内科原发性肝癌

原发性肝癌

概述肝癌分原发性和继发性两种：原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，死亡率在恶性肿瘤中占第二位。多见于男性，男女之比5:1。继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。病因与发病原理尚未确定，可能因素有：病毒性肝炎：HBV0rHCV肝硬化肝癌我国肝癌患者乙肝病毒标志物阳性>90%病因及发病机理食物及饮水：酒精

霉变食物（黄曲霉毒素），黄曲霉毒素B1能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。

含亚硝胺食物

饮用水污染（池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素）

毒物与寄生虫：亚硝胺，偶氮芥类，有机氯农药等；血吸虫，华枝睾吸虫感染；遗传因素：家族聚集现象病因及发病机理病理大体形态分型块状型结节型弥漫型小癌型1979年全国肝癌病理协作会议

孤立的直径<3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和<3cm者称为小肝癌

块状型：最多见，74%，直径5-10cm,>10cm称巨块型，易发生破裂结节型：较多见，22%，单结节、多结节和融合结节，右叶多见，

<5cm，常伴有肝硬化.单个癌结节<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm者称为小肝癌。弥漫型：癌结节较小，米粒至黄豆大小，弥漫分布，最少见，1.2%

大体形态分型病理组织病理肝细胞型胆管细胞型混合型90％10％肝细胞肝癌胆管细胞癌转移途径1.肝内转移：肝内转移最早、最常见易侵犯门静脉及其分支形成癌栓2.肝外转移：占50%

血行转移：肺、肾上腺、骨、肾等

淋巴转移：肝门（最多）、主动脉旁、胰、脾、锁骨上淋巴结

种植转移：少见，腹膜、横隔、盆腔等

肝脏转移瘤临床表现起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期

亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现

AFP普查

亚临床肝癌临床症状中晚期死亡

症状肝区疼痛：最常见多呈持续性胀痛、钝痛可牵涉至右肩背部如破裂出血，可引起剧烈腹痛，急腹症

机制：肿瘤生长过快，肝包膜受牵拉

疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速度和所在部位有关临床表现（中晚期）肝肿大:为重要体征

特点：进行性肿大

典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。

非典型体征：癌肿位于膈面，肝下缘不下移，肋下不能触及。临床表现临床表现

黄疸：

晚期征象①多为阻塞性黄疸；②肝细胞性黄疸

机制：癌肿压迫或侵犯胆管肝门淋巴结肿大压迫胆管肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静脉曲张

临床表现恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质转移灶相关症状伴癌综合症：肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群自发性低血糖症、红细胞增多症高血钙、高血脂、类癌综合征临床表现转移灶症状肺：常见，可有咳嗽、咯血、胸痛胸膜：可有胸水和呼吸困难骨：可有局部压痛或神经压迫症状颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现癌栓栓塞肺动脉:可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛;下腔静脉:可出现下肢严重水肿，甚至血压下降肝静脉:可出现Budd-Chari综合征，亦可出现下肢水肿脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等临床表现临床表现并发症出血原因：门V高压致食管胃底V曲张破裂出血；胃肠道粘膜糜烂；凝血功能障碍。占15%肝癌死因肝性脑病

上消化道出血癌结节破裂继发感染肝癌终末期并发症,占1/3肝癌死因自发或在外力作用下破裂出血约占10%如肺炎、败血症、肠道感染等实验室和其他检查一肿瘤标记物的检测甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：目前诊断肝细胞癌特异性标志物，广泛用于普查（早于症状出现前8～11月）、诊断、疗效判断、预测复发等诊断标准：AFP>400μg/L持续1月以上AFP>200μg/L持续8周AFP由低浓度逐渐升高不降排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤一肿瘤标记物的检测1.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤甲胎蛋白异质体：人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25%;

根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响一肿瘤标记物的检测

2.其他肝癌标志物:(1)r-GGT及r-GGTⅡ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6%(2)异常凝血酶原（AP）：放免法，≥250μg/L（+），PHC67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值(3)L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）>70%(4)酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5`-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）影像学检查超声：肝癌筛查的首选方法，能检出D>1cm优点：方便、价格低、无创

