牙周病的治疗方法

牙周病的治疗方法牙周基础治疗第一节、菌斑控制是治疗和预防牙周病的必须措施，是牙周病基础治疗的重点。尤其是患者自我菌斑控制。应使菌斑牙面数控制在20%以下。一、显示菌斑的方法菌斑控制记录卡1.被检牙的总数×4＝总牙面数2.有菌斑的牙面数────────×100＝菌斑百分率总牙面数二、菌斑控制的方法（一）刷牙水平颤动法（Bass法）刷牙（二）邻面清洁措施1、牙线2、牙签3、牙间隙刷4、锥形橡皮尖5、家用冲牙器（三）化学药物控制菌斑化学方法以0.12%—0.2%氯己定溶液漱口最好。三、特殊人群的菌斑控制特殊人群是指因疾病或年龄幼小而缺乏生活自理能力的部分人群，需要有他人的帮助来控制菌斑。还有一些口腔内做过手术的患者，暂时不能按常规方法控制菌斑。因此，特殊人群应针对不同的情况酌情选用控制菌斑的方法。1．对于一些手的动作不方便或弱智的患者，或因疾病而卧床者，有条件时，最好选择电动牙刷。2．对于某些昏迷患者或植物人，可由他人用棉签或牙刷蘸化学抗菌剂擦洗牙面和口腔，每天2～3次。3．幼儿在乳牙萌出后即可由家长用棉签或软塑料刷为其擦拭牙面，稍长后即应养成良好的口腔卫生习惯。4．对于口腔内各种手术后的患者，如能张口者除用漱口剂含漱外，对手术区以外的牙面仍需用常规刷牙来控制菌斑。第二节、龈上洁治术

是指用洁治器械(scaler)去除龈上牙石、菌斑和色渍，并磨光牙面，以延迟菌斑和牙石的沉积。一、适应证：

1、牙龈炎、牙周炎

2、预防性治疗

3、口腔内其他治疗前的准备二、手用器械洁治（一）洁治器1）用于前牙的镰形洁治器；（2）用于后牙的镰形洁治器；（3）锄形洁治器后牙镰形器在颈部呈现两个角度，左右成对，其

方向相反，主要适用于后牙邻面牙石的刮除（二）基本方法改良握笔法及支点洁治、刮治的不同用力方向三、超声波洁牙机洁治术和刮治术（一）主要构造及原理工作尖的振动呈无序状态频率=25KHz或30KHz镍片共振点线圈=磁场机械磨擦产生热磁致伸缩系统的模示图压电陶瓷系统的模式图陶瓷片螺纹单一平面振动（线性）共振点（二）超声龈上洁治超声工作头操作要点：1手机工作头轻触牙石，不要施过大压力。2工作头前部侧缘对着牙面，与牙面平行或小于15°角，不能用工作头的顶端垂直对着牙面和牙石。3.工作头要保持不停的移动，动作要短而轻，可采用垂直、水平或斜向重叠的动作，禁止将工作头的顶端停留在一点上振动。（三）超声龈下刮治操作注意要点1.术前探诊检查2.选择细而长的工作头3.操作基本同超声龈上洁治，建议使用中低档功率，水流的速率20ml～30ml/min，工作尖喷雾不宜过大。4.工作头应从冠方向根方逐渐移动。5.工作头的尖端不宜在一处过长时间停留，动作要轻巧，侧向加压力较小，工作尖侧缘要与根面平行。第三节龈下刮治术及根面平整术一、龈下刮治（根面平整）器械（一）匙形刮治器

