耐药阳性菌血流感染

耐药阳性菌的血流感染治疗中山大学附属第一医院重症医学科陈敏英危险因素识别难血培养阳性率低，确诊难鉴别诊断难：病原体复杂，原发继发？单纯复杂？治疗药物选择：种类多，选择难？原发病灶的处理血流感染血流感染(BSI)分类原发性血流感染继发性血流感染社区获得性血流感染医院获得性血流感染单数菌血流感染复数菌血流感染复杂性血流感染非复杂性血流感染医院获得性血流感染原发血流感染：

审㐕宫费审设游扫梅，Laboratory-confirmedBloodstreamInfection

(LCBI)

丸序脓沿设破

，Clinical

Sepsis－继发血流感染：

设淅基冼切筒击构扩之德眉由,舱世汪德眉由专只乙镇低乌预冈扫梅构兴

与匈掌设织技设织冈寿织诱臂抗弗运乌设游扫梅社区获得性血流感染血流感染分类复杂性血流感染：提设基冼韦懂０幸伸构必冈菲炙、殊全偏何、2￣4太设基冼从韦懂、构旧浦石72少曳仪下与量珊、伸构避忑懂扫梅砖炂非复杂性血流感染：提典构八适扫梅碍丸序词皇０今设基冼韦懂０舱暂下释手冷血流感染分类BSI望HAI取砖咖沃交碍闲诺去团BSI当团沃交症㐙遵35%BSI廷零佐预曳露24太例看丰必骨茨寿织望BSI取眉碍闲诺即颇团缘CRBSI取砖症碍彻哎团缘寿织箔绞、寿织看钩、支织镇低、方你审迷、所般手冷、社湿普涂咖社湿轮闸纳名Pittetetal.JAMA1994;271

1598-1601.Klevensetal.PublicHealthReports

2007;122:160-6.血流感染造成…血流感染诊治难点危险因素识别难血培养阳性率低，确诊难鉴别诊断难：病原体复杂，原发继发？单纯复杂？治疗药物选择：种类多，选择难？原发病灶的处理血流感染Martinetal.NEJM

2003;348:1546-54.美国脓毒症流行病学（1979-2000）Gram-negative

bacteriaGram-positive

bacteriaFungusGram-negativebacteGram-positive

bacterriaiaFungus社区获得血流感染栓萨高渡碍荟萃切框＞因黑懂突粗＞22中突粗０58296中砖亿具丰找亿15166亿取眉2051，14%－设游扫梅允纠43130取眉3527，8%－设游扫梅砖去何＞找亿板帽课主浊雷泡菌山０具丰58%主高伦察浊雷菌允纠板帽课碍主肺炙陵监菌？具付构闻要菌531，9.5%－天肠城帐泡菌412，7.3%－2010WWW.PUMCF.COM博社些咖区丝博获些取得属丰血图流容＞感199染0-201019772中突粗０板吐今17中突粗全钉砖亿团取珊全预访设基冼韦懂０韦懂症1%—51%年坎韦懂症9%，3506/40644－12%找亿，1784/14386－7%允纠，1722/26258－分离的病原体分离的病原体医院获得性血流感染WisplinghoffH,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinInfectDis.

2004;39:309-317.甲氧西林耐药75%

刢国酶韩懂要裂监菌41%

闻要菌万古霉素耐药60%

岃肠监菌2%

粪肠监菌凝固酶阴性葡萄球菌31.3%金葡菌20.2%肠球菌9.4%念珠菌9.0%3.9%Pseudomonas

aeruginosa4.3%Klebsiella

spp4.8%Escherichia

coli5.6%Serratia

sppEnterobacterspp

1.7%Acinetobacter

baumannii1.3%CHINET:血培养排名前10位的临床致病菌李光辉等.中国感染与化疗杂志2012,4:251-257；2013,4:241-247494例BSI分离586株社区：141（24.1%）院内：445（75.9%）单数菌：83.8%复数菌：16.2%弥㐦.丰协冈算柜忘2012０13:894ICU血流感染的微生物CurrOpinCritCare2012,

18:479–486据美国疾病预防控制中心（CDC）统计，ICU内医院获得性感染中约20%为血流感染，其中近87%与中心静脉导管有关血流感染占比例20%院内获得性感染患者血流感染多数与静脉导管有关VallesJ,FerrerR.BloodstreaminfectionintheICU.InfectDisClinNorth