超声造影增强CT/MRI：敏感性增高

D》1cm肝癌检出率可超过80%

快进快出选择性肝动脉造影D1~2cm>90%1、超声显像

B型超声显像可显示肿瘤实质性暗区或光团。可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。

如图所示为5×10cm低回声肿块高回声团块：原发性肝癌２电子计算机Ｘ线体层扫描（ＣＴ）分辨率高，可检出直径约1厘米的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。其价值：①了解病灶位置、大小、数目及其与血管的关系②有助提高病变性质相③指导外放射治疗定位④了解肝癌是否向周围组织器官侵犯

CT进展碘油CT：经肝动脉注射碘油2～3周后进行CT扫描，可发现小至0.5cm的肝癌病灶。CT血管成像（CTA）：将造影剂注入肝动脉，当肝动脉成像时进行扫描。经动脉CT门脉成像（CTAP）：经肝动脉注入造影剂后门静脉显影时进行CT扫描，可发现小至0.3cm的小肝癌病灶多排螺旋CT：对检出直径小于1cm的微小肝癌大有帮助３、磁共振显像（ＭＲＩ）

诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。特点：①、为三维图像②、对软组织的分辨率较高③、无放射线损害④、对血管瘤的鉴别较佳。

4、X线肝血管造影：

对血管丰富的癌肿，肝动脉造影有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。5.其他检查肝穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确诊意义，目前多采用在B型超声和CT引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。腹腔镜检查

剖腹探查：适用于疑为肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定，且患者情况许可时，以争取早期诊断和手术治疗。诊断满足下列三项中任一项即可诊断肝癌。

1.具有两种典型影像学（US、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影）表现，病灶>2cm;2.一项典型的影像学表现，病灶>2cm，AFP>400ng/ml;

3.肝脏活检阳性肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和其他检查，争取早期诊断肝癌高危人群（各种原因导致的慢性肝炎、肝硬化以及35岁以上的HBV或HCV感染者）的定期随访:AFP结合超声显像检查每年1～2次AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期鉴别诊断继发性肝癌肝硬化活动性肝病肝脓肿肝脏的非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病，随访US、CT、MRI。邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等鉴别诊断

1.继发性肝癌国外发生率为原发性肝癌的20倍以上，我国为1.2倍，以消化道恶性肿瘤最常见90％可找到原发癌灶临床以原发癌表现为主常无肝病背景，HBsAg和AFP多为阴性影像学检查常示肝内有多个散在结节

监测AFP和ALT动态水平：：AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，多支持活动肝病；AFP和ALT曲线分离，多支持肝癌检测AFP异质体和其他肝癌标志物影像学检查：B超、CT、MRI鉴别诊断

2.活动性肝炎、肝硬化急性细菌性肝脓肿常有发热、白细胞升高、肝肿大触痛、右上腹肌紧张等表现B超可见液性暗区，肝穿刺可抽得脓液增强CT或MRI有诊断价值诊断性穿刺或药物试验性治疗阿米巴肝脓肿多有痢疾病史，粪便查见包囊或原虫，补体结合试验阳性鉴别诊断

3.肝脓肿鉴别诊断

4.其他AFP阳性的恶性肿瘤生殖腺胚胎性肿瘤：多无肝硬化背景，HBsAg阴性，睾丸和妇科检查可排除胃癌、胰腺癌：出现AFP升高的几率是1％，B超、CT和胃肠道内镜检查可明确诊断肝癌的治疗原则1、早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。2、早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。3、对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。肝癌的治疗策略肝癌早期1-3个病灶，《3cm中晚期多个病灶，肝外转移终末期3个病灶<2个病灶门脉压力/胆红素增高正常切除伴随疾病无有PEI/RF肝移植

TAE对症处理一手术治疗根治原发性肝癌的最好方法。适应证：诊断明确，病变局限于一叶或半肝肝功能代偿良好，PT>正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移心、肺、肾功能良好二局部治疗肝动脉栓塞化疗（TACE）：已成为肝癌非手术疗法中的首选方法，具有靶向性好、创伤小、可重复等优点。

适应症：不可手术切除的原发性和继发性肝癌，术后复发性肿瘤。

禁忌症：肝癌体积大于70%肝实质，门静脉主干癌栓阻塞，严重肝硬变，肝功能失代偿期，有明显凝血机制障碍伴出血倾向及全身衰竭者。TACE示意图导管股动脉腹主动脉腹腔干肝癌射频消融术:在B超引导下，将电极插入肝癌组织内，应用电流热效应毁损病变组织。经皮穿刺瘤内无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。二局部治疗

热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目