手术室高龄患者低体温的发生原因分析鱼骨图柏拉图对策拟定

现场把握（柏拉图）根据对1个月高龄患者手术出现低体温查检表数据，以及80/20原则表明，本图将改善重点设为“冷水”刺激、保暖措施不到位。解析

为何会有“冷水”刺激人员环境物品医生护士液体供给不足维护期无法使用无法更换意识薄弱手术节奏快数量不足室内空气快速对流手术间温度低被液体浸湿故障无法快速修理敷料保暖功能丧失后勤人员护士无法调节热水变凉切口需要大量冲洗手术需要持续灌注医院后勤不会修理售后不能及时到场加温设备技术未掌握人员少工作繁忙离加温设备距离远安排接台工作突发事件意识薄弱其他因素疲劳不能主动提醒医生理念落后补充不及时运送不便加温需要时间解析

保暖措施为何不到位人员其他环境物品医生护士麻醉医生手术多体位摆放复杂手术间温度低被服遮盖不全被服不充分升温毯数量不足遮盖不规范净化需要患者衣物无法穿戴血渍污染缺失，未携带术前消毒核对切口标示意识不足麻醉需要暴露麻醉困难患者躁动，未及时重新盖严时间紧张忙于其他工作厚度不足种类不足患者体型异常对策将售后人员等电话，标注在科室记录本上。有问题及时沟通，出现故障时督促维修人员尽早到位。邀请业务人员到手术部对所有护士进行设备运行常识的普及，教导一般故障的处理方法。通过业务人员的讲解，现场培训及试卷的考核，科室大部分护士掌握了设备的一般常识及维护，尤其是年轻护士表现的更大优秀。负责人：完成期限：1个月实施地点：手术室对策：1.与售后加强联系，保持良好的沟通2.请业务人员对科内相关人员进行培训指导PDCA有效的解决了部分问题鉴于加温设备不足，申请新的恒温箱微波炉来满足手术需求通过积极申请，目前已有意向支持科室购置新设备。负责人：实施地点：医院对策：1.申请购置新的大容量的恒温箱及微波炉2.申请为每个手术间配置小容量恒温箱PDCA应该可以解决问题对策对策在手术间内添置了新的特制的敷料袋，将取来的热水放置其中保温。在恒温箱旁增添新的内含隔热层的保温袋，热水取出后放入其中，再移至手术间。通过测试，刚从恒温箱内取出的热水为50℃，放入保温袋至手术间取出的温度仍大于49℃。放入敷疗袋中保存10分钟，温度为45℃。至30分钟为37.5℃。负责人：完成期限：1个月实施地点：手术室对策：1.增加保温设备2.增加运送用的保温袋PDCA有效解决了大部分问题对策加强所有护士对高龄患者出现围手术期低体温危害的了解，尤其是在手术过程中发生的危害要充分掌握。针对相关问题出题考核增加术前术后巡视，对非必要时间的暴露缺乏关注的护士，扣除绩效分。考核结果优秀，通过学习相关文献，论文，了解相关知识。加强了对患者的关注负责人：

完成期限：1个月实施地点：手术室，示教室对策：1.加强意识培养，与绩效等挂钩2.学习相关内容的文章，对科内所有护士进行培训。PDCA增强了护士的专业知识，提高了责任心。对策更改原有被服尺寸，制作新的加大加宽加厚的被服。除常规尺寸外，新增加2套特制大小的敷料，供特体病人使用，如肥胖患者等。特制肩颈保护套给病人使用。增加各手术间保温毯数量。通过增加一批新的被服，使手术室患者术前术后的保温效果大大增强。负责人：完成期限：1个月