Am;2009.23:557-569.中心静脉导管87%去取懂设游扫梅凡乏台纳名云寿织秃兴懂设游扫梅继发性血流感染发生与局部病灶有关最常见的是肺部感染JordiValles,etal.InfectDisClinNAm23

(2009):557–569.感染比例%肺部感染是继发血流感染的最常见感染类型复杂性血流感染：指血培养阳性，并伴有心内膜炎、植入假体、2～4天血培养仍阳性、有效治疗72小时以上不退热、伴有迁徙性感染病灶。非复杂性血流感染：指具有全身感染的临床表现，仅血培养阳性，而无上述情况。血流感染血流感染的治疗革兰阳性球菌血流感染首先明确复杂性血流感染

or非复杂性血流感染其次考虑有无高危因素：静脉置管、侵袭性操作、假体植入等尽可能明确感染部位了解基础疾病确诊：病原学导管相关性血流感染(CABSI)疗程问题金葡菌（SA)血流感染GuyEThwaitesetal.LancetInfectDis2011;11:

208–22英国：12500例SAB患者感染的病例，死亡率近30%金黄色葡萄球菌（SA）是导致严重社区获得性感染和医院相关性感染的重要病原菌之一美国：59家医院6697名菌血症患者的研究发现，金葡菌占所有分离菌株数的23%，是最常见的病原体金葡菌23%菌血症患者死亡率30%耐甲氧西林金葡菌(MRSA)承图山MRSA㐙游访医０卡SA50%仪下最圭匿预冈０就具望构兑疬腊颓般、天抢染吐所般咖舟并亿丰取眉取眉症构墨㐙还勒０砖沃症望MSSA碍1.6-2.4倒三句霉缘MIC叙避，MIC

creep－０h-VISA击皇晚药突取＞别奏啅胺０遵抵霉缘０松务皆缘MRSA---万古霉素MIC值0.125

0.19

0.25

0.38

0.50.7

1.0

1.5

2.0

3.0

4.0VancomycinMIC

(µg/ml)80706050403020100

Isolates

(%)

200120032005SusceptibilitybreakpointMICsmeasuredby

EtestSteinkrausGetal.JAntimicrobialChemother

2007;60:788–794MRSAisolates(n=662)measuredinasingleUStertiarycare

institution栓萨设基冼碍

200植MRSA０耶PAP-AUC窝贝hVISA

26植０VISA1植０血标本中VISA和hVISA的发生率分别为0.5%和13.0%仓2002并运０设基冼MRSA棒柏丰hVISA碍取眉症㐙云12%各年份hVISA的发生率SunW,etal０AntimicrobialAgentsChemother０2009,

53(9):3642中国数据-血培养中hVISA万古霉素MIC值---hVISAMIC值异质性耐药株占金葡菌的％*<10%1.013%1.534%2.049%hVISA对治疗结局的影响与万古霉素治疗失败直接相关1,2,3对临床病死率有影响4,5*Tenover&Moellering.ClinInfect

Dis,44:1208-15.2007 1、Woods,

C.

W.et

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CID38:1188-91.2、Ariza,

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al2007.

JCM

45:1511-4hVISA

/VISA对临床预后的影响金葡球菌原发病灶多为疖痈、急性蜂窝组织炎等皮肤及伤口感染。挤压疮疖或创伤史，切开未成熟的脓肿等。猩红热样皮疹和脓疱疹，关节症状明寒战、高热，皮疹

表皮葡萄球菌与静多样性，可为淤点、

脉导管、人工瓣、人工关节等相关，泌尿生殖道为肠球显，迁徙病灶多见。

菌常见入侵途径。FridkinSK,etal.ClinInfectDis2003;36:429–9WardPB,etal.MedJAust

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Mar;38(2):112-20.G+菌既往药物葡萄球菌肺炎链球菌肠球菌β内酰胺类万古霉素复方新诺明四环素类利福平夫西地酸利奈唑胺奎奴普汀/达福普汀替加环素达托霉素新型药物G+球菌血流感染药物治疗达托霉素daptomycin利奈唑胺linezolid万古霉素/替考拉宁vancomycin类型环脂肽类快速杀菌剂Cidalvs.

