位&面色上睑抬起,眼球上串或向一侧偏转,面色发绀眼睑紧闭,眼球乱动,面色苍白或发红瞳孔摔伤、舌咬伤、尿失禁散大,对光反射消失可有正常,对光反射存在无对抗被动运动不能可以Babinski征常为(+)(

)持续时间及终止方式1~2min,自行停止可长达数h,需安慰&暗示痫性发作与假性癫痫发作的临床鉴别第三节癫痫的治疗一、概述2、癫痫治疗目标：3、治疗方法：患者的教育和社会照料病因及诱发因素治疗症状控制（药物治疗、手术治疗）

控制发作长期治疗无明显不良反应使患者获得较高的生活质量或回归社会1、癫痫是可治性疾病(1)确定是否用药

偶发癫痫几率5%，39%癫痫患者自发性缓解倾向首次或发作间期>半年观察、随访或用药（根据患者及家属意愿）

半年中≧2次发作诊断明确就应用药二、药物治疗1.药物治疗一般原则：(2)正确选择药物

根据癫痫发作类型及癫痫综合征类型选药

癫痫发作类型--选药的重要依据（3）药物的用法取决于药物代谢特点、作用原理及不良反应出现规律

苯妥英钠丙戊酸钠卡马西平（4）严密观察不良反应用药前：血常规、尿常规、肝肾功能用药后：每月血常规尿常规每季度肝肾功能至少持续半年不良反应类型：特异性剂量相关性最常见慢性致畸性（5）尽可能单药治疗

70%-80%能控制（6）合理的联合治疗

下列情况考虑联合治疗：

1）多种类型发作

2）针对药物不良反应苯妥英钠治疗部分性发作出现失神发作，可选广谱药物，或合用氯硝西泮

3）针对患者特殊情况月经性癫痫患者可在月经前后加乙酰唑胺

4）单药治疗无效者联合治疗注意事项：1）不宜合用化学结构相同的药物2）尽量避开副作用相同的药物合用如苯妥英钠+丙戊酸钠3）注意药物相互作用肝酶诱导剂与蛋白的结合（7）增减药、停药及换药原则

1）增减药物：增药可适当快，减药一定要慢

2）必须长期规律服药

3）换药：换药时间5-7天

4）停药：

癫痫完全控制4-5年停药减药过程通常需1-1.5年左右也有认为单纯失神发作半年后可停药(1)传统AEDs

适应证:GTCS&部分性发作加重失神和肌阵挛发作小儿不易发现毒副反应,婴幼儿和儿童不宜用成人剂量200mg/d,

剂量相关性不良反应

(皮疹、齿龈增厚、毛发增生、面容粗糙)

巨幼红细胞性贫血时需加服叶酸2.常用的AEDs1)苯妥英钠(phenytoin,PHT)苯妥英钠所致齿龈增生

适应证:

部分性发作首选,尤其复杂部分性发作,

继发性GTCS疗效亦较好，强直性发作可加重失神和肌阵挛发作常规治疗量10~20mg/(kg.d),起始量2~3mg/(kg.d)

对肝酶有自身诱导作用,故需渐加大剂量副作用:胃肠反应、小脑症状、复视、嗜睡皮疹-剥脱性皮炎、粒细胞减少肝功能损害、再生障碍性贫血等2)卡马西平(carbamazapine,CBZ)

适应证:广谱AEDs,全面性发作、GTCS+典型失神首选,也用于部分性发作胃肠吸收快,与血浆蛋白结合力强,与其他AEDs交互作用复杂半清除期短,联合治疗为8~9h

常规量:成人600~1500mg/d,儿童20~50mg/(kg.d)

副作用:肝脏损害,骨髓抑制、胰腺炎肥胖、嗜睡、震颤3)丙戊酸钠(valproate,VPA)

常为小儿癫痫首选药,较广谱,起效快适应证:GTCS,单纯和复杂部分性发作可预防发热惊厥半衰期长(30~90h),用于癫痫持续状态&急性脑损害合并癫痫,较安全,价廉常规剂量成人60~150mg/d,小儿<3mg/(kg.d)

副作用:镇静、(儿童)多动和认知障碍小脑征、复视4)苯巴比妥(phenobarbital,PB)

天然单糖基右旋果糖硫代物适应证:难治性部分性发作、继发GTCSLennox-Gastaut综合征和婴儿痉挛症半清除期20~30h

剂量:成人75~200mg/d,儿童3~6mg/(kg.d)

从小剂量开始,3~4周内逐渐增至治疗量副作用:厌食、体重减轻、找词困难、肾结石精神症状、头疼、头晕、震颤(2)新型AEDs1)托吡酯(topiramate,TPM)

适应证:部分性发作、GTCS、Lennox-Gastaut综合征胃肠道吸收完全,经肝代谢,半衰期20~30h

成人起始量25mg,2次/d,缓慢加量,维持量150~300mg/d;儿童起始量2mg/(kg.d),维持量5~15mg/(kg.d)

合用丙戊酸,剂量减半或更低副作用:较少,加量过快易出现皮疹2)拉莫三嗪(lamotrigine,LTG)

适应证:作为部分性发作>CS的辅助治疗不经肝代谢,以原型由肾排泄起始量300mg,3次/d,维持量900~4800mg/d,

分3次服副作用：胃肠道反应、头晕、步态不稳、动作增多4）奥卡西平：是一种卡马西平的10-酮衍生物适应症同卡马西平片，对卡马西平有变态反应的2/3能耐受奥卡西平奥卡西平300mg相当于卡马西平200mg3)加巴喷丁(gabapentin,GBP)5）左乙拉西坦吡拉西拉坦同类衍生物作用机制不详适应症：部分性发作、肌阵挛发作耐受性好，无严重不良反应难治性癫痫已成为癫痫治疗、预防和研究重点

难治性癫痫(intractableepilepsy)

有些患者经2年以上正规抗癫痫治疗,所有AEDs单独或联合应用,达到最大耐受剂量,每月仍发作>4次约占癫痫患者的30%药物难治性癫痫：手术治疗1.手术特定条件1）癫痫灶定位必须明确2）切除病灶应相对局限3）术后无严重功能障碍的风险2.手术方法1）前颞叶切除术:难治性CPS最常用的经典手术2）颞叶以外脑皮质切除术:治疗部分性发作基本方法3）脑立体定向癫痫病灶手术4）大脑半球切除术5）胼胝体部分切开术6）多处软脑膜下横切术：用于重要脑功能区致痫灶,

如中央前回\优势半球Broca区等,不能行皮质切除术7）迷走神经刺激术、慢性小脑刺激术第四节癫痫持续状态

传统定义：癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发或癫痫发作持续30分钟以上不自行停止癫痫持续状态是内科常见的急症,不及时治疗可因高热循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