龈下刮治器A．匙形刮治器B.锄形刮治器C.根面锉（二）其他龈下刮治器Gracey刮治器的特点（1）工作端与器械颈部的角度：通用型为90°，Gracey为70°；（2）工作端的侧刃形状：通用型的两侧刃平行，均可使用；Gracey的两侧刃长度不等，只用外侧的长刃锄形刮治器的用法刮治器与牙面应有两点接触二、操作要点龈下刮治时器械的角度：(1)刮治器以0°角放入牙周袋；(2)刮治器进入袋底，牙石的根方；(3)改变角度，与根面成80°角；(4)向冠方用力，刮除龈下牙石SR第四节基础治疗的效果与组织愈合果06-6-8刮治后初诊洁治后1周刮治后1周抛光左：轻加压，杯缘伸入龈沟少许右：转动抛光杯，使杯缘始终接触牙面喷砂操作注意事项：1.牙龈炎症消除或减轻后2.工作头与操作牙面近距离但不接触3.工作头喷砂方向避免指向牙龈，不与牙面垂直而与牙面呈一定角度4.建议配合强吸第五节治疗选磨点的确定A.正中有早接触，非正中正常B.正中正常，非正中不协调C.正中有早接触，非正中不协调2、选磨方法前伸侧向恢复牙尖的生理外形A.面磨耗，边缘嵴消失B.选磨法恢复牙尖，黑色区为磨除部分，牙尖高度不减C.正常未磨耗牙的面宽度（O）D.磨耗后面变宽（W），选磨后恢复面正常宽度（O）恢复牙面的球状外形A.用石尖磨改磨耗小平面B.磨改后，牙面呈圆滑的球面C.不恰当的磨改使牙尖高度降低（二）修复缺失牙、正畸矫正、松动牙固定恢复牙面的球状外形A.用石尖磨改磨耗小平面B.磨改后，牙面呈圆滑的球面C.不恰当的磨改使牙尖高度降低第六节食物嵌塞的治疗食物嵌塞的调磨1.重建或调整边缘嵴2.重建食物溢出沟3.恢复牙尖的生理形态4.加大外展隙用刃状石磨出溢出沟恢复外展隙A.接触区变宽、外展隙变小B.选磨，加大外展隙第七节松动牙固定术一、松牙固定的指征和时机

指征：固定夹板应在软组织的炎症控制，合干扰已消除的情况下开始制作。时机：

1.松牙的功能状况2.观察松牙程度及牙周病变有无继续加重二、周夹板的生物力学原理（一）牙周组织对不同方向力的反应1、垂直向或轴向力2、水平向或侧向力3、旋转力或扭力（二）夹板的生物力学原理牙周夹板固定是将多个松动牙连接成一个新的咀嚼单位。三、夹板种类（一）夹板可分为暂时性与永久性两种暂时性夹板适应症1.牙周炎松动牙;经牙周治疗后，牙松动仍较明显且有咀嚼不适等症状。2.因外伤而松动的牙。一般固定8周后便可拆除。3、制作方法①钢丝结扎

取直径0.25mm的不锈钢丝适量长，从中间弯成U状，从一侧基牙远中穿过绕8字形拴接每一个固定牙，钢丝应位于邻面接触点以下、舌隆突之上，如牙间隙大可多扭几个结，占满间隙最好，直到另一侧基牙远中，一般两端基牙上各绕两圈。将钢丝末端拧紧，剪去多余钢丝，断端放入牙间隙内，勿刺伤牙龈不锈钢丝8字结扎法不锈钢丝8字结扎法②光敏树脂覆盖加固/光敏树脂黏合夹板光敏树脂加固结扎丝夹板光敏树脂粘合夹板③纤维夹板纤维带夹板（纤维带放置在舌隆突切方，相应的接触点水平上，保留好良好的龈外展隙）注意：1、在松牙固定时应保持牙齿原来的位置，不可有牵拉移位等力量，以免造成新伤，引起急性疼痛

2、加强口腔卫生指导，教会患者保护好牙周夹板以及细菌控制，不咬过硬的食物。（二）永久性夹板直接粘接固定第一节药物治疗的目的和原则牙周病药物治疗的目的

（一）、消除病原微生物（二）、调解宿主防御功能牙周病的药物治疗二、牙周病药物治疗的原则

1.遵照循证医学的原则，合理用药。一般情况下，牙龈轻、中度的牙周炎不需使用抗菌药物，彻底的洁治和菌斑控制既可以使炎症得到控制。2.用药前应清除菌斑、牙石“搅乱”菌斑生物膜的结构。必要时可联合用药。3.使用抗菌药物治疗前，应尽量作细菌学检查和药敏试验针对性的选择窄谱抗菌药物，减少对口腔微生态环境的干扰。尽量不用那些对于全身严重感染的强效药物，以保护这些药物的有效性。用药过程中继续进行细菌学检查，指导用药。4.尽量采用局部给药途径避免和减少耐药菌株的产生和毒副作用。第二节牙周病的全身药物治疗一、常用的抗菌药物1.甲硝唑（metronidazole,又名灭滴灵）硝基咪唑类，是目前治疗厌氧菌感染的首选药物，能有效的杀灭牙周可疑致病菌。不易引起菌群失调，也不易引起耐药菌株，与大多数常用的抗生素无配伍禁忌，对兼性厌氧菌、微需氧菌感染无效，但如和其他抗生素联用，可起到很好的治疗作用。该药可引起恶心、呕吐、胃肠道不适等消化道症状，偶有腹泻、皮疹、口腔内有金属异味等不良反应，长期服用可有眩晕、共济失调、多发性神经炎、一过性白细胞减少等。可能有致畸、致癌倾向，故妊娠及哺乳期妇女禁用；因经肾脏排出，故有血液、肾功能不全者慎用；因能抑制乙醇代谢，故服药期间应禁酒。用法：治疗牙周炎常规用量每次口服200mg,一日3~4次，连服5~7天为一个疗程。替硝唑

