药剂科静脉用药调配中心联合多部门降低移动调配终端PDA扫描执行缺失率根本原因分析鱼骨图柏拉图对策拟定

改善前柏拉图制表目的：现状把握制表时间：xx.01.06制表人：xx现况把握03根据柏拉图分布结果显示，“条形码识别欠佳”、“重复扫描”、“扫码不及时”，根据二八法则，这三个因素在所有原因中占81.73%，故将此三项列为本期活动的改善重点。结论（二）现状数据分析缺陷项目缺陷例数累计百分比（%）条形码识别欠佳3937.50%重复扫描2661.54%扫描不及时2081.73%机器故障990.38%补扫不到位595.19%信息不同步398.08%医嘱信息不完整2100.00%合计104

专业知识不足工程师因素药师因素数据库维护不及时处理不及时条形码标签标签皱褶标签受潮粘贴不规范维护保养不到位PDA故障使用不规范扫描不规范扫描手法不到位培训不足解析（一）05条形码识别欠佳原因分析方法人员软件硬件缺乏判断力技术操作不熟练指导不足信息系统故障系统不兼容系统更新不及时条形码设计不合理条码条和空搭配不当条形码显示不全打印机打印头安装不正确打印头出现断针设备老化碳带断裂超负荷运行经验不足沟通不到位纸质质量差经验不足专业能力欠缺扫描流程繁杂扫描不规范岗前培训不到位规范化培训少未严格执行扫描流程医嘱管理欠缺预停医嘱不规范医嘱处理不当临时医嘱多无提醒方式系统软件缺失系统程序不兼容数据上传不及时缺乏判断力解析（二）05重复扫描原因分析考核不到位方法人员设备软件管理重要性认识不足软件功能不完善不规范使用PDA故障维修保养欠缺工作量大人员安排不合理人员疲劳思想不集中情绪状态不佳边聊天边扫描工程师药师沟通不到位故障处理不及时取用不便操作不规范缺乏标准扫描流程考核不到位无奖惩措施培训不到位系统故障系统响应慢后台运行程序多网络信号不稳定声音嘈杂工作繁忙方法解析（三）05扫描不及时原因分析人员疲劳人员环境设备软件管理惯性思维思想不集中提醒模式单一排班不合理使用不当PDA故障不细心人手不足督促不足扫描流程不熟悉机身较重设备数量不足工作连续时间长责任意识差维护保养不到位指导不足问题点真

因对策方案评价总分采纳提议人负责人执行时间对策编号地点经济性(35%）可行性(38%)圈能力(27%)条形码识别欠佳条形码显示不全

更改条码打印设置参数10.5014.449.7234.66Oxxxx02.05-02.14（一）静脉用药调配中心修复接口程序漏洞9.109.885.4024.38

xx

更换打印机8.4010.407.0225.82

xx

条形码改为二维码10.5012.929.7233.14Oxxxx02.05-02.14（一）标签粘贴不规范提醒认真粘贴标签7.7010.644.8623.20

组织培训规范粘贴标准12.6011.409.1833.18Oxx03.19-04.03（三）制定奖惩制度11.209.885.4026.48

重复扫描扫描软件功能不完善加强药师扫描认知度7.0010.648.1025.74

重新定制PDA扫描系统软件10.5013.6810.2634.44Oxx02.15-03.18（二）修复扫描系统程序漏洞11.209.884.8625.94

预停医嘱不规范规范停医嘱处理流程9.8010.647.0227.46

开展全院医师医嘱专项培训12.6010.649.7236.76Oxx02.15-03.18（二）修复医嘱程序执行漏洞11.9012.9210.2635.08Oxx02.15-03.18（二）扫描不及时缺乏扫描标准流程经验分享交流10.507.607.0225.12开展设备设备标准化培训9.8010.648.1028.54

建立简单易懂扫描流程13.3014.449.7237.46Oxx03.19-04.03（三）定期组织PDA设备维护学习11.9013.6810.2635.84O陈

刚04.04-04.30（四）提醒模式单一药师互相提醒注意9.8011.404.8626.06

系统设置多种语音提醒11.9013.6810.2635.84Oxx02.15-03.18（二）网络信号不稳定增加AP信号发射点13.3014.449.7237.46O陈

刚04.04-04.30（四）设备硬件升级7.706.847.0221.74

制定PDA故障应急预案11.9014.4410.2636.60Oxx陈

刚04.04-04.30（四）对策拟定06注：全体圈员就每一评价项目，依经济性、可行性、圈能力等项目进行对策选定，圈员共8人，总分=(单项总分x权重）之和，以80/20定律32分以上为实行对策，因有些对策具有共性，合并后共采纳四项对策，加以实施改善。

评价项目圈员经济性(评分(权重))可行性(评分(权重))圈能力(评分(权重))总分花萍0.30.30.41xx0.40.40.21xx0.20.60.21陈

刚0.30.40.31xx0.50.30.21xx0.40.40.21xx0.30.40.31韩唯0.40.20.31总分2.83.02.28平均分（100%）0.35（35%）0.38（38%）0.27（27%）1(100%)对策拟定06对策整合计划表真

因原始对策对策编号整合对策实施计划负责人时间地点条形码显示不全更改条码系统设置参数对策一更改条码打印设置参数条形码改为二维码，建立后台技术支持机制xx-02-05PIVASxx条形码显示不全条形码改为二维码软件功能不完善重新定制PDA扫描系统软件对策二重新定制PDA扫描系统软件，修复医嘱程序漏洞，开展全院电子医嘱专项培训xx-02-15PIVAS

信息科xx预停医嘱不规范开展全院医师医嘱专项培训预停医嘱不规范修复电子医嘱程序执行漏洞提醒模式单一系统设置多种语音提醒标签粘贴不规范组织培训规范粘贴标准对策三建立PDA扫描操作流程并定期组织学习、规范标签粘贴技术要求xx-03-19PIVAS