《中医优势病种 中风 第3部分：中医康复技术指南》

1中医优势病种中风第3部分中医康复技术指南本文件界定了中医康复的定义，提供了中风的接诊、急性期、恢复期和后遗症康复方法、康复护理及注意事项等方面的指导，并给出了相关信息。本文件适用于中风的中医康复。2规范性引用文件下列文件的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T40665.1-2021中医四诊操作规范第1部分：望诊GB/T40665.2-2021中医四诊操作规范第1部分：闻诊GB/T40665.3-2021中医四诊操作规范第1部分：问诊GB/T40665.4-2021中医四诊操作规范第1部分：切诊3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1中医康复traditionalchinesemedicinerehabilitation是指在中医学理论指导下，针对残疾者、老年病、慢性病及急性病后期者，通过采用各种中医药特有的康复方法及其他有用的措施，以减轻功能障碍带来的影响和使之重返社会。4临床资质4.1康复机构宜独立设置候诊区（室）、康复门诊、康复评定室、康复治疗区（室）以及康复病房，建议设置可为中风患者提供康复咨询、康复评定、康复治疗能力的服务场所。4.2人员资质宜掌握国家和中医药主管部门有关中医药健康服务相关法律、法规及规定，掌握机构经营、服务项目的相关专业知识，具备相应的执业医师资格、康复治疗师执业资格或执业护士资格。或经过康复理疗设备操作的专业培训以及中医药养生保健技术的专业培训，并经考核合格者，后方可上岗。24.3设施设备宜配置中药、针法、灸法、推拿、物理治疗、作业治疗、认知治疗、言语吞咽治疗等设备，宜具备简易呼吸器、供氧设备、抢救车等康复急救设备；且应当保证各类康复设备处于良好状态，完好率大于90%，每季度至少维护检查1次，将相关检查记录登记在册。5诊断5.1病史采集对中风患者意识障碍、认知障碍、运动功能障碍、感觉障碍、言语功能障碍、吞咽障碍、精神和心理障碍、继发障碍、日常生活活动能力障碍、生活质量等病史进行病史采集并记录。5.2常规检查判断接诊对象生命体征稳定，临床症状不再恶化，不出现手术处理的病情变化，无其他重要脏器严重功能障碍，无严重影响生命或康复治疗的并发症、CT等影像学检查未见明显变化的患者，检查结果指标如下：——血液和心电图检查：血液检查包括血常规、血液流变学、血糖、血脂、凝血功能等。心电图检查可发现心律异常等问题，特别是心房纤颤患者脑栓塞发生率很高；——超声检查：可发现心脏瓣膜病变、心脏附壁血栓、动脉和静脉血栓等；——头部CT：脑梗死为低密度病灶，脑出血为高密度病灶；——头部MRI：脑梗死为长T、长T信号。脑出血24小时内为长T、长T信号2～7天为等T、短T信号8天～4周为短T、长T信号大于4周为长T、长T信号；——DSA、CTA、MRA和TCD通过数字减影血管造影（DSA）、电子计算机断层扫描血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和经颅彩色多普勒（TCD）了解脑血管情况，可发现血管狭窄、闭塞、动脉瘤、血管畸形及其他血管病变；——脑脊液检查：蛛网膜下腔出血和脑实质出血可见血性脑脊液。5.3中医诊断通过中医四诊进行初步辨证诊断，中医望、闻、问、切具体方法参照GB/T40665.1-2021、GB/T40665.2-2021、GB/T40665.3-2021、GB/T40665.4-2021执行。