替硝唑与甲硝唑相比，疗效更高、半衰期更长、疗程更短，但其副作用的发生率也更高。不良反应与甲硝唑相似。用法：口服首日顿服2g，以后每日2次，每次0.5g，3日一疗程。2.四环素族药物

此类药物为广谱抗生素，对G+菌、G-菌及螺旋体均有抑制其繁殖的作用。四环素族药物口服后在体内分布广，可存于多种组织、器官和体液中，尤其对骨组织的亲和力强，在龈沟液中的浓度为血药浓度的2~10倍。牙周治疗中常用的四环素族药物为：四环素、强力霉素（doxycycline,又名多西环素）、米诺环素（minocycline,又名二甲胺四环素）。近年的研究表明：四环素族药物还能抑制胶原酶及其他基质金属蛋白酶的活性，抑制结缔组织的破坏，阻断骨的吸收，从而有利于牙周组织再生。米诺环素是半合成的四环素族药物，抑菌谱广而强，是本族药中抗菌作用最强的药物，药效能保持3个月。四环素族药物中，强力霉素的抗胶原酶性最强，用小剂量、长疗程的强力霉素治疗牙周炎，取得良好的临床疗效。四环素的副作用有：胃肠道反应，肝、肾功能损害，使发育中的牙齿着色等，孕妇及6~7岁以前的儿童禁用。用法：四环素口服剂量为每次250mg，每日4次，连续服用2周为一疗程。米诺环素每日2次，每次100mg，连续服用1周。强力霉素的服法是首日100mg，服用2次，以后每次50mg,每日2次，共服一周。若作为小剂量抗胶原酶使用则可每次口服20mg,，每日2次。羟氨苄青霉素3

（羟氨苄青霉素,阿莫西林，阿莫仙）ß-内酰胺类半合成广谱抗生素，对G+菌及部分G-菌有强力杀菌作用。与甲硝唑联合治疗侵袭性牙周炎，可增强疗效。对四环素类药物反应较差的病人，选择该药与甲硝唑联合用药可获得较好的疗效。与克拉维酸配伍可提高抗菌活性，增宽抗菌谱。本药偶有胃肠道反应、皮疹和过敏反应。青霉素过敏者禁用。不宜与口服避孕药同服。用法：羟氨苄青霉素口服剂量为每次500mg，每日3次，连服7天为一疗程。安灭菌每次口服750mg，每日3次。4.螺旋霉素

螺旋霉素大环内酯类抗生素，对G+菌抑菌力强，对G-菌也有一定的抑菌作用，螺旋霉素进入人体后，分布于龈沟液、唾液、牙龈和颌骨中，且浓度较高，龈沟液中的浓度为血清浓度的10倍，在唾液及骨组织中储存时间长可达3~4周，缓慢释放，非常有利于牙周病的治疗。该药毒副作用小，偶有胃肠道不适反应。用法：每次口服200mg，每日4次，连服5~7天为一疗程。与甲硝唑联用有协同作用。5.红霉素、罗红霉素

红霉素、罗红霉素也是大环内酯类抗生素，作用与螺旋霉素相似，抗菌性稍强。临床上常作为对青霉素过敏者的替代药品。用法：每次口服250mg，每日4次，连服5~7天为一疗程。二、非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药，主要是通过抑制前列腺素的合成，以阻止牙周炎时牙槽骨的吸收，取得一定的治疗效果。用于治疗牙周炎的非甾体类抗炎药，主要有风平、消炎痛、布洛芬、芬必得等。三、中药的应用根据中医的理论，肾虚则齿衰，肾固则齿坚。用于治疗牙周病的中药主要有补肾、滋阴、凉血等成分所组成，如以古方六味地黄丸为基础的补肾固齿丸、固齿膏等。第三节牙周病的局部药物治疗一、含漱药物0.12%~0.2%氯己定液氯己定(chlorhexidine)又名洗必泰(hibitane),是双胍类广谱抗菌剂，对G+及G-细菌和真菌都有较强的抗菌作用，是目前已知效果最确切的抗菌斑药物。该药长期使用安全，不易产生耐药菌株。全身副作用小，味苦及长时间使用可使牙齿及舌背骨粘膜着色为其主要副作用，牙面的着色可用洁治术清除。用法：0.2%氯己定每日含漱2次，每次10ml，含漱1分钟。用0.12%的浓度15ml可减少副作用的发生，且保持同样疗效。1%~3%过氧化氢液过氧化氢是一种氧化剂，对厌氧菌有良好的抑制作用，它与组织中、血液、脓液中的过氧化氢酶接触时，立即释放出原生态的氧，并产生大量的气泡，有清创、止血、灭菌、除臭等作用，并可改变牙周袋中厌氧环境。西吡氯烷（cetylpyridiniumchoride,CPC,又称西吡氯胺）其抗菌作用不如氯己定强，而副作用也比氯己定弱。有报道使用0.05%的西吡氯烷溶液含漱，可使菌斑的量减少25%~35%。三氯羟苯醚(triclosan)