G(+)G(+)噁唑烷酮类糖肽类慢性杀菌剂（葡萄球菌）*G(+)抗菌类型抑菌剂（肠球菌/葡萄球菌）G(+)核糖体

RNA

亚基抗菌谱作用部位细胞膜细胞壁*对肠球菌是抑菌剂,

对葡萄球菌和链球菌是慢性杀菌剂抗耐药G+的抗生素类别2011年IDSA–

血流感染推荐药物成人剂量儿童剂量疗程万古霉素15-20mg/kgIV

Q8-12h15mg/kgIV

Q6h非复杂性菌血症2周、菌血症达托霉素6mg/kg/剂IVQD6-10mg/kg/剂

IVQD复杂性菌血症4~6周微生物学诊断结果甴氻诸案(=血啅诸案)-旨扫(MSSA)技

–舵药(MRSA)MSSAMRSA

-冈酰胺绞拷眉缘≤

1mg/l

万古霉素>

1mg/l

万古霉素利奈唑胺肺炎中枢神经系统感染遵抵霉缘必冈菲炙菌设破三句霉缘*肺炙菌设破*药由社湿＞药由践源座主15-20mg/lMRSA/MSSA治疗的选择出现SAB时？？？？利奈唑胺：SA与BSI金葡菌--利奈唑胺药敏结果全球LEADER监测和ZAAPS监测：利奈唑胺近年来始终对金黄色葡萄球菌保持高度抗菌活性旨扫症%*LinezolidExperienceandAccurateDeterminationofResistance

(LEADER)*Zyvox®AnnualAppraisalofPotencyandSpectrum

(ZAAPS)1.MendesRE,etal.DrugResistUpdat.2014

Apr

6. 2.RodrigoE.Mendes,etal.JAntimicrobChemother2014;69:1582–1588.WWW.PUMCF.COMMeta分析：利奈唑胺细菌清除率更高缆肽绞别奏啅胺一项比较利奈唑胺与糖肽类（万古霉素和替考拉宁）治疗金黄色葡萄球菌感染的疗效和安全性的荟萃分析，纳入13个临床试验3863例患者结果显示：利奈唑胺细菌清除率更高FuJ,etal.PLoSOne.

2013;8(3)e58240.利奈唑胺：有效抑制细菌生物被膜形成MBICs＞板住眉由菲择菌源座MBECs＞板住眉由菲楔领源座滚熟耐菌项称耐菌床天霉缘别奏啅胺别筑年X

松务皆缘三句霉缘菌植罐篓明菌植罐篓明ReiterKC,etal.JMedMicrobiol.2013Mar;62(Pt

3)394-9.糖肽类治疗后持续MRSA菌血症--利奈唑胺有效吗？一项为期2年的前瞻性观察研究，377例MRSA菌血症患者，90例在接受包括糖肽类抗菌药物在内的恰当抗菌治疗（≥5天）后，菌血症持续存在（≥7天）入选研究患者中52例继续接受糖肽类药物（万古霉素或替考拉宁）治疗，38例换用利奈唑胺治疗ParkHJ,etal.JInfect.2012

Dec;65(6)505-12.死亡率（%）P=

0.11P=

0.08WWW.PUMCF.COM持续性MRSA菌血症--利奈唑胺的疗效利奈唑胺补救性治疗，早期微生物学应答和补救性治疗成功率均显著优于对照组JangHEetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;

49:395–401.百分比(%)早期微生物学应答补救性治疗成功P=

0.006P<

0.001利奈唑胺补救性治疗持续性SAB死亡率(%)30天死亡率金黄色葡萄球菌相关死亡率12/3514/3510/19

4/1610/19

2/16P=

0.03P=0.166利奈唑胺补救性治疗的患者死亡率显著低于对照组总体治疗人群30天死亡率金黄色葡萄球菌相关死亡率JangHEetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;

49:395–401.死亡率(%)别奏啅胺设浝源座，mg/l－古林375mg(n=12)骨淀375mg(n=12)聚药吐曳露，少曳－1、GFrench.IntJClin

Pract.2001;55(1):59-63.

2、French

G.Linezolid.IntJ

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Pract.2001;55(1):59-63.

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3、WelshmanIR

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Dispos.2001;22(3):91-97.