临床辨证应分期进行，中风早期重点辨病变所在，在经络或在脏腑；恢复期侧重辨病之虚实，虚又有气虚、肝肾不足和脾运失健之分，实则在于痰浊、淤血之轻重；后遗症期主要是指并发症期，常见的后遗症有中风后手足瘀肿、中风后肩痛和中风后假性球麻痹。具体临床表现见表1。表1中风不同时期临床症状表现中风分期发病时间辨证重点临床表现急性期发病后2周左右中经络半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，可伴头昏耳鸣，腰膝酸软，脉弦或浮数。中脏腑突然昏仆，不省人事，或伴有牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体强直和痉挛，大小便闭结或肢体瘫痪，口张目合，手撒肢冷，多汗、大小便自遗等。3恢复期恢复早期（一般发病后2周至半年以后）及恢复后期（发病半年以上）气虚血瘀证半身不遂，言语謇涩或不语，口舌歪斜，兼见形体虚羸，气短乏力，偏身麻木，肌肤甲错，或自汗出等，舌黯或有瘀斑，脉细涩。肝肾阴虚证半身不遂，言语謇涩或不语，口舌歪斜，兼见头晕头痛，耳鸣盗汗，手足心热等，或舌红绛或黯红，少苔或无苔，脉弦细数。脾虚痰盛证半身不遂，言语謇涩或不语，口舌歪斜，兼见形体肥胖，头重如裹，倦怠乏力，脘痞纳呆，四肢不温，舌胖大或有齿痕，苔腻，脉弦滑。后遗症期后遗症中风后手足瘀肿瘫侧肢体远端，尤其在腕踝关节以下部位容易出现肿胀，颜色瘀紫黯红。中风后肩痛肩部疼痛、麻木感、烧灼样痛或难以忍受的感觉异常等。中风后假性球麻痹发声困难、言语困难以及吞咽困难；病理性脑干反射；见患者表情淡漠，大约有半数患者可出现无原因的、难以控制的强哭强笑发作，一般强哭较强笑为多见。6急性期和恢复期康复急性期和恢复期的康复一般与治疗同时进行，建议参照《中医优势病种中风第2部分：中医临床诊疗技术指南》治疗方法进行。7后遗症期康复7.1中风后手足瘀肿7.1.1梅花针叩刺7.1.1.1消毒在偏瘫侧肢体手背、足背及指蹼、趾蹼间部位用0.5％碘伏消毒2次。7.1.1.2操作方法采用一次性梅花针，从手部腕背横纹至掌指关节指蹼处，足背横纹跖趾关节趾蹼处，沿纵行方向用梅花针重度叩击，再在手足背部中央用小号火罐拔罐5min，至局部出血为度。7.1.1.3疗程隔日1次，5次为1疗程，一般1疗程后手足瘀肿有明显消褪。7.1.2三棱针指尖放血7.1.2.1消毒4用0.5％碘伏对指（趾）尖消毒消毒2次，再用75%的酒精棉球脱碘消毒。7.1.2.2操作方法右手持一次性三棱针，左手拇、食指捏紧患者一个手指，快速用三棱针点刺指尖2分深左右，挤出尽可能多的血。7.1.2.3疗程隔日1次，一般3至5次手足瘀肿有明显消褪。7.2中风后肩痛7.2.1针刺治疗7.2.1.1选穴肩髃透极泉、肩髎、肩井、肩贞、条口、秉风、天宗、肩前、天鼎等。7.2.1.2操作方法以肩部周围穴位为主，采用捻转提插法，中等刺激，留针20～30min，虚寒用补法，热盛用泻法，拔针后可随即按摩运动肩关节及周围部位。7.2.1.3疗程每天1次，10d为1疗程，间隔休息3d。7.2.2物理治疗建议采用以下方法：——中频电疗法：治疗电流频率2000Hz，每次30min，每天1次，15天为1疗程；——痉挛肌电刺激疗法：以两组先后出现的方波分别刺激痉挛肌及其对抗肌，脉宽0.2～0.5ms，延迟0.1～1.5s，频率0.66～1Hz，每对肌肉刺激10min，每次治疗可刺激2～3对肌肉，每日治疗1次，10～15次为1疗程。