是一种非离子型的广谱抗菌剂，具有抑制菌斑形成及抗炎的双种作用。氟化亚锡液(SnF2)

不仅可防龋，0.05%或0.1%液漱口有抑制菌斑形成的作用，但它不稳定，应使用新鲜药液二、涂布药物1.碘伏是一种低毒、安全、刺激性小的消毒剂，可置于脓肿引流后的牙周袋内，有较好的消炎作用。2.碘甘油为刺激性较小的药物，含碘化钾、碘、甘油等，具有一定的抑菌、消炎收敛作用。复方碘甘油含碘化锌、碘片及甘油等，其收敛和杀菌作用比碘甘油强，需由医师将药置入牙周袋内。3.碘酚含碘和酚，为腐蚀性较强的药物，有腐蚀坏死组织，消除溢脓、减少炎性渗出等作用。使用时应注意避免灼伤周围正常组织。现已少用。三、冲洗用药物（一）冲洗方式龈上冲洗和龈下冲洗

（二）常用的冲洗器具及冲洗方法1.注射针筒加弯曲的钝针头2.带冲洗系统的超声洁牙机

（三）常用的冲洗药物

1.3%过氧化氢液

2.0.12%~0.2%氯己定（洗必泰）3.聚维酮碘是碘与表面活性剂的结合物，对各种G+、G-菌、病毒、真菌、螺旋体等均有杀灭作用。刺激性小，着色轻。四、缓释及控释抗菌药物

（一）牙周缓释抗菌药物缓释剂(slow-releasepreparation)是指活性药物能缓慢、有控制地从制剂中释放出来，直接作用于病变组织，使病变局部能较长时间维持有效药物浓度的特定药物剂型。缓释抗菌药物的优点：（1）牙周袋内药物浓度高；（2）药物作用时间延长；（3）显著减少用药剂量，避免或减少毒副作用；（4）减少给药频率，减少患者复诊次数；（5）有医师给药，依从性好。1、牙周缓释抗菌药物的适应症（1）经龈下刮治后，仍有较深的牙周袋，并探诊后出血的患牙；顽固性复发性牙周炎。（2）急性牙周脓肿引流后。（3）牙周瘘道。（4）急性冠周炎。（5）不宜全身用药的牙周炎患者。2、牙周缓释抗菌药物的类型（1）根据载体的不同可分为：①可吸收型②不可吸收型（2）根据药物在载体中的形态不同可分为：①液态；②固态，如各种药膜、药条，或实心纤维制剂；③半固态，即凝胶（gel）或膏剂（ointment）。3、常用的缓释抗菌制剂（1）米诺环素：有可吸收的2%的米诺环素软膏和不可吸收的5%米诺环素薄片。2%米诺环素软膏商品名为“派丽奥”（perio-cline）。（2）甲硝唑：25%的甲硝唑凝胶和甲硝唑药棒。甲硝唑药棒商品名为“牙康”。（3）其他抗菌缓释剂：四环素纤维及氯己定薄片（chip）、强力霉素凝胶等。（二）抗菌药物的控释系统

药物控释系统(controlledreleasedrugdeliverysystem,CRDDS)是指通过物理、化学等方法改变制剂结构，使药物在预定时间内自动按某一速度从剂型中恒速（零级速度）释放于特定的靶组织或器官，使药物浓度较长时间恒定地维持在有效浓度范围内。药物控释系统产品有10%强力霉素凝胶，为可吸收型的控释制剂；盐酸米诺环素牙用缓释膜（MinocyclineHCLDentalS.R.Pellicle），商品名为“艾亚林”，置入牙周袋一周。另国外还有一种不可降解的四环素控释系统，由25%的盐酸四环素和75%的乙烯-醋酸乙烯（ethylene:vinylacetate,EVA）共聚物组成纤维状，直径0.5mm，每1mm含药0.446mg。相对恒定的释放四环素达9天。牙周病手术治疗第一节（总论）牙周病的手术治疗是牙周病总体治疗计刘的第二阶段，是牙周病治疗的重要组成部分。牙周炎发展到较为严重阶段后，单靠基础治疗不解全部问题，需要道过手术的方法对牙周软、硬组织进行处理，才能获得良好的疗效，从而保持牙周组织健康，延长牙在口腔内的寿命，维持牙列的完整性，促进全身健康。一、牙周手术的发展简史