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DLet

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Infect

Dis.2002;34(11):1481-1490.利奈唑胺的口服生物利用度高达100%1，成人po或iv给药后平均血药浓度相似，po和iv用药方式可实现无缝隙转换，无需剂量调整2-4利奈唑胺片剂---序贯治疗WWW.PUMCF.COM2013年一项荟萃分析显示：口服、口服/静注、静注→口服利奈唑胺治疗感染的临床成功率高AnMMetal.IntJAntimicrob

Agents.2013;41(5):426-33假吗别奏啅胺假吗三句霉缘假吗别奏啅胺假吗三句霉缘A＞赏㐕浦石颜贴？B＞浦石聋栈利奈唑胺序贯治疗WWW.PUMCF.COM达托霉素：SA与BSI达托霉素MRSA粒缺腹腔感染的快速杀菌作用MortinLI,LIT,VanPraaghADG,ZhangS,ZhangX-X,AlderJD.Rapidbactericidalactivityofdaptomycinagainstmethicillin-resistantand

methicillin-susceptibleStaphylococcusaureusperitonitisinmiceasmeasuredwithbioluminescentbacteria.AntimicrobAgentsChemother.

2007;51:1787-1794.达托霉素万古霉素利奈唑胺PO生理盐水MeanCFU/mlofMRSAin

Biofilm达托霉素有效对抗生物被膜Raad,etal.AntimicrobialAgentsandChemotherapy,2007,

51:1656‘1660圭MRSA眉由该菲毫垫丰碍拷菌温懂泄速Dapto,

遵抵霉缘;

Lzd,别奏啅胺;Vanco,三句霉缘;

Tige,

松务皆缘;Mino,绝趋皆缘;

Rifam,别筑年不同抗生素使用24h后对生物被膜下的MRSA的作用效果圭MRSA眉由该菲毫垫丰碍曳露杘菌来考金黄色葡萄球菌血流感染治疗邀介八监板天碍队寻设游扫梅/必冈菲炙碍夜丰必、颜柔、寻球碍泄速突粗达托霉素治疗金黄色葡萄球菌感染44.644.4临床有效率

(%)a020103040605070MRSA=methicillin-resistantS.aureus;MSSA=methicillin-susceptibleS.aureus;ITT=intenttotreat;CI=confidence

interval.aSuccessratesforpathogen-specifictherapyat6-wkTestofCureinMRSAandMSSApatients(ITTpopulation);

bMeanvancomycintroughwas14.1

µg/mL.1Dataonfile.CubistPharmaceuticals,Inc.;Lexington,

MA.32.6Differencein

SuccessRates(95%

CI):11.8%(–8.3,

32.1)20/45 14/43MRSA46.7Differencein

SuccessRates(95%

CI):–2.1%(–19.0,

14.9)33/74 28/60MSSA遵抵霉缘三句霉缘b+

床天霉缘华吉找骤霉缘+

床天霉缘疗效不亚于2个标准治疗，且对MRSA和MSSA疗效一致Fowleretal.NEJM

2006;355:653MRSA菌血症/心内膜炎治疗成功率达托霉素治疗肿瘤病人CR-BSIP=0.04P<

0.01P=0.003因黑懂泄速遵抵霉缘

6

mg/kg，38侍－专三句霉缘而，40侍－浦石

肿瘥砖亿碍魔共韦懂寿织秃兴懂设游扫梅０遵抵霉缘而48少曳碍破界脏谣泄侍、耐菌孩焦领友丸序发底朝西㐙云三句霉缘而所般碌切泄破界脏谣曳露，太－达托霉素组（n=38)万古霉素组（n=40)A.-M.Chaftarietal./InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2010)

182–186MRSA

指南:

持续菌血症&

万古霉素治疗失败Treatment达托霉素敏感高剂量达托霉素+

以下制剂gentamicinorrifampinorboth,

orlinezolid,

orTMP-SMX,

orbeta-lactam

antibiotic万古霉素及达托霉素敏感率降低奎奴普丁Quinupristin-dalfopristinTMP-SMXLinezolidTelavancinAdultDose10

mg/kg/day1gmIVq8h(5mg/kgQDasalternative)600mgPO/IVQDor300-450mgPO/IV

BID600mgPO/IV

BID5mg/kgIV

BIDdosenot

given7.5mg/kg/doseIV

q8h5mg/kg/doseIVBID600mgPO/IV

BID10mg/kg/doseIV

QDWWW.PUMCF.COM药物本身特性 强效&安全 利奈唑胺特有半衰肺组蛋白口服生疗效退热时肾脏抑制减少Sub减少减轻增强肺部期(h)织浓结合物利用间安全细菌毒性MIC炎性肺组巨噬细菌度率度(天)性粘液因子即可因子织炎细胞清除分泌释放减轻释放性损吞噬率高毒力伤利奈4.4200-31%100%+++3++++++++++++++++++++++++唑胺450%万古