7.2.3运动治疗建议采用以下方法：——体位治疗在床上肢体宜置予抗痉挛体位，使肩胛骨充分前伸，臂外旋稍外展，上肢予以适当支撑；——生理性运动要做患侧肩关节的6个方位的被动运动和自助运动，每天2次以上，特别是与挛缩倾向相反的活动，如肩外展、外旋等；——抗痉挛运动坐位时，重心移向患侧，手拉患侧躯干，术者有节律地上抬患肩；双手交叉，充分前伸上肢进行活动，以促进肩关节活动。7.3中风后假性球麻痹7.3.1针刺治疗7.3.1.1取穴5取舌根穴、廉泉、通里，哑门；痰热腑实者，配丰隆、阳陵泉、三阴交；阴虚风动者，配太溪、复溜、太冲；气虚血瘀者，配血海、足三里。7.3.1.2操作方法先刺舌根穴，以3寸28号毫针，与舌系带旁沿舌体平刺之舌根部1～1.5寸后出针；廉泉穴选1.5寸毫针向舌根斜刺约1～1.5寸后出针，两穴提插手法各2次，通里和哑门穴用1寸毫针直刺，平补平泻。7.3.2康复训练7.3.2.1口腔器官运动训练下颌、面部、腮部、唇、舌、软腭进行各个方向的被动、主动或者抗阻运动等，每个动作维持5秒，重复5-10次，强化口腔器官运动控制力量及协调性，从而提高进食咀嚼功能。7.3.2.2口腔器官感觉训练a)深层咽肌神经和肌肉刺激：利用冰冻柠檬棒刺激咽喉部的反射功能，着重在于舌根部、软腭、上咽缩肌和中咽缩肌，强化口腔肌肉功能及咽喉部反射，从而改善吞咽功能；b)深浅感觉刺激：利用改良振动棒、手指、冰棉签刺激唇、颊、舌、咽喉壁、软腭等部位；c)K点刺激：K点位于磨牙后三角的高度，在舌腭弓和翼突下颌帆的凹陷处，对于严重张口困难患者可戴手套用食指从牙齿和颊粘膜缝隙进入K点进行刺激，按压后可反射性张口，对于吞咽启动延迟而无张口困难患者，按压K点可产生吞咽动作。8.3.2.3呼吸训练a)腹式呼吸：患者卧位屈膝，治疗师两手分别置于患者的上腹部，让患者用鼻子吸气，口呼气，呼气结束时上腹部的手稍加压于上方膈部的方向，患者以此状态吸气，卧位腹式呼吸熟练掌握后可转为坐位，逐渐增加难度；b)强化声门闭锁：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动和屏气；3）缩口呼吸，操作方法：嘱患者以鼻吸气后，缩拢唇呼气，呼气与吸气的比率为2：1。7.3.2.4气道保护吞咽手法训练a)声门上吞咽法：深深吸一口气后闭住气-保持闭气状态同时进食一口食物-吞咽-呼出一口气后，立即咳嗽-再次吞咽一次-正常呼吸；b)超声门上吞咽：吸气并且紧紧的闭气，用力向下压，当吞咽时持续保持闭气，并且向下压，吞咽结束后立即咳嗽；c)门德尔松手法：对于喉部可以上抬的患者，当吞唾液，患者感觉有喉上提的感觉时，设法保持喉上抬位置数秒，对于喉部不可以上抬的患者，治疗师用手上推其喉部来促进吞咽；d)用力吞咽法：嘱患者吞咽时，用所有肌肉用力挤压，完成吞咽动作。7.3.2.5进食训练躯干可采取坐位、半坐卧位、健侧卧位的姿势进行，头部可采用低头吞咽姿势、仰头吞咽姿势、头侧健侧吞咽姿势及转头吞咽姿势。7.3.2.6发音训练a)让患者先进行放松；6a)尝试用正常音调发“wu”音，维持超过8秒以上，共完成8次；b)尝试用最低的音调发“wu”音，逐渐过渡到最高音调并维持，共完成8次；c)尝试用最高的音调发“wu”音，逐渐过渡到最低音调并维持，共完成8次；d)尝试用最低的音调发“wu”音，逐渐过渡到最高音调再逐步过渡到最低音调，共完成8次；e)训练完成后再让患者放松。8中医康复护理8.1精神护理及时疏导和安慰，使其正视病情，消除急躁情绪。8.2起居护理特别注意避寒保暖，宜保证充分的休息、忌劳心、劳力。对于长期卧床的患者，宜定时翻身，注意保持皮肤的清洁、干燥、防止压疮的发生。8.3饮食调护多食蔬菜瓜果及粗杂粮类，宜食清淡。9注意