牙周手术始于19世纪末20世纪初，在漫长的发展过程中逐渐形成四种手术：

1、切除性手术

2、重建性手术

3、再生性手术

4、成形及美学手术1、切除性手术

切除增生肥大及病变的牙龈组织或浅牙周袋，修整牙龈不良形态。[适应症]经基础治疗未能消除的肥大或增生牙龈。浅牙周袋，骨吸收未超过牙根1/3者。制洞或冠桥修复时，牙龈覆盖过多者。智齿冠周炎盲袋形成，影响萌出者。

2、重建性手术

在手术时仅切除病变的袋内壁组织，保留并翻起外侧健健康的组织瓣，彻底刮净感染的肉芽组织、根面牙石，再将软组织瓣原位复位，达到使牙周袋变浅、促进骨修复的目的。3、再生性手术再生性于术的目的是促使牙周附着结构的再生，即在病变部位的牙根表面形成新的牙骨质，有功能性排列的牙周膜主纤维束附着其中，并与新生的牙槽骨相连，形成新的牙周附着。4、成形及美学手术

随着人们对牙科美学效果的要求越来越高，为了获得美观修复效果，为修复创造条件的牙周手术获得了广泛应用。此外，追求美学效果的各种牙周成形手术(包括膜龈手术)有了很大的发展，越来越受到人们的关注和使用。二、牙周手术治疗的基本原则（一）手术目的1、清除牙周袋壁的病变组织，暴露病变的根面和牙槽骨，便于在直视下彻底地清除根面的菌斑、牙石和病变组织2、使牙周袋变浅或恢复止常，使患者在医师易于保持牙面清洁，减少炎症的复发。3、矫正因牙周病变所造成的软、硬组织缺陷和不良外形，建立生理性的牙龈外形，便于患者自身控制菌斑，维护口形卫生。4。促进牙周组织修复和再生，建立新的牙周附着关系5。恢复美观和功能需要以利于牙齿或牙列的修复，如覆盖裸露的根面，增宽附着龈改变系附着的位置延长临床牙冠、种植体植入等。（二）手术时机牙周手术治疗位于牙周病疗计划的第二阶段，因此应在牙周基础治疗之后进行。一般请患者在牙周基础治疗后至少2~3个月时来复查，对其过行全面的牙固检查和必要的X线复查，对患者的牙周状况进行再进行，根据再评估结果，判断是否需要牙周手术治疗及采用何种手术治疗方法，对符合适应证者进行牙手术治疗。（三）手术适应证

基础治疗后2～3月

牙石和菌斑已除尽，口腔卫生状况良好。软组织坚韧，出血减少。牙周袋仍≥5mm，探诊出血或溢脓。牙槽骨外形不规则，需手术修整。根分叉病变需行根向复位术、截根术、半牙切除术、分根术、引导性组织再生术等。（四）选择手术方法的几个要点

牙周袋的软组织壁、牙根、袋底下方的牙槽骨及附着是牙周手术的几个重要区域在决定采用何种手术方法时，应考虑到这几个区域中的一些情况和指标。主要包括：1。牙周袋软组织壁的形态特点、厚度、解刨学特点以及是否存在炎症；牙周袋的深度范围、与牙槽骨的关系即骨上袋还是骨下袋(骨內袋)。2。根面牙石等刺激物的存在情况，有无根分叉病变，器械是否能进入病变区3。牙槽骨的形态、高度，有无凹坑状吸收、水平或垂自吸收及有无其他畸形等4。有无适当宽度的附着龈，牙龈的厚度难形态如仃，有无其他瞑龈缺或美观问题。5。还应注意患者对基程治疗后的反，患者的合作E度，能杏控制菌斑、保持好的付生，者是否吸烟、能否成等（六）手术基本要点常规消毒、麻醉、铺巾。测量牙周袋深度并标记牙周袋底。牙龈切除。清创、修整。冲洗、压迫止血。放置牙周塞治剂。第二节牙龈切除术及牙龈成形术

切除增生肥大及病变的牙龈组织或浅牙周袋，修整牙龈不良形态。一、适应症经基础治疗未能消除的肥大或增生牙龈。浅牙周袋，骨吸收未超过牙根1/3者。制洞或冠桥修复时，牙龈覆盖过多者。智齿冠周炎盲袋形成，影响萌出者。二、非适应症1、未进行牙周基础治疗，牙齿炎症未消退者2、深牙周袋，袋底超过膜龈联合3、牙槽骨缺损及牙槽骨形态不佳，需要骨手术者4、前牙的牙周袋，牙龈切除术会导致牙根暴露，影响美观。三、手术方法

1、麻醉2、消毒3、标定手术切口的位置：①印记镊法②探针法4、切口5、清创6、修正牙龈7、清洗创面、止血及使用塞治剂8、术后处理：24小时手术区不刷牙，可进食，氯已定含漱口，5--7天复查，去除牙塞治剂，若创口大，必要在敷牙周塞治剂1周牙龈切除术的定点（1）用印记镊将袋底定位；（2）侧面观，示印记镊平直端伸至袋底，带钩的一端从牙龈表面刺入；（3）从定点的根方1～2mm处作切口，与牙面成45°角外斜探针法进行牙龈切除术的定点（1）用探针测量袋深；（2）在表面测量、并用尖探针刺入牙龈标记袋深位置牙龈切除术的切口从定点的根方1～2mm处作切口，与牙面成45°角外斜切入至袋底的根方第三节翻瓣术

用手术方法翻起牙龈粘骨膜瓣，切除袋内壁，在直视下刮净龈下牙石和肉芽组织，必要时修整牙槽骨，后将牙龈复位、缝合，达到消除牙周袋或使牙周袋变浅、促进新附着形成的目的。适应证：

1、经基础治疗牙周袋≥5mm，探诊出血者。2、根分叉病变需直视下平整根面者。3、畸形舌侧沟刮不净者。4、需修整骨外形、植骨、截根者。5、深袋底超过膜龈联合。一、切口设计

内斜切口的步骤(以改良Widman翻瓣术为例)（1）第一切口：内斜切口；（2）第二切口：沟内切口；（3）第三切口：牙间水平切口；（4）龈瓣原位复位内斜切口的不同水平1.改良Widman翻瓣术的切口位置；2.为消除后牙的牙周袋，作嵴顶原位复位瓣的切口；3.根向复位瓣时应从龈缘处切口，保存角化龈保留龈乳头切口（1）虚线示切口，可将龈乳头保留在唇侧或舌侧的瓣上；（2）龈乳头已随龈瓣翻起，暴露下方的骨质；（3）龈乳头随瓣复位三、刮治和根面平整

利用膜性材料作为屏障，阻挡牙龈上皮和结缔组织在根面生长，并在膜与根面之间保持一定间隙，引导牙周膜细胞的生长分化，在根面建立新附着。四、龈瓣的复位龈瓣复位的不同水平（1）龈瓣复位于原来水平；（2）龈瓣复位于牙槽嵴顶处，以消除牙周袋；（3）复位于骨嵴顶的根方，限用于半厚瓣，以免骨直接暴露五、缝合（一）牙间间断缝合（1）（2）直接环形间断缝合；（3）（4）8字形间断缝合（二）悬吊缝合单侧翻瓣时的双乳头悬吊缝合（1）从瓣的近中乳头外表面进针，缝线环绕牙齿，到达同侧龈瓣的远中，再从远中龈乳头的外表面进针；（2）返回近中乳头处，打结，将单侧瓣的二个乳头悬吊在牙上。单侧连续悬吊缝合双侧连续悬吊缝合注意应在两端的邻牙上绕圈（见4、7），以加强固定颊、舌侧龈瓣的作用（三）水平褥式缝合连续悬吊加水平褥式缝合在牙间隙较大或龈乳头较宽处作水平褥式缝合（四）锚式缝合锚式缝合六、牙周塞保护（一）含丁香油的塞治剂（二）不含丁香油的塞治剂牙周塞治（1）放置塞治剂；（2）塞治剂覆盖术区，让开系带七、术后处理

术后24小时内在与手术区相应的面部间断放置冰袋，以减轻术后组织水肿。术后可能出现并发症及处理办法：1、术后持续出血：应去除塞治剂，检查局部出血点位置，可通过压迫法止血，必要时可采用电烧灼法止血。止住出血后重新放置塞治剂。2、术区牙齿咬合疼痛：塞治剂过多干扰了咬合，会引起咬合痛，去除多余的塞治剂即可；如有咬合高点，调可有助症状消狳。也可能是由于炎症扩展至牙周韧带所致，一般会随着术后时间的延长症状逐渐消退，但如果症状逐渐加重，则应去除塞治剂，检查有无术区感染及残留牙石等局部刺激物，如不区感染有脓肿形成，应切开引流，并彻底清除残留的牙石。3、肿胀：在术后2天内，有些患者会在与术区相对应的面部出现软的无痛性肿胀，也可能出现淋巴结肿大、体温升高，而术区本身无异常，这是对手术过程的局部炎症反应，一般在术后第4天会渐渐消退。如果肿胀持续存在或加重，或出现疼，则应使用抗生素，如阿莫西林50mg，每天3次，连续服用一周，并嘱咐患者用热毛巾等间断热敷肿胀区域，有利于肿胀消退。有人报告，术后预防性使用抗生素，有助于防止术后感染和肿胀的发生4、术后感觉虚弱无力：患者偶尔会在术后24小时内感觉虚弱或有低热，这是手术过程引起短暂菌血症的全身反应：术前24小时开始服用阿莫西林500mg，每8小时1次，连续服用至术后5天，可防止这种症状的发生。5、塞治剂脱落：应及时复诊，重新放置塞治剂。但也有学者认为，只要能保持口腔及术区清洁，良好地控制菌斑，也可不放置塞治剂。八、术后的组织愈合（一）组织学愈合过程术后1~3天，上皮爬行至龈瓣边缘并达到牙面。如果龈瓣与牙槽骨附紧密的话，炎症反应非常轻徽。术后1周，结合上皮形成并附着于牙根面，瓣下方的血凝块已被来自牙龈结缔组织、骨髓腔或牙周膜细胞形成的肉芽织所替代。若瓣与牙（骨）面贴合不紧则肉芽组织形成要多，炎症较重，愈合也慢。术后2周，胶原纤维形成，并与牙面平行。此时牙龈外观虽已接近正常，但因胶原纤维不成熟，故龈瓣与牙面的连接仍较脆弱术后3-4周时，上皮和结缔组织的重建均已完成，龈沟内有正常上皮衬里，结合上皮形成，牙槽嵴以上的牙龈纤维也已呈功能性排列。（二）愈合方式1、牙龈退缩2、炎症消退、探诊深度减少3、长结合上皮愈合4、牙组织再生长结合上皮愈合和组织再生（1）治疗前，骨下袋；（2）术后当时，箭头示愈合过程中细胞的来源（上皮、牙龈结缔组织、骨、牙周膜）；（3）长结合上皮愈合，箭头示结合上皮位于术前水平，虽有部分新骨形成，但无新牙周膜；（4）牙周组织再生，箭头示结合上皮附着位置位于术前袋底的冠方，

有新的牙骨质、牙周膜和牙槽骨形成，以前称为新附着形成（三）有利于组织愈合的措施1。彻底切除袋内壁上皮，防止上皮过早地与牙面接触而形成长结合上皮。2。术中尽量少暴露骨面，或缩短其暴露时间，手术结末时应尽量将龈瓣覆盖骨面，以减少骨吸收。改良Widman翻瓣术有此优点。3。清创要彻底，但要注意尽量保留近牙槽处根面上健康的残余纤维。4。龈瓣复位后要轻压片刻，使其密贴牙面，减少血块享度。5。术后防止感染及防止从牙面剥离或撕裂。第四节磨牙远中楔形瓣切除术（一）适用症：最后一个磨牙的远中牙周袋，也适用于缺牙区间隙的近、远中牙周袋，尤其伴有骨袋者。（二）手术方法：

远中楔形瓣切除术（1）在最后一个磨牙的远中作楔形切口；（2）切除楔形组织，修整骨外形；（3）用锚式缝合将远中瓣缝合第五节切除性手术（一）适用症：浅的一壁骨袋或宽浅的二壁骨袋难以有新骨修复者。（二）手术方法：

1、切口及翻开黏骨膜瓣

2、用涡轮手机八号，较轻，断续的磨除肥厚及不齐的骨缘一壁骨袋，使成斜坡状。

3、龈瓣复位时应完全覆盖骨面，以减少牙槽骨吸收

4、其余步骤同翻瓣术第六节再生性手术一、引导组织再生术.

牙周引导性组织再生术（GTR)（1）在术区放置屏障膜，引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面；（2）愈合后形成牙周组织的再生

（一）适应证1、骨内袋2、根分叉病变3、局限性牙龈退缩（二）手术方法1、麻醉、消毒2、切口3、翻瓣4、清创及根面平整5、膜的选择和放置6、瓣的复位和缝合7、牙周塞治剂的使用8、取屏障膜手术(三)术后护理1。术后1~2周内预防性全身使用抗生素，并用0.12%氯已定含漱4~12周，控制菌斑，防止感染。二次取膜手术后，用0.12%氯已定含漱2~3周2。术后8周内每1-2周复查一次，简单洁治，清除菌斑。3。术前教会患者用软毛牙刷刷牙，术后2-3周后可恢复牙和牙间清洁措_(牙线、间隙刷等)。并定期复诊，进行常规的牙周维护。（四）影响疗效的因素菌斑控制不佳、牙周维护阶段的依从性差、术后不按期复查和清除菌斑、吸烟都会影响GTR术后的疗效，手术中瓣的设计不能将膜完全夏盖骨袋宽而浅、所使的膜材料过早降解、膜与根面之间不能保持一定的间隙也会影响疗效、术后膜如积露，则易引起感染，一旦感染将使新附着不能形成。因此，在GTR术前、术中和术后应在上述各方面那以注意，避免不利因素，才能获得理想的治疗效果。二、牙周植骨术或骨替代品的植入术（一）骨或骨替代品植入用材料1、自体骨2、异体骨3、异种骨4、非骨移植材料（二）手术方法1、消毒与麻醉2、切口3、翻瓣4、清创及根面平整5、骨或骨替代品的植入6、软组织瓣复位、缝合7、牙周塞治8、术后维护三、其他促进牙周组织再生的办法

根面的生物相容性在再生性愈合中也是一个重要因素，因而，有学者提出，为了促进新附着，可进行根面处理，以提高根面的生物相容性。也可在翻瓣手术中单独使用，也可与引导性组织再生术或与植骨术联合使用。用于根面处理的有枸橼酸四环素、四环素、纤维连接蛋白以及各种生长因子如血小板衍生生长因子、胰岛素样生长因子、骨形成蛋白、转化生长因子等。四、对牙周组织再生治疗效果的评价1、组织学评价2、牙周探诊3、放射学检查4、再次手术翻开观察第七节根分叉病变手术治疗一、根分叉病变治疗方法的选择1、Ⅰ度根分叉病变2、Ⅱ根分叉病变3、Ⅲ根分叉病变二、截根术(一)适应证1。多根牙的某一个或两个根(上领磨牙)的牙周组织破坏严重，且有Ⅲ度或N度根分叉病变，而其余牙根病情较轻，牙齿松动不明显者2。磨牙的一个根发生纵裂或横折，而其他根完好者。3。磨牙的一个根有严重的根尖病变，根管不通或器械折断不能取出，影响根尖病变的治愈者。4。牙周-牙髓联合病变，有一根明显受累，患牙可以进行彻底的根管治疗。（二）手术方法截根术（1）用高速细裂钻（金刚砂钻）将患根截除；（2）患根切除部位，箭头示应修整的部位；（3）患根截除后，断面应成流线形，消除根分叉处的倒凹；（4）修整后的截断面（三）截根术后的愈合及护理截根术后即刻，患牙会有较明品的松动，应嘱患者尽量不用患牙咀嚼，约3-4周后患将逐渐恢复到术前的稳固度。截根后的牙槽窝愈合与拔牙窝愈合过程相同。黏骨膜瓣的合与翻瓣术相同。三、分根术（一）适应证

1、下颌磨牙根分叉Ⅲ度或Ⅳ度病变，局部的深牙周袋不能消除者2、患者两个根周围有充分的支持骨，牙无明显松动（二）手术方法分根术四、牙半切除术（一）适应证1、下颌磨牙根分叉病变，其中一根受累，另一侧较健康，有支持骨，不松动，并能进行根管治疗者。2、需留作基牙的患牙，尤其当患牙为牙列最远端的牙时，保留半个牙可作为修复体的基牙，避免作单端修复体。(二)手术方法1、术前进行根管治疗，髓室内以银汞合金充填。2、切口、同截根术。如根分叉已完全暴露，也可不做翻辮。3、使用金刚砂结或涡轮裂钻，将患牙从牙冠向根分叉部位分为近远中两部分，切割的置可稍偏向患側处，以多保留健侧的冠根4、拔除患侧冠根，刮净拔牙窝及原棂分叉区的病变组织，乙要时做骨修整。牙半切除术（1）磨牙根分叉病变，其中一个根的牙周组织破坏严重；（2）牙半切除术第八节牙冠延长术一、适应证1、牙折裂达龈下，影响牙体预备、取印模及修复。2、龋坏达龈下，影响治疗或修复。根管侧穿或牙根外吸收在颈1/3处，而该牙尚有保留价值者。3、破坏了生物学宽度的修复体，需暴露健康的牙齿结构，重新修复者适合上述三种情况的患牙应有一定的牙根长度在手术切除部分牙槽后，仍能保证足够